固执性呃逆是脑卒中后重要的并发症，虽不常见，但却严峻影响卒中后恢复和个人日子质量。如今医治作用尚不抱负，但随着医治办法逐步改进，病况可得到开端操控。咱们先从一个病例下手，该病例是当今文献最早报导的榜首例固执型呃逆。
一则病例
2007 年 9 月， 50 岁男性患者因头痛、吐逆、左边面瘫收进急诊室。查体示：双侧眼球震颤，复视，步态不稳。肝肾功，电解质，血常规均无反常。CT 示左边小脑缺血，无出血体现。腰穿示脑脊液单核细胞增多，其他无反常。置疑病毒性脑膜炎，予以阿昔洛韦，48 小时后患者呈现呃逆。
72 小时后再次行 CT 查看发现左边小脑梗死，右侧下部也呈现梗死。 7 天后，头痛，复视等症状缓解，但呃逆仍旧存在。给予氯丙嗪医治。头部 MRI 示小脑梗死，方位同前。耳鼻喉相关查看无反常，颈胸腹 CT 无反常，呃逆仍旧存在，继续给予氟哌丁苯。因内镜发现细微胃炎和自述有癫痫史，别离给予氢离子按捺剂和拉莫三嗪，并出院。
出院期间症状无缓解，因日子质量低下，出院 10 月后继续求医。予以巴氯芬、硝苯吡啶、普瑞巴林和地塞米松等抗吐逆医治。症状无缓解，出院 18 月后，回医院间断行迷走神经阻滞术，膈神经阻滞术，颈部打针丁哌卡因，均无显着作用。后走巴氯芬联合加巴喷丁高剂量，患者症状开端缓解。
固执型呃逆到底是何方神圣？
呃逆是因为迷走神经反射或直接影响膈神经、膈肌，使膈肌与肋间肌突发痉挛性缩短伴声带闭合，然后发生特别吸气声及不适感的一种临床症状。
固执性呃逆是指病程超越一个月的呃逆，呈继续或反复性发生，常由器质性疾病引起，其间脑血管病（尤其是脑卒中）是引起固执性呃逆的重要因素。
呃逆发生的生理机制主要与一个「呃逆反射」有关，如图 1 所示：
图 1 为呃逆反射弧的解剖和生理
当大脑因血管性疾病遭到危害时，神经激动会沿着迷走神经传至散布于中脑、脑干和近段脊髓的呃逆中枢。中枢激动后，激动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，发生重复性痉挛性的肌肉缩短。随即激动抵达喉返神经，分配声门肌肉，发生特征性的呃逆动作。
临床上怎么应对？
一般来说，短暂性的呃逆是自限性的疾病，无须特别处理。若呃逆严峻影响日子或复发则需求寻觅原发疾病并活跃处理。如今呃逆处理尚无特异性药物和手法，部分的医治办法也缺少高等级的循证医学依据，在此将可能有所协助的操控手法简略论述如下。
1. 药物疗法
氯丙嗪：氯丙嗪是美国 FDA 仅有同意的用于医治固执性呃逆的药物，经过拮抗中枢多巴胺受体而发挥作用。但有许多副作用：低血压、尿潴留、青光眼、躁狂。因为这些副作用，临床上氯丙嗪已不作为一线用药。临床运用剂量一般为一天 4 次，每次 25 mg，有需求可适当增加到 50 mg。
氟哌啶醇：作用机制与氯丙嗪相似，但耐受性较氯丙嗪要好。
丙戊酸：经过增强 GABA 受体在中枢的运送然后按捺呃逆反射，习惯证为缓慢长时间的呃逆。但其较窄的医治窗和简单引起药物相互作用约束了其在临床上的运用。
加巴喷丁：阻滞钙通道并促进 GABA 开释，然后调理膈肌的兴奋性而发挥抗呃逆的作用。非肝脏代谢，合适有肝病的患者。除了少量患者会呈现短暂性嗜睡外，尚无观察到显着的不良反响。
巴氯酚芬：在几个小型的对照实验和病例系列研讨中，5 mg/次、每天 2 次~20 mg/次、每天 3 次的剂量能有用地缓解呃逆。巴氯酚是经过阻滞中枢的突触传递然后发挥抗呃逆的作用。不良反响包含谵妄、冷静、共济失调和晕厥。在肾衰竭的患者中简单发生巴氯酚相关性谵妄。
硝苯地平：有一些病例陈述指出：10~20 mg 的口服或舌下含服，能有用地反抗呃逆反射神经传导中的去方案进程，然后改进症状。但简单导致低血压，特别是在低容量的患者身上运用愈加要慎重。
利多卡因：静脉打针利多卡因能有用停止术后患者的呃逆反响。但对有心血管和神经系统根底疾病的患者要慎用，可能会引发毒性反响。胶囊制剂关于反射弧的作用更有用，副反响的研讨和操控也更杰出，但要留意胶囊制剂误吸入呼吸系统的危险。
除此之外，关于卒中后呃逆的患者来说，5-HT 受体激动剂坦度螺酮是杰出的挑选，其经过直接按捺中枢的膈神经活动而发挥作用，奥氮平也有相似作用。利他林、咪达唑仑、金刚烷胺等也对固执性呃逆有较好作用。
联合用药：有病例报导称联合用药可显着改进药物的临床作用，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或许以上四种药物联用都可获得较好作用。西沙比利因为其严峻的副作用已很少用。在临床上联合用药有必要考虑到各自的副反响，特别是在有根底疾病且长时间服用其他药物的患者集体上。
2. 手术与物理医治法
超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后固执型呃逆有杰出的作用。若膈神经阻滞失利，则经过神经影响阻滞迷走神经左升支。
激光医治也被证明有必定的作用，可能与促进部分血液循环有关。
3. 其他疗法
咽反射一直都作为敏捷缓解呃逆的办法之一。可能与经过自主操控呼吸节律然后影响膈神经的神经发放激动有关。但在某些个别，该操作可能会诱发严峻的呃逆。哈姆立克急救法（3 次，每 2 次距离 10 秒）可经过安稳膈肌痉挛而操控呃逆。
除此之外，一些缺少循证医学依据但相对无创的办法也值得测验：颈动脉按摩、屏息、按压眼球、饮冰水、吞咽颗粒状食物等等。
审稿专家：海南医学院隶属医院神经内科陈小武教授、主任医师
