马炎旭+柳海晓
[摘要] 意图 评论保存办法医治儿童轻度脊柱结核的医治效果及预后。 办法 搜集32例使用保存办法医治的儿童轻度脊柱结核患者并随访3～5年，回忆性剖析其病程改动、治好时刻、治好率及脊柱后凸角的改动。 成果 31例（96.9%）患儿经过保存医治取得治好，其间11例（34.4%）患儿经过4～6个月的医治取得治好，13例（40.6%）患儿经过7～9个月的医治取得治好，7例（21.8%）患儿经过10～18个月的医治取得治好。6例（18.8%）患儿呈现不同程度药物副效果。30例患儿使用保存医治取得治好并完结随访3～5年，与初诊时比较，9例（30.0%）患儿末次随访脊柱后凸角轻度增大，1例（3.3%）患儿末次随访脊柱后凸角增大17°，6例（20.0%）患儿末次随访脊柱后凸角减小，其他（46.7%）患儿末次随访脊柱后凸角巨细均未见显着改动。患儿医治前后脊柱后凸角比较差异无统计学含义。2例（6.3%）患儿随访2年后复发，其他患儿随访期内未见脊柱结核复发。 定论 保存治療对儿童轻度脊柱结核有较好的医治效果及预后，医师应依据不同患儿的状况予个体化医治。
[关键词] 保存医治；儿童；脊柱结核；后凸角；随访
[中图分类号] R725.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）28-0030-05
脊柱结核是骨关节结核中最常见的办法[1]，特别好发于成长发育期的儿童。近年来，脊柱结核的医治理念在不断的完善和前进，但学术界关于儿童脊柱结核的医治仍存在较多的争议[2]，怎么挑选正确的医治办法及防备后凸变形的开展是现在研讨儿童脊柱结核的热门。跟着链霉素、异烟肼等抗结核药物连续呈现，脊柱结核的药物医治，即保存医治较大地提高了脊柱结核的治好率。现在，国内外关于儿童脊柱结核医治的报导大多会集在手术医治[3]，而触及保存医治的陈述却屈指可数[4]。本研讨对32例使用保存医治的轻度脊柱结核患儿的医治进程及预后进行回忆性调查及剖析，期望为儿童脊柱结核医治计划的挑选供给协助及参阅，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取本院2001年1月～2010年12月间使用保存办法医治的轻度脊柱结核患儿32例。一切患儿经临床病史、查体、印象学和试验室查看确诊为脊柱结核。男20例，女12例；年纪1～13岁，均匀（6.19±2.82）岁；病程1～13个月，均匀（5.40±2.79）个月。共累及73个椎体，其间颈椎7个，胸椎21个，腰椎34个，骶椎11个。印象学查看：24例（75.0%）患儿兼并冷脓肿，13例（40.6%）患儿兼并椎间隙狭隘，10例（31.2%）患儿兼并少数死骨及空泛。患儿首要以夜间啼哭、脊柱部分痛苦、姿态反常、活动受限以及低热盗汗等症状前来就诊。归入规范[5，6]：（1）初诊时脊柱后凸角小于30°；（2）脊柱椎体丢掉高度小于1个椎体；（3）脊柱稳定性较好，未呈现显着小关节别离、椎体后移、椎体侧方移位以及倾倒征[7]；（4）未呈现神经功能反常症状；（5）未呈现较大的死骨及空泛（病灶长径不超越地点椎体长径的1/4）。
1.2 点评规范
脊柱结核治好规范[8]：（1）全身状况杰出，部分症状消失，无痛苦，体温正常，胃口杰出；（2）脓肿消失，窦道闭合，死骨吸收，病灶边际概括明晰；（3）3次复查血沉（ESR）、C反响蛋白（CRP）均显现正常，ESR正常值为0～20 mm/h， CRP正常值为0～10 mg/L。
1.3 办法
药物：（1）异烟肼（INH），生产厂家：山西云鹏制药有限公司，国药准字H14020770，规范：50 mg，药物用量：5 mg/（kg·d）口服；（2）利福平（RFP），生产厂家：山西云鹏制药有限公司，国药准字H34022401，规范：150 mg，药物用量：10 mg/（kg·d）口服；（3）吡嗪酰胺（PZA）：生产厂家：哈药集团制药总厂，国药准字H23021967，规范：250 mg，药物用量：35 mg/（kg·d）口服；（4）链霉素（SM）：生产厂家：哈药集团制药总厂，国药准字H23020912，规范：1 g，药物用量：15 mg/（kg·d）肌注。一切患儿予INH+RFP+PZA+SM强化医治3个月，再持续用INH+RFP+PZA稳固医治1～3个月，契合脊柱结核治好规范后予以停药，未治好者再予INH+RFP+PZA稳固医治1～3个月，契合脊柱结核治好规范后予以停药，未治好者再予INH+RFP+PZA稳固医治1～9个月。一切患儿每个月定时复查血常规、肝肾功能及印象学查看。催促并提示患者恪守医嘱准时服药，悉数患儿辅以牵引或支具固定，加强养分、充沛睡觉及精力安慰。呈现药物副效果的患儿，依据轻重程度，予相应药物对症医治或暂停抗结核药物医治处理，待康复正常后，持续保存医治。
1.4 调查目标
一切患儿停药后，持续随访3～5年，首要复查印象查看、临床症状、ESR及CRP。ESR选用主动血沉仪剖析法[9]。CRP使用世界规范化的免疫比浊定量测定法[10]。患儿在初诊及末次随访时别离进行印象学查看，由2位印象科医师独立丈量脊柱后凸角（Cobb角）的巨细后取均匀值。Cobb角丈量办法：伤椎头侧椎体上终板和尾侧椎体下终板平行线的笔直夹角[11，12]（图1）。
1.5 统计学办法
本研讨选用统计学软件SPSS22.0进行数据剖析，医治前后Cobb角、ESR值及CRP值比较选用配对样本t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 医治效果
32例轻度脊柱结核患儿中，31例（96.9%）经过保存医治取得治好，其间11例（34.4%）患儿经过4～6个月（超短期阶段）的医治取得治好，13例（40.6%）患儿用药延伸至7～9个月（短期阶段）取得治好，7例（21.8%）患儿经过10～18个月（规范阶段）的医治取得治好。1例患儿药敏试验证明为轻度耐药结核，在药物医治4周后发现ESR增快、脓肿增大、椎体高度下降、后凸变形显着加剧而行手术医治，术后化疗15个月取得治好。6例（18.8%）患儿呈现药物性肝炎、皮肤过敏、胃肠不适、骨髓按捺等不同程度药物副效果，予相应药物对症医治或暂停抗结核药物处理，康复正常后持续化疗并取得治好。医治前患儿ESR及CRP值均匀为（46.12±13.34）mm/h及（21.16±6.82）mg/L，均高于正常值。医治后患儿ESR及CRP值均匀为（8.75±1.01）mm/h及（2.58±0.84）mg/L，均归于正常值，医治前后ESR及CRP值比较差异均有统计学含义（t=12.316、14.459，P<0.05）。
2.2 Cobb角的改动
30例患儿经过保存医治取得治好并完结随访3～5年，初诊时21例（65.6%）患儿兼并脊柱后突变形，Cobb角均匀（9.64±2.96）°，末次随访Cobb角均匀（11.21±3.28）°。末次随访时23例（76.7%）患儿可见脊柱后突变形，与初诊时Cobb角比较，9例（30.0%）患儿末次随访Cobb角轻度增大（1°～6°），1例（3.3%）患儿末次随访Cobb角显着增大（图2），从初诊4°添加至21°，6例（20.0%）患儿末次随访Cobb角减小（1°～8°）（图3），其他（46.7%）患儿Cobb角巨细均未见显着改动。患儿医治前后Cobb角比较差异无统计学含义（t=-1.673，P>0.05）。
2.3 复发状况
2例（6.3%）患儿随访2年后复发，予规范化疗计划医治后均获康复。其他患儿随访期内未见脊柱结核复发。
3 评论
化疗药物、部分制动及养分支撑是医治脊柱结核的根本措施，轻度的脊柱结核患者经过及时有用的保存医治能彻底到达治好[6]。罗卓荆等[3]以为，当脊柱结核病灶较限制、骨质损坏轻、脊柱稳定性好及未呈现神经功能受损的状况下，应该首要采纳保存医治。现在，国内外一向没有树立清晰的儿童脊柱结核临床分型，本文经过临床实践及参阅其他文献[5，6]，把儿童轻度脊柱结核特征概括为以下几点：（1）初诊时Cobb角小于30°；（2）脊柱椎体丢掉高度小于1个椎体； （3）脊柱稳定性较好，未呈现显着小关节别离、椎体后移、椎体侧方移位以及倾倒征；（4）无神经功能反常症状；（5）未呈现较大的死骨及空泛（病灶长径不超越地点椎体长径1/4）。本研讨归入的32例轻度脊柱结核患儿中，31例（96.9%）患儿经过保存医治取得康复。因而可见，保存医治对儿童轻度脊柱结核有较高的治好率。1例（3.1%）患儿药物灵敏试验提示为轻度耐药结核，坚持化疗4周后发现ESR增快、脓肿增大、椎体高度下降、后凸变形显着加剧而行手术医治，终究取得治好。许建中[13]以为耐药脊柱结核并不能作为手术指征，对耐药结核的医治关键是合理地挑选药物，不然即便手术也难免会复发，咱们持相同的观念。本文以为该患儿保存医治失利的原因除了耐药结核外，可能与该患儿有较大脓肿影响化疗药物抵达病灶有关，详细原因需要进一步研讨剖析。这提示咱们在使用保存医治的一起，应该亲近重视患儿病况改动，在呈现清晰手术指征[13]时应活跃行手术医治。
本研讨参阅并改进了MRC（Medical Research concil）提出的短程化疗计划，将其使用到儿童脊柱结核的医治中。国内外已有较多陈述证明，短程化疗计划与规范化疗计划医治脊柱结核具有相同显着的效果[5，6，14]，但陈述全限制于成人。咱们的研讨成果显现，11例（34.4%）患儿经过超短阶段取得治好，13例（40.6%）患儿经过短阶段到达治好，7例（21.8%）患儿经过规范阶段取得治好。本文以为，在联合、规则以及适量用药的基础上，很大一部分轻度脊柱结核患儿能够经过超短阶段或短阶段化疗取得治好。传统保存医治在避免各种手术损害的一起，用药时刻也相对的延伸，这必定导致毒副效果的发作率相对添加。施建党等[6]在使用单纯药物医治脊柱结核的研讨中发现22%的患者出現药物副效果。而本组只要6例（18.8%）患儿发作不同程度副效果，阐明短程化疗计划能够有用减低保存医治进程中化疗药物副效果的发作率。在保证治好的基础上，用最短的时刻治好脊柱结核，削减不必要的药物毒性效果，无疑是最好的医治计划。据文献报导，脊柱结核的不愈及复发率为1.28%～25%[15]，短程化疗计划远期复发率则高达15%。本研讨的32例患儿中，仅2例（6.3%）患儿在随访2年后复发，远低于15%的复发率，本文以为可能与本组研讨目标病变程度较轻或随访时刻较短有关。
脊柱后凸变形是儿童脊柱结核的首要并发症之一，可导致患儿形状改动、身材矮小，乃至脊髓损害，严峻影响儿童的身心发育[7]。跟着化疗药物的开展和脊柱外科技能的老练，脊柱结核的治好率显着提高，但怎么有用防备后凸变形的呈现或加剧一向未得到很好的处理。儿童脊柱结核比成人更简略发作后突变形且具有开展的潜在趋势。首要，儿童的椎体首要为软骨成分，结核活动期椎体比成人更简略遭到损坏而构成变形。此外，即便处在停止期或治好期，儿童病区椎体与正常椎弓成长不均衡等原因仍可导致脊柱后凸变形的开展[4，16，17]。研讨显现，39%的脊柱结核患儿会开展为开展性后凸变形，3%的患儿后凸变形会超越60°[7]。脊柱后凸变形除了受患儿发病年纪、椎体丢掉高度、地点节段、劳累节段数及椎体稳定性等要素影响外[17-19]，与医治办法也亲近相关[3，4]。保存医治较手术医治能够相对削减患儿脊柱成长才能的损坏及自我刻画潜能的下降[20]。随访3～5年后发现，与初诊比照，9例（30.0%）患儿末次随访Cobb角轻度增大，1例（3.3%）Cobb角显着增大，6例（30.0%）Cobb角减小，其他患儿Cobb角巨细均未见显着改动，医治前后Cobb角差异无统计学含义。可见保存医治儿童轻度脊柱结核后，大部分患儿的脊柱后凸变形不会呈现大幅度开展，乃至一部分患儿的后凸变形会得到必定程度的自我纠正。值得提出的是，本研讨并没有随访至患儿骨骼发育老练，所以不能扫除随访期外后凸变形的开展。本文对末次随访Cobb角显着增大的患儿进行剖析后以为，该患儿脊柱后突变形显着加剧可能与以下要素有关：（1）患儿3岁，病变累及3个椎体，Rajasekaran S等[16]以为关于多椎体累及的10岁以下儿童患者应及时进行外科干涉以避免构成严峻的后凸变形；（2）患儿病变坐落胸腰段，有研讨标明胸腰段后凸变形在结核活动期加剧最多，而停止期改进最小[7]；（3）患儿椎间盘显着狭隘导致前后成长不均衡加剧；（4）患儿归于规范医治组，病程及医治时刻较长。
中重度脊柱结核患儿首要选用手术和药物相结合的医治办法，文献陈述现各种手术办法均存在不同方面的缺点[21]。这次研讨首要针对轻度脊柱结核患儿的医治，关于中重度患儿的医治并没有太大的参阅含义。诱导膜技能是一种全新的骨质修正办法，有手术办法简略、手术条件和器械要求低、习惯证广等长处、其使用规模也由开始的创伤性骨残缺扩大到恶性骨肿瘤切除术后、骨感染、先天性变形矫形术后等骨修正范畴[22]，咱们后期将测验把该技能使用到中重度脊柱结核的医治中，以期为中重度脊柱结核患儿的手术医治办法带来新的方向。
本研讨限制性在于归入的病例均为轻度脊柱结核患儿，因为伦理学原因，无法建立手术医治组并进行对照，一起，对中重度脊柱结核患儿的医治参阅价值有限。其次，研讨随访时刻较短，未到达儿童骨骼彻底发育老练，无法得知随访期外有无后凸变形的开展或脊柱结核的复发。
总归，保存医治关于儿童轻度脊柱结核有较高的治好率及满足的预后。短程化疗计划药物副效果相对较少，是往后脊柱结核药物医治的开展方向，远期预后有待进一步研讨。临床医治计划决择时，医师应该依据每个患儿的状况予个体化医治，权衡保存医治和手术医治、短期阶段和规范阶段的利害，随时调整医治计划，并在治好后亲近随访直到患儿骨骼发育老练。
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（收稿日期：2016-07-15）
