1 病历材料
患者，男性，61岁，因突发胸痛13h，于2010年10月15日确诊为”冠心病、急性前壁心肌梗死”收入院。患者13h前于活动后突发胸痛，伴出汗、乏力，患“高血压病”6年，脑梗死病史3年。体格查看：急性病容，脉息78次/min，血压131/96mmHg（1mmHg=0.133kPa），心界稍向左扩展，心率78次/min，律尚齐，胸骨左缘2-4肋间可闻及全缩短期粗糙震颤及Ⅳ/6级缩短期杂音。心肌酶查看显现：天门冬氨酸基转移酶426U/L，肌酸激酶1600U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）MB181U/L，乳酸脱氢酶2150U/L，肌钙蛋白75.6ng/nl，均显着高于正常。心电图查看显现：V1-V4导联呈QS型；V1-V6导联ST段弓背向上举高；T波倒置。胸导联波形如图1所示：
五颜六色多普勒超声查看显现：左室形状异常，心尖圆钝，左室前壁、前距离中下3/5至心尖部变薄，约5mm，回声增强，呈不运动状况。心尖部呈瘤样凸出，宽45mm，深15mm，部分呈对立运动，室距离近心尖部可及宽约7mm的连续性中止，室距离近心尖部可及左向右分流束，二尖瓣、肺动脉瓣可及少量反流，三尖瓣可及中等量反流。入院后，患者呈现胸闷，夜间平躺不能，双肺底湿性哕音，考虑心功用不全，心外科手术危险较大，于2010年11月10日行介入医治。左心室造影显现：后室距离穿孔，有三残缺，残缺约10mm、6mm、3mm，左向右很多分流，选用16mmA782室距离肌部残缺封堵器，听诊心脏杂音显着削弱，再次左心室造影显现剩余少量分流，见封堵器固定杰出，完结室距离残缺封堵术，后走冠状动脉造影显现：右冠多发斑块构成，未见显着狭隘；左冠前降支近中段呈充满性病变，最狭隘处达90%，于该处植入乐普3.5mm×18mm支架一枚。术后患者病况安稳，未诉胸闷、胸痛等不适再发，复查心肌酶显现：AST87U/L，乳酸脱氢酶929U/L，肌钙蛋白3.67ng/nl，仍高于正常（较前均有所下降），肌酸激酶72U/L，CK-MB3U/L，二者降至正常规模内。心电图查看显现：ST段较前显着下降，V1～V6导联T波倒置。胸导联波形如下图所示：
五颜六色多普勒超声确诊：冠心病，左室广泛前壁心肌梗死并心尖部室壁瘤构成，室距离穿孔封堵术后：少量剩余分流，三尖瓣轻度关闭不全，左心舒张功用下降，后病况安稳患者出院，持续使用药物，8个月后随访康复杰出，日常日子无显着影响。
图1胸导联波形
2 评论
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）可有多种并发症，包含室壁瘤构成、室距离穿孔、乳头肌开裂及心力衰竭等。心肌梗死（特别是透壁性心肌梗死）后2、3d至1周内，约有1%～2%的患者发作室距离决裂穿孔，室距离穿孔（ventricular septal rupture，VSR）作为心肌梗死的严峻并发症之一，死亡率较高，据文献报导，单纯药物医治1个月内的死亡率高达80%，多发于初次梗死，而AMI后室壁瘤构成发作室距离穿孔则不多见。研讨标明，VSR多发作于左冠状动脉前降支病变构成广泛前壁心肌梗死，梗死区域累及室距离和心尖部，易导致室距离后下部穿孔，少量可见多个穿孔处，而且可一起兼并有左心室室壁瘤构成，其发作率可达35%～40%，进而可导致严峻心力衰竭、室性心律异常和重复呈现心肌梗死。本例患者即因左冠前降支病变，经过左心室造影发现就是后室距离穿孔，一起存在有三残缺，别离约10、6、3mm，而且兼并左心室室壁瘤构成及相应心力衰竭的症状，时刻、临床表现及造影成果显现的穿孔部位均与文献报导相符。
超声心动图对VSR前期确诊有极大价值，具有无创性、高度敏感性和精确性，较心电图更为直观，在点评心肌梗死规模的一起还能够对心脏形状改动及部分和整体缩短功用做出相应的客观点评，能够明晰显现VSR的部位、巨细、数目以及分流方向、分流量巨细、流速等，进而可判别心脏扩张程度和肺动脉压力状况，了解心功用状况，可前期清晰急性心肌梗死兼并室壁瘤及室距离穿孔，便于尽早采纳活跃的医治办法，并为预后的点评供给根据。但超声心动图毕竟是经体表相对精确了解病变状况，最为直观也最为精确的还应是使用介入的办法行左心室造影并行进一步医治。
AMI兼并室距离穿孔的医治办法现在有外科手术和介入封堵两种。早在1995年Mineo等首要报导，VSR介入办法医治成功，近年来，急性心肌梗死兼并室壁瘤及室距离穿孔的介入封堵医治蓬勃发展，对病况危重患者，应在多脏器功用衰竭发作曾经前期介入医治，但病变区心肌安排软弱，过程中也会因牵拉构成瓣膜或其他安排撕裂损害，挑选的封堵器要比一般大4～6mm，本例患者心功用不全，开胸手术危险较大，挑选介入室距离封堵术作用牢靠、伤口小，可显着改进患者的心功用，且该办法康复时刻短，大大改进了患者预后，提高了日子质量，是值得重视并进一步展开的有用医治办法。
