王波+许超+范秋平+何世杰+季卫平
[摘要] 意图 比较LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL两种不同的教育办法在关节外科临床见习教育作业中的作用，探究愈加合适关节外科见习教育的办法，辅导临床教育。 办法 将研讨方针随机分为LBL-PBL-CBL-LBL组（即实验组，n=28）和LBL-CBL组（即对照组，n=28），两组别离选用不同的教育办法，经过根底常识、临床操作和剖析才干、病例书写、文献检索与阅览、立异思想等方面来归纳点评。 成果 实验组在根底常识、病例书写方面与对照组无显着差异（P>0.05）；实验组在临床操作和剖析才干、文献检索与阅览、立异思想方面与对照组存在显着差异，实验组显着优于对照组（P<0.05）。 定论 LBL-PBL-CBL-LBL教育办法在关节外科临床见习教育中临床操作和剖析才干、文献检索与阅览、立异思想方面显着优于LBL-CBL教育办法，实验组在根底常识、病历书写方面与对照组无差别。
[要害词] 关节外科；LBL-PBL-CBL-LBL；LBL-CBL；见习教育；医学教育
[中图分类号] R5-4；G642.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0124-05
[Abstract] Objective To compare the effect of the two different teaching modes of LBL-PBL-CBL-LBL and LBL-CBL on the clinical internship teaching of joint surgery， so as to explore a teaching method more suitable for joint surgery and to guide clinical teaching. Methods The subjects were randomly divided into LBL-PBL-CBL-LBL experimental group （n=28） and LBL-CBL control group （n=28）. Different corresponding teaching modes were applied in both group. Through the basic knowledge， clinical operation and analysis ability， medical report writing， literature retrieval and reading， innovative thinking and other aspects， comprehensive evaluation was performed. Results There was no significant difference between the experimental group and the control group in the basic knowledge and medical report writing （P>0.05）. There were significant differences between the experimental group and the control group in the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking， and the experimental group was significantly better than the control group（P<0.05）. Conclusion LBL-PBL-CBL-LBL teaching mode is superior to LBL-CBL teaching mode in the clinical internship teaching of joint surgery in terms of the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking. There are no differences with the control group in terms of the basic knowledge and medical records writing.
[Key words] Joint surgery； LBL-PBL-CBL-LBL； LBL-CBL； Internship teaching； Medical teaching
临床见习是本科临床医学专业的一个特别教育环节，是朴实理论学习向临床医师过度的桥梁，是培育临床知道和临床思想的重要一环。关节外科作为骨科的一个重要亚专科，具有相对独立的常识体系，对MRI等印象学常识、解剖学常识及空间思想才干要求较高。且相关常识和理论一日千里，展开迅速，而临床见习时刻短，使命深重，如安在短期见习临床教育进程中将关节外科的相关常识让学生得以轻松把握，一向都是咱们活跃寻求和探究的方针。现在关于临床见习的教育方面的研讨首要包含前期的LBL（lecture based learning），以及后来的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）[1-3]。在臨床医学专业见习阶段教育进程中运用比较广泛的是LBL-CBL教育办法，或独自的PBL教育办法等[4-6]。咱们在临床教育进程中，测验多种教育办法之后积累了一些阅历，本文就LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL教育办法在骨科见习教育中做了比照研讨，在LBL（lecture based learning）以授课为根底的教育办法中，引进PBL（problem based learning）以问题为根底的教育办法，以及CBL（case based learning）以事例为根底的教育办法，终究回来LBL（lecture based learning）进行评论和总结，收到了十分满意的作用，现报导如下。endprint
1 方针与办法
1.1研讨方针
挑选2015年温州医科大学在我院临床见习的本科生56人作为研讨方针，依照归入与扫除规范，用随机数字表法将研讨方针随机分为实验组和对照组，每组28例。实验组承受LBL-PBL-CBL-LBL教育办法，对照组承受LBL-CBL教育办法。实验组和对照组又以3～4人为1个学习小组，每个学习小组由1位小组长和2～3位组员组成。别离由4位经过培训的高年资住院医师和主治医师来履行临床带教作业。实验组和对照组别离选用相同的临床见习教案。研讨方针均选用均质性准则，经过统计剖析，两组在性别、年纪、智力等方面比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2办法
实验组选用LBL-PBL-CBL-LBL教育办法，对照组选用LBL-CBL教育办法。
实验组：理论授课（以股骨颈骨折为例）--组成专门用于研讨方针的交流渠道，告诉本次教育病例及奉告6个需求预备的问题：（1）股骨颈的解剖及血供特色；（2）股骨颈骨折的发病机制；（3）股骨颈骨折的临床分型；（4）股骨颈骨折的医治；（5）股骨颈骨折的并发症及防治；（6）国内外关于股骨颈骨折的相关研讨进展。在以股骨颈骨折为实例的临床见习教育进程中，先进行理论授课，让见习生对相关常识有开端了解，然后将6个相关问题展现给学生，让其进行考虑，再用一个典型临床病例与咱们共享，终究再回归讲堂让咱们进行理论总结，论述自己的主意和心得领会，由辅导教师将本次学习进程全面总结。
对照组：与实验组选用相同的病例，与实验组一同进行理论授课，然后共享典型的病例，终究由辅导教师进行总结，无需树立渠道共享6个问题。
理论授课：以上大课的办法在阶梯教室对一切的学生选用相同教育计划：介绍疾病的流行病学特色、病因、临床体现、确诊、辨别确诊、医治。依据教育大纲要求进行体系的教育。
1.3 点评办法
从根底常识、临床操作和剖析才干、病例书写、文献检索与阅览、立异思想五个方面进行体系点评，每个方面均以百分制进行打分。（1）根底常识点评：选用发问打分和试卷测验两种办法，发问打分经过预先设定的题库中随机抽取相同难度系数的问题，别离在课上对实验组和对照组进行发问打分，打分由具有丰厚临床带教阅历的辅导教师组成评分小组，依照“合理、科学、公平、公平、揭露”的准则评分，施行百分制；理论考试也在题库中随机抽取一套试题供两组学生运用，依照预订参考答案由评分小组评分。（2）临床操作和剖析才干：依据《温州医科大学临床技术操作手册》相关评分规范进行评分；依照温州医科大学隶属第六医院《临床思想办法与才干培育》的相关要求和规范进行评分，终究取归纳成果。（3）病历书写：病历书写依照《浙江省住院病历质量查看评分表》（2014版）的相关施行细则进行严厉打分。（4）文献检索与阅览：先安置两组学生按相同主题内容查询、查找文献，写出自己阅览陈述，由评分小组按上述相同准则评分。（5）立异思想：经过学生对相关疾病的知道和了解，以及在学习进程中自己的见地和观念查询学生发散思想和立异才干，以科室带教教师一起评论后拟定的问卷查询表，查询学生的立异思想才干，终究取归纳成果。
1.4 统计学办法
运用SPSS19.0统计剖析软件进行数据剖析。计量材料用（x±s）表明，比较选用独立样本t查验，查验水准α=0.05，即P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
经过数据收拾，统计剖析后，得实验组见习生在根底常识、病例书写方面与对照组差异不显着（P>0.05）；实验组在临床操作和剖析才干、文献检索与阅览、立异思想方面与对照组存在显着差异，且实验组优于对照组（P<0.05），见表1。
3 评论
3.1 各教育办法的来源和展开进程
LBL（lecture based learning），以及后来的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）的展开由来已久，阅历绵长的实践进程，在临床教育中不断总结和展开，该教育办法体现了教师为主导，学生为主体这一教育理念[7]。LBL是以会集理论授课的的办法来进行教育作业，是实践中总结的咱们前期遍及承受和认可的教育办法，也是在相对的时期干流的教育办法，将书本中的要点、难点常识经过教师的总结，共享给学生并要求学生把握，其来源何处却一直无从查起，实践是可以推进实践展开的。在授课的办法的启发下，又依据实际要求总结出了CBL教育办法，经过事例报导的办法将要点、难点常识教授给学生，以便学生可以有自己必定的考虑，得以将相应的常识融汇贯通。这种以病例为根底的教育办法大大增加了学生与患者的交流交流，在进程中训练本身本质，更快更好的习惯由学生向医师人物变换这一进程，为今后的临床作业打下坚实的根底[8]。在前者根底之上，加拿大McMaster大学于1969年首要创立了PBL教育办法[9]，依据难点、要点常识设置相应的问题，让学生在学习的进程中学会去考虑问题，并在其间能构成必定的自己的认知和了解，在寻觅答案的进程中，顺从其美的把握了相关理论常识，并学會了独立考虑的才干，发挥自己的创造性思想。Majoor CD等[10]对该教育办法进行了进一步弥补和完善。不论何种教育办法或办法，都是教育实践催生出来的，其发生不外乎服务于临床教育作业，但关于科学技术日新月异的今日，各个范畴都发生了深化的改变，对教育教育范畴，尤其是临床医学，关节外科作为临床医学范畴的重要组成部分，相对独立的理论体系，常识了解难度大，跟着临床实践的展开，常识容量不断加大，层次加深，学习使命深重，不知道常识范畴不断增多的今日，探究一个高效、精准的教育办法来进行关节外科的有意图、有针对性的临床教育作业显得尤为重要。
3.2各教育办法的优缺点endprint
各种教育办法或办法，都是相应年代和特定环境的产品，为咱们的教育及教育作业都有非常重要的含义和奉献。LBL教育办法，以理论授课的办法展开教育，便于施行，且学生坐收渔利易被学生所承受，书中的常识要点、难点可以经过教师的总结，轻松简单的了解，便利学生把握。可是该办法具有显着的局限性，施行规模过于狭窄，很大程度上只能是对理论常识的教育在必定的时期有作用，且作用好坏有待商讨。在关于理论常识之外的方面，比方临床教育作业这种办法就难以凑效，究竟临床教育来源于临床，而临床作业的中心就是“以人为本”，人是活动的，临床作业具有动态性，导致临床教育底子不可能拘泥于固定的宣教，需求在动态改变中将书本常识和临床病例结合起来教育。授课的办法选用“洪流漫灌”的办法教育，忽视了学生的主体位置，教育要一直环绕学生展开，着重于激起学生的活跃性和学习热心，脱离死读书、死记硬背的怪力。让学生真实的去自动学习，而不是被迫承受。CBL以典型事例报导的办法教育[11-12]，经过典型事例可以让学生轻松把握根底常识、要点和难点常识，且赋有生机，生动形象的展现给学生，很简单在学生的回忆中扎根，且能让学生在不自觉的状况下去联想相关的常识，联络临床中的病例，理论联络实际，更好的了解并加以把握。可是难以将相关的常识悉数包括，很简单构成学生的不注重，不去体系了解和探究，学生的思想难以得到彻底的激起，一朝一夕也不免发生消沉怠学的现象，整个教育的自动权仍然在教师的手中，学生难有时机真实的参加和融入进去。PBL教育办法有了很大的前进和展开，经过问题為中心的办法带动学生的活跃性，进步学生的参加度，可以很好的构成师生互动的局势，经过有针对性的设置问题，让学生在解决问题的进程中把握常识点，并可以评论不同观点，交流定见，得到学生的反应信息，有利于针对学生的特色，去调整教育施行进程和计划，也可以激起学生的立异思想才干，可是也会导致学生进入误区，迷失自己的定位，过于浮躁，难以兢兢业业的去寻求常识。
3.3各教育办法在实践进程中的探究和展开
各种教育办法在绵长的实践展开进程中，不段总结和展开，尽管都有固定的办法，且每个办法都对临床教育发生重要的影响，但都存在各自的坏处。难以习惯快速展开和使命深重的临床教育作业。对此，许多教育作业者都做了活跃的探究和测验，但都是收效甚微。关于这些存在的问题，怎么去寻求有用的办法进行破解，将是咱们长时刻的重视和寻求。比方将两种教育办法进行联接（LBL+CBL，LBL+PBL，LBL+CBL+PBL等）；也有测验将高新科技和教育对接，如运用渠道、腾讯渠道、远程教育等，都是活跃的探究，是值得咱们总结的，Zeng F等[13]介绍了经过增强PBL教育办法的互动性及保证教育的有用展开。Forgie SE等[14]运用Twitter在医学教育中运用。确实，经过将各种教育办法整合，可以发挥他们各自的有点，削减所带来的负面影响，能对临床教育，尤其是对关节外科这样一个教育难度相对较大的学科，假如将渠道等融入教育进程，也是可以极大的推进教育作业的展开，可以让学生在轻松的进程中学习，在学习中寻觅取得常识的高兴，不断的激起学生的活跃性和创造力，让学生对常识学习真实的感爱好，可以在带教教师的引导下独立的去把握常识，并将临床作业联络在一同，终究可以娴熟的把握关节外科相关常识。
3.4 LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL教育办法在临床教育中的运用领会
Chang BJ[15]研讨以为PBL在外科教育中更能培育学生的活跃评论，一起也会发现不少同学在开端评论的时分会害臊或许答复问题不行自傲。咱们经过比照LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL两种不同教育办法，发现LBL-PBL-CBL-LBL教育办法在关节外科临床见习教育中临床操作和剖析才干、文献检索与阅览、立异思想方面显着优于LBL-CBL教育办法，并不影响见习生对根底常识、病历书写的把握。可是在教育进程中咱们一起也发现，LBL-PBL-CBL-LBL办法有其显着的优势，可是该办法对师资的要求更高，要求辅导教师可以有较强的掌控大局才干，而且在学生的各个教育环节进程中都要坚持与学生坚持有用的交流，才干保证教育使命的有用完结，咱们经过对师资的座谈中发现，教师们遍及觉得施行LBL-PBL-CBL-LBL办法的开端阶段，需求投入很多的精力备课，比及内容都了解今后也是能后有用的把握。咱们发现LBL-PBL-CBL-LBL办法中有用的师生交流及亲近调查学生的学习进展显得尤为要害，入组实验组的学生表明经过LBL-PBL-CBL-LBL办法培育之后，自学才干较曾经显着增强，对学习的爱好也有更进一步的进步。LBL-PBL-CBL-LBL教育办法较传统教育办法而言，在培育了解才干和运用常识的才干方面要超越传统的教育办法[16]，而且在交际和认知才干方面的提高都有显着的优势[17]。可是在初度触摸该教育计划的学生带教中，要注意提示学生进行正确、有用的检索，以获取有含义的文献支撑[18]。相比之下LBL-CBL教育办法的学生觉得在课外投入到学习中的时刻相对较少，关于文献查看，课外书本查阅等环节触及的较少，大部分学生觉得跟着教师走就可以完结相关的学习使命。
在终究的检测理论成果中两组并没有统计学差异，阐明两组关于朴实理论方面内容的把握是大致相同的，可是LBL-PBL-CBL-LBL办法组的学生对关节外科体现出了愈加稠密的学习爱好，课间有好几位同学表明要报考我科的研讨生。该组的团队协作才干及学习才干都有所进步，这与一些学者[19-20]的研讨有相似之处。在LBL-CBL教育办法组咱们没有发现这种状况。
综上所述，跟着我国骨科工作的蓬勃展开，关于骨科教育的探究也在不断的深化。现在国内关于骨科见习的教育首要选用的教育办法有LBL-CBL、LBL-PBL、LBL-PBL-CBL以及咱们本次研讨中在关节外科运用的LBL-PBL-CBL-LBL教育办法。关于不同的院校因为本身的存在问题不同，比方传统的教育观念根深柢固、师资力气缺乏、教育资源缺乏、学生的本质良莠不齐等都会导致咱们在挑选不同教育计划的时分要有改变，咱们近期的带教中就发现关于本科榜首批次和第二批次的同学选用LBL-PBL-CBL-LBL教育办法遇到的应战就天壤之别，关于不同学生的详细教育办法挑选，咱们仍需进一步深化的研讨，详细的改善计划，咱们将在未来的教育进程中进行不断探究。endprint
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（收稿日期：2017-04-13）endprint
