李文平++应吕方+代浩平+谢侃+高涛+雷飞+冯大雄
[摘要] 意图 研讨Hoffmann征在脊髓型颈椎病中的前期确诊价值。 办法 挑选2014年4～7月在我院脊柱外科门诊就诊的150例患者及体检中心体检的80例健康人士进行回忆性剖析。门诊就诊的患者主诉均与脊柱相关（界说为有症状组），记载患者就诊时的病理征状况，对确诊为脊髓型颈椎病的患者需求搜集其磁共振等印象学材料，体检的健康人士无任何症状（界说为无症状组），期间对体检的健康人士进行随访，1年后调查有多少患者开展为脊髓型颈椎病，相同也记载其体检时的病理征状况，终究对两组人群的病理征尤其是Hoffmann征的发生率进行统计剖析。 成果 有症状组36.00%患者Hoffmann征阳性，无症状组为18.75%；约登系数别离为0.30、0.37；症状组特征曲线下面积为0.65>0.5，差异有统计学含义（P=0.011<0.05）；无症状组特征曲线下面积为0.68>0.5，差异有统计学含义（P=0.043<0.05）。Hoffmann征阳性患者表观分散系数值升高，各向异性分数值下降。 定论 Hoffmann征对筛查脊髓型颈椎病有必定价值，可是不能代替其他症状体征及印象学查看而独自确诊脊髓型颈椎病。故需对Hoffmann征阳性患者进一步行印象学查看，尤其是磁共振分散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等，以到达对脊髓型颈椎病早发现、早确诊、早医治的意图。
[关键词] 霍夫曼反射；脊髓型颈椎病；磁共振；分散张量成像
[中图分类号] R681.55 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0036-04
[Abstract] Objective To investigate the value of Hoffmann sign in the early diagnosis of cervical myelopathy. Methods 150 patients who were treated in the department of spinal surgery of our hospital as well as 80 healthy people examined in the center of medical examination from April to July 2014 were retrospectively analyzed. The complaints of patients of clinics were all related with the spine （defined as symptom group）， the pathological signs of the patients were recorded and the imaging materials like magnetic resonance were to be collected for the patients who were diagnosed as cervical myelopathy. No symptoms were presented in the healthy people（defined as non-symptom group）， and follow-ups were performed to the healthy people. The number of patients who developed into cervical myelopathy after 1 year was observed and the pathological signs of their physical examination were also recorded. The occurrence rate of pathological signs especially Hoffmann sign were statistically analyzed of the patients from both groups. Results Positive Hofmann signs were presented at 36.00% patients from symptom group and 18.75% of the patients from non-symptom group， with the Youden index was respectively 0.30 and 0.37； the area under characteristic curve of symptom group was 0.65>0.5， P=0.01<0.05， with statistically significant difference； the area under characteristic curve of symptom group was 0.68>0.5， P=0.043<0.05， with statistically significant difference. The value of apparent diffusion coefficient was increased while the value of fractional anisotropy was decreased for the patients with positive Hoffmann sign. Conclusion Hoffmann sign has some value in the screening of cervical myelopathy， however it cannot separately diagnose cervical myelopathy taking place of symptoms， body signs and imaging examinations. In result， for the patients presenting positive Hoffmann sign， further imaging examinations especially diffusion tensor imaging should be performed for the early detection， early diagnosis and early treatment.
[Key words] Hoffmann reflex； Cervical myelopathy； Magnetic resonance； Diffusion tensor imaging
颈椎退变在临床作业中能够呈现多种临床症状，其间以脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病临床症状为首要体现。脊髓型颈椎病一般建立在颈椎退变根底上，终究呈现相应的临床体现及体征，如颈肩部痛苦、上肢放射痛，四肢麻痹乏力，步态反常等[1]。关于脊髓型颈椎病医学界遍及主张前期手术医治，由于一般术后能让患者及医师获得满足的临床期望值[2，3]。当脊髓型颈椎病呈现严峻的症状和体征后，即便行外科手术干涉也难以有用的康复[4]。因而，前期、精确的确诊尤为重要。一起一些研讨者[5]以为只要当脊髓呈现不可逆的危害或者是病理改动后才会呈现核磁共振上T1加权、T2加权信号的改动；但另一些学者[6]以为脊髓危害后呈现核磁共振上T1加权信号、T2加权信号的改动也意味着脊髓危害区域可能存在大面积的脊髓危害后重建或修正。可是核磁共振上T2WI高信号对确诊脊髓型颈椎病前期脊髓危害阳性率并不高[7]。因而，磁共振成像技能如DTI进而被衍生出[8]，是一种十分前沿的确诊办法，是一种无创丈量水分子随意运动的新技能[9]。
1 材料与办法
1.1 临床材料
挑选2014年4～7月在我院脊柱外科门诊就诊的150例患者及体检中心体检的80例健康人士进行回忆性剖析，门诊就诊的患者主诉症状均与脊柱相关（界说为有症状组），其间有30例被确诊为脊髓型颈椎病；体检的健康人士无颈椎病的症状（界说为无症状组），随访1年后无症状组12例开展为脊髓型颈椎病。有症状组男77例，女73例。年纪36～68岁，均匀57.91岁。归入规范：①有颈椎退行性病变的临床症状，如颈肩部痛、行走不稳、四肢躯干麻痹、乏力等；②确诊为脊髓型颈椎病患者记载有磁共振表观分散系数（ADC）和各向异性分数（FA）等参数。扫除规范：①有中枢神经系统疾病史，如颅脑外伤、脑溢血、颅内肿瘤、脑梗死、颅内多发性硬化等；②兼并胸、腰段脊髓危害，如胸、腰椎后纵韧带骨化症，胸、腰椎黄韧带骨化症，胸、腰椎管狭隘症等疾病；③有肌萎缩性脊髓侧索硬化症、中枢神经脊髓肿瘤、性蛛网膜炎等疾病；④伴有颈脊髓外伤。无症状组男37例，女43例，年纪40～66岁，均匀56.38岁。两组在性别、年纪等方面差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 办法
确诊的脊髓型颈椎病患者均作磁共振及DTI查看。患者磁共振选用双盲办法别离由印象科医师和脊柱外科医师阅览并记载下ADC及FA值。DTI扫描及重建图画显现：脊髓白质纤维束不同程度推挤、偏移，并可见纤维束开裂或中止，ADC值升高，FA值下降。
Hoffmann征查看办法为：查看者取座位，查看者以右食指、中指夹持受查看者中指，一起保证使其腕关节背屈，而其他各指半屈放松。查看者用拇指敏捷弹刮被查看者中指，查看者中指指甲呈现拇指委曲、内收及其他手指的委曲为阳性（保证每个受检者至少重复3次，以保证查看成果的真实性[10]）。灵敏度、特异度点评办法。
1.3 统计学办法
选用SPSS21.0统计学软件进行统计剖析，计量材料和计数材料别离选用t查验和χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 Hoffmann征对脊髓型颈椎病的确诊价值
有症状组的150例患者中有54例Hoffmann征阳性，其间确诊为脊髓型颈椎病的30例中有18例患者Hoffmann征阳性，故Hoffmann征在有症状组中的灵敏度为60%，特异度为70%，其约登系数为0.30（a=18；b=36；c=12；d=84）；无症状组的80例患者中有15例Hoffmann征阳性，其间确诊为脊髓型颈椎病的12例患者中有6例Hoffmann征阳性，故Hoffmann征在有症状组中的灵敏度为50%，特异度为87%，其约登系数为0.37（a=6；b=9；c=6；d=59）。无症状组Hoffmann征的发生率为36.00%，无症状组则为18.75%，χ2=7.393，P=0.007<0.05，差异有统计学含义，故有症状组Hoffmann征的发生率高于无症状组。尽管Hoffmann征在有症状组及无症状组中的灵敏度及特异度均较高，但其发生率较低，故别离对其作受试者作业曲线，见图1、2，症状组ROC曲线下面积为0.65>0.5，差异有统计学含义（P=0.011<0.05）；无症状组ROC曲线下面积为0.68>0.5，差异有统计学含义（P=0.043<0.05）。其他病理征的发生率均无统计学含义。见表3。
2.2 印象材料的确诊价值
在印象材猜中，对脊髓型颈椎病确诊价值较大的是传统磁共振及在此根底之上的DTI。DTI首要是经过ADC和FA对分散性质定量目标进行评价。当颈脊髓存在危害或压榨时其相关职责阶段一般能够发现ADC显着升高和FA显着下降[11]。另一方面，在脊髓型颈椎病的检测中ADC和FA两个参数关于传统核磁共振而言具有更高的特异性和灵敏性，当脊髓型颈椎病呈现T2高信号前能够运用表观分散系数（ADC）和各向异性分数（FA）检测到脊髓白质的危害。以上定论现已得到广泛证明，在Lee等[12]学者的研讨报导中部分脊髓型颈椎病患者在分散张量成像中发现有着较高的ADC和较低FA；辛越等[13]经过一部分脊髓型颈椎病患者及非脊髓型颈椎患者测出的表观分散系数比较调查得出这一重要数据能够较早发现前期脊髓型颈椎病中颈脊髓的的改动，比较传统核磁共振上T2WI信号改动前更能明晰反映脊髓受损的状况乃至更早发现。此外，还有部分学者信任那些只存在痛苦等症状而没有显着脊髓受压的患者能够经过DTI予以区别这患者的潜能，以上论据已被Kerkovsky等[14]学者证明。Rajasekaran等[15]学者对Hoffmann征阳性在无症状人群中的研讨发现其能够反映脊髓一些细小的改动一起阳性检出率十分高，对此脊髓病变传统MRI常无任何反常。本研讨发现症状组及无症状组中被确诊为脊髓型颈椎病患者的DTI参数中均有ADC值的升高和FA值的下降。部分症状组非脊髓型颈椎病患者在传统MRI上可见T2高信号及ADC值的升高和FA值的下降。部分无症状脊髓型颈椎病患者在传统MRI上无任何阳性发现而可见（ADC的升高和FA的下降）。故DTI对脊髓型颈椎病的确诊价值大。
3 评论
3.1 扫除与归入规范的建立
咱们扫除了颅脑外伤、脑溢血、颅内肿瘤、脑梗死、颅内多发性硬化等疾病史的人群，因这类神经系统疾病相同会形成椎体束危害，引起病理反射的呈现或四肢腱反射改动，呈现稠浊偏倚。归入规范选用国内通用的颈脊髓危害的临床体现和脊髓型颈椎病的确诊规范。由于运用锥体束征、腱反射、印象学体现三者当作研讨目标，故不将其作为确诊的有必要条件。
3.2 查看体征的挑选
在脊髓型颈椎病中以行走不稳、束带感、绑缚感、双下肢踩棉感、肌张力增高、肌力改动、头晕、头痛以及多梦、视物含糊、耳鸣等临床体现较为常见，但当时并没有一致的规范来衡量这些临床症状能否代表其严峻程度。因而本研讨只运用了国内临床作业中选用的部分体征如：锥体束征（包含Babinski征、踝阵挛），Hoffmann征，以及病理性反射（包括跟腱反射、膝腱反射、肱二、三头肌腱反射等），这些体征相对都具有较为客观、量化的界说规范、记载和描绘，终究得以保证成果的精确性、精确性和可重复性。
3.3 Hoffmann征的临床含义
Hoffmann征是完好的神经学查看的一部分，能够供给关于上运动神经元受损的信息。在脊柱外科临床作业中，惯例查看此反射来辅佐前期确诊脊髓型颈椎病。
在本研讨中，有症状组和无症状组中只要Hoffmann征的发生率差异有显着统计学含义，且两者的灵敏度和特异度均较高，且两组的ROC曲线的P值均<0.05，故Hoffmann征对脊髓型颈椎病具有确诊价值，Mehalic等[16]学者报导Hoffmann反射阳性和反射亢进是确诊脊髓型颈椎病最灵敏和最精确的实验。可是由于Hoffmann征在两组中发生率较低，并且两组ROC曲线下面积均小于0.7，故其确诊价值不大。
结合印象学成果，咱们发现部分体检的健康人士Hoffmann征阴性，但有ADC的升高和FA的下降，在随访过程中发现该部分人呈现Hoffmann征阳性，故提出假定，即Hoffmann征阳性是DTI上发现的颈椎病变和参数改动的成果。但问题是，磁共振上脊髓受压到何种程度，ADC高于何值，FA值低于何值时会开展成为Hoffmann征阳性。现在没有文献标明脊髓受压到何种程度就会导致Hoffmann征阳性。在本研讨中，无症状组中霍夫曼反射好像显得十分灵敏，由于神经危害没有引起临床症状，而霍夫曼反射却是阳性。可能是霍夫曼征对细小压力的改动和传统MRI不能量化的化学改动十分灵敏。故Hoffmann征阳性和脊髓型颈椎病之间具有必定的联络。
部分脊髓型颈椎病患者Hoffmann征阴性，这部分患者常有颈神经根的压榨和患有糖尿病等周围神经病变，影响了Hoffmann征的引出。尽管Hoffmann征阳性和脊髓型颈椎病之间具有必定的联络，且其操作简略、无本钱，作为门诊、体检中心筛查脊髓型颈椎病具有必定的确诊价值；可是依据受试者作业曲线能够发现，其确诊价值较低。故不能代替印象学查看和症状体征对脊髓型颈椎病做出独自确诊。因而临床作业中仍需求结合印象学查看及DTI以愈加精确地确诊脊髓型颈椎病，尽量根绝过火依靠Hoffmann征而形成漏诊。
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（收稿日期：2016-06-25）
