吴垒 孟弘婧 董成功
[摘要] 我国原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）每年新发约70万例，为恶性肿瘤死因第二位，肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占其90% 以上，故本文中的“肝癌”首要是指HCC。HCC前期症状藏匿，70%～90%的患者发现时已到无法手术的中晚期，而射频融化（radio frequency ablation，RFA）现在做为肝癌的一种微创性非手术办法，在临床上的运用越来越广。本文将从射频融化的原理、途径与办法、习惯证与禁忌证、并发症、运用及展望等方面进行总述。
[关键词] 射频融化；原发性肝癌；肝细胞癌；运用
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）06-0160-03
[Abstract] There are about 700，000 new cases of primary hepatic carcinoma（PHC） in China each year， listed the second in the causes of death among malignant tumors， hepatocellular carcinoma（HCC） accounts more than 90%， so the "liver cancer" in this article mainly refers to HCC. The early symptoms of HCC are hidden， and 70%-90% of patients found to have reached the middle to advanced stage of tumor and thus cannot receive surgery. Radiofrequency ablation （RFA） is currently a minimally invasive noninvasive method for HCC， which is becoming more and more widely used in clinical practice. This article will review on the principles， approaches and methods， indications and contraindications， complications， applications and prospects of radiofrequency ablation.
[Key words] Radio frequency ablation；Primary hepatic cancer；Hepatocellular carcinoma （HCC）； Application
肝癌是国际规模内发病率较高的一种恶性肿瘤，在我国，因为乙肝携带者多、发病率高，致使肝癌很常见。现在外科手术切除仍是其运用最广泛、最有用的医治办法，但因肝癌起病藏匿、前期症状不显着，而当大大都患者就诊时，现已开展为中晚期，导致大都患者失去了彻底治愈性手术切除的时机，使患者有较高的术后肿瘤复发率。跟着医疗技能的开展，近年来鼓起的射频融化（RFA）作为现在医治肝癌的一种非手术办法，具有微创、作用佳、简洁、安全、重复性强等长处，为不耐受或不能手术医治的患者供给了新的医治办法[1]。
1射频融化的基本原理
完好的射频融化医治体系一般由射频发作器、电极针、中性电极板以及患者一起组成一闭合回路。经印象技能扶引将射频电极准确定位、刺进肿瘤安排，并输出射频波，跟着电流方向的改动引起部分安排中离子振荡， 彼此磕碰冲突产热，部分温度增高（中心温度可达100℃左右），致使待融化肿瘤安排敏捷发作蛋白质变性，安排细胞不可逆的凝结性坏死。高温还能影响细胞膜和骨架结构，使细胞膜的流动性和通透性添加，内环境紊乱，细胞代谢妨碍，一起还影响了蛋白质和DNA组成。一起肿瘤融化后因其周围相关血管安排凝结后可构成一个反应带，能起到阻断肿瘤的血供和避免肿瘤搬运作用[2-4]。在融化规模上，应使整个肿瘤包含其周围直径0.5～1.0 cm的正常肝安排作为融化边界。
2射频融化医治的途径与办法
RFA的途径首要是在相关印象技能引导下经皮穿刺、腹腔镜、开腹射频融化，现在最常用的印象引导办法依次是B超、CT[5-7]。经皮穿刺RFA的长处是伤口小、手术时刻短及康复快、操作简略、可重复运用。当病灶较大，或其附近肝内首要血管、胆管及腹腔相关脏器，经皮穿刺RFA有较大风险时应挑选经腹腔镜或开腹途径。此外，跟着超声造影技能（CEUS）的开展，有文献报导CEUS能更准确、更清楚地显现肿瘤的实践巨细、滋润规模，清晰周围安排与其联系，加之CEUS对RFA后的剩余肿瘤安排有杰出的显现，因此RFA术中运用CEUS可使肿瘤剩余的发作率显着下降[8，9]。
3 射頻融化的习惯证与禁忌证
3.1 习惯证
（1）最大直径≤5 cm的单个病灶；（2）肝内病灶数目≤3个，其间最大直径≤3 cm[10]；（3）原发肿瘤已切除的且搬运性肝癌数目小于3个，搬运灶直径<5 cm；（4）无肝外搬运及首要相关脉管侵略；（5）肝功用Child-Pugh A级或B级，或经内科保肝医治后到达上述分级；（6）当单个病灶直径>5 cm 或许多发病灶其最大直径>3 cm 而不能行手术切除时，RFA可作为姑息性医治或联合医治的一部分[11]。
3.2 禁忌证
（1）弥漫性肝癌或外裸、巨大型肝癌；（2）兼并门静脉或肝静脉等首要相关血管癌栓、毗连器官侵略或远处搬运；（3）肝功用分级Child-Pugh C级，活跃保肝医治无好转；（4）兼并活动性感染，尤其是胆管体系炎症等；（5）存在严峻出血倾向者；（6）近1个月内有食管-胃底静脉曲张决裂出血；（7）首要脏器功用差或恶病质者；（8）合作医治有困难者。以下状况为相对禁忌证：肿瘤附近周围相关脏器如胆囊、胆管、胃肠、膈肌等部位；榜首肝门区肿瘤[12]。
4 并发症
常见的并发症包含：（1）RFA术后出血；（2）脏器危害：首要是经皮穿刺RFA时穿刺针误伤或直接炙烤形成附近肠管危害、穿孔及膈肌危害等；（3）感染：多于术后3～7 d发作，首要是融化病灶和（或）腹腔感染；（4）胆管危害：可导致胆漏或胆道狭隘；（5）肝功用危害：一般危害较轻，多在2周内康复至医治前水平；其间肝功用衰竭为最严峻的并发症；（6）肺部并发症：避免危害导致血胸或气胸；（7）心血管意外：因RFA所发生的高温可影响肝包膜及肝内迷走神经导致迷走神经振奋，然后呈现心率减慢、心律不齐、血压下降等症状，严峻者可导致逝世；（8）电极板贴合不妥所造成的皮肤烧伤；（9）肿瘤栽培：电极退出时炙烤针道，避免针道栽培；（10）RFA后归纳征：是指患者经RFA后所表现出的低热、厌恶、吐逆、融化部位痛苦、全身不适等相关迟发性症状。
5运用
经过20余年的开展和RFA技能的前进，越来越多的肝癌患者接受了RFA医治，特别是在直径≤3 cm小肝癌的医治中取得令人瞩目的作用。相关文献报导RFA在小肝癌的运用，其作用与手术切除类似，多国肝病学会已将其与手术切除、肝移植同列为直径≤3 cm小肝癌的彻底治愈性医治办法。相关文献[13，14]的研讨标明：直径≤2.0 cm的可切除小肝癌，RFA医治作用与手术切除适当，而且RFA术后并发症显着低于手术切除组，然后以为当小肝癌的直径小于2 cm 时，RFA可代替手术切除医治。Lau WY等[15]进行的相关meta剖析显现：关于直径≤3 cm 肝癌，RFA的作用与手术切除类似，直径≤3 cm 的中心型肝癌其乃至能够作为首选办法，但关于直径≥5 cm的肝癌，仍首选手术切除，因此以为RFA是最有用的部分医治手法。
近年来相关研讨标明，经过RFA联合其他医治办法（如RFA+TACE）能够延伸直径>3.0 cm的肝癌患者的生计期[16]。许多研讨证明RFA联合肝动脉栓塞化疗（TACE）优于单一的医治办法，RFA与 TACE联合医治HCC能够显着进步作用。相关文献报导，RFA联合TACE对大肝癌、卫星灶及门脉癌栓的作用较好，一起能为肝癌Ⅱ期切除或肝移植起联接搭桥作用。有关动物模型试验显现RFA联合无水酒精打针（PEI）能够添加肿瘤的融化规模。还有学者将肝癌患者随机分为单纯RFA医治组和RFA联合PEI医治两组，成果提示了5年生计率单纯射频组（35.9%）显着低于联合医治组（49.3%）[17]。此外，静脉全身化疗为许多恶性肿瘤晚期的医治计划，但当肿瘤对化疗药物不灵敏或瘤体较大时，单纯的化作用果往往不是很抱负。Goldbeterg SN等[18]报导，RFA联合静脉打针阿霉素与单纯RFA比较，肿瘤坏死规模有所扩展。相关文献以为关于不能行手术切除的肝癌，RFA联合全身静脉化疗是医治晚期肝癌安全而有用的手法。还有报导发现超声引导下RFA联合部分热化疗药物医治能够使患者甲胎蛋白下降，肿瘤直径缩小，以为该医治办法也是肝癌微创的一种有用的新办法。
分子靶向药物与免疫医治也是近年来肝脏肿瘤研讨的热门。相关研讨标明，索拉菲尼联合RFA能增强RFA对方针肿瘤的融化效应，一起潜在添加索拉菲尼对没有行RFA的肿瘤安排的杀伤作用。与对照组比较，两者联合能显着添加融化面积、下降复发和延伸生计时刻[19，20]。还有RFA联合贝伐单抗的研讨显现，在RFA后运用贝伐单抗有助于避免残留肝癌的快速开展，两者联合运用还能削减肿瘤血流量及添加融化面积。此外，有研讨还构建了RFA与免疫疗法联合的兔与鼠动物模型试验，其成果标明RFA联合免疫疗法比单纯RFA更能进步医治作用；最近一项临床研讨标明，RFA联合免疫疗法能显着下降肿瘤的复发风险[21]。
有研讨人员进行的回忆性研讨证明[22]，RFA联合手术切除的办法关于肿瘤多发的医治是安全、有用的，其联合医治的5年累积生计率可到达55%。还有学者相关研讨显现[23]能够手术切除大肝癌，RFA医治散在子病灶，其3、5年累积生计率到达35.7%、7.7%。跟着RFA联合手术切除的广泛运用，其扩展了肝癌探查的指征，使肿瘤的彻底治愈有了更多的挑选，肝癌的归纳医治供给了新的办法。
因肝癌术后复发率高，且多为肝内复发及多个复发病灶，再行手术切除的风险大。Zhang Z等[24]用RFA医治术后复发的肝癌，其成果显现：1、2、3年的整体生计率别离为82%、72%、54%。还有研讨人员[25]别离选用RFA与再次手术切除医治复发性小肝癌，其成果显现1、3、5年整体生计率RFA组与再次手术切除组别离为76.6%、48.6%、39.9%与78.6%、44.5%、27.6%，两者之间差异无统计学含义。上述研讨成果标明RFA与再次手术医治复发性肝癌作用类似，但RFA伤口更小、更有优势。有关HCC兼并肝硬化的研讨顯示，在总生计率和无瘤生计率方面，手术切除比RFA作用更优，当肝功用较差、肿瘤多发或肿瘤直径≤3 cm时，手术切除和RFA无显着差异。所以，关于伴有肝硬化、肝功用较差的小肝癌患者，RFA可能代替手术切除。
综上所述，现在RFA关于直径≤3 cm小肝癌的彻底治愈性医治位置现已取得认可，可是怎么添加RFA对大肝癌的融化规模及削减其术后并发症的一起而又到达微创的作用，将是咱们需进一步探究并处理的问题。现在肿瘤的归纳医治是其趋势地点，体系个体化医治在临床上也越来越受到重视，RFA作为彻底治愈性、姑息性或联合医治的一种办法，在肿瘤的归纳医治中占有重要位置，咱们坚信联合多种办法进一步进步RFA的融化规模是往后研讨的热门。信任跟着医疗工作者对RFA医治的不断标准与开展的寻求，其对肝癌的作用将不断进步，临床运用会愈加广泛，终究将给患者带来更好的医治作用。
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（收稿日期：2016-11-20）
