近期来自弗吉尼亚州立邦联大学的心血管病专家 Ricardo Cardona-Guarache 报告了一则年青女人冠脉痉挛病例，全文宣布在美国心脏病学杂志上。
冠脉痉挛是临床上相对稀有但致命性的疾病。难治性冠脉痉挛与交感神经严峻度相关性较大。本例是一个年青女人的多支血管的难治性冠脉痉挛，重复屡次复发心痛苦、体位性心动过速、室性颤抖。终究经过胸腔镜交感神经切除术治好。
临床材料
患者为 39 岁青年女人，既往无心痛苦病史。偶有一天突发夜间胸骨后痛苦并放射至左边手臂。院前心电图提示 V 3 - V 5 导联 ST 段举高（图 1）。到急诊室时，胸痛症状缓解了，复查心电图 ST 无显着改动（图 1）。肌钙蛋白 I 水平 < 0.03 pg/ml，3 小时后复查肌钙蛋白 I 水平为 2.06 pg/ml。开端考虑急性冠脉综合征，行冠脉造影可见榜首钝圆支 99% 堵塞，并可见冠脉内血栓（图 1）。
图 1：A 图为院前心电图提示 V 3 - V 5 ST 段举高。B 图为入院心电图提示窦性心动过缓，ST 举高回落。C 图为冠脉造影提示榜首圆角支狭隘并中段血管内血栓构成（箭头）
除此之外左前降支和左回旋支均可见狭隘，而右冠状动脉未见显着狭隘（图 2）。在榜首钝圆支植入 2 枚支架（2.75 x 26 mm 和 2.75 x 8 mm）且进行溶栓医治，术后造影血管未见显着狭隘。
图2：A 图 为初始造影提示右冠状动脉未见显着狭隘。B 图为复发心痛苦心电图提示下壁ST段举高。C 图为冠脉造影提示右冠状动脉弥漫性缩短
第 2 天，患者再发胸痛，但心电图未见反常。考虑或许血管缩短所造成的，停用美托洛尔，加用地尔硫卓。但患者又再次胸痛，心电图提示 ST 段压低和肌钙蛋白 I 进一步升高。随后开端静脉硝酸甘油医治，再次冠脉造影提示冠脉支架未见反常，但可见 3 支冠脉狭隘一起随同着心外膜冠脉缩短。即使是在静脉硝酸甘油和经冠脉内硝酸甘油运用的情况下，冠脉缩短依旧存在。
第 3 天，在经皮超声指导下用 10 ml 1% 利多卡因进行神经节阻滞，随后心痛苦暂时缓解。第 4 天，患者在直立体位时心率显着上升，从 85 次/ min上升至 165 次 / min，但血压无显着改动。一起随同胸痛，心电图提示 V 4 - V 6 导联 ST 段压低。削减血管舒张剂的运用、静脉运用氢化可的松抗炎、加用少数心得安可显着改进直立性心动过速一起削减心动过速导致的心痛苦和 ST 段压低。
第 6 天，心得安加量，暂停地尔硫卓的运用。大约 12 小时后，患者在平躺卧床时再发心痛苦，但无兼并心动过速。心电图提示下壁 ST 段举高（图 2 ），大剂量静脉硝酸甘油并未能缓解症状。一起并发室颤导致心脏骤停，重复进行电击除颤。再次行冠脉造影提示更为严峻的右冠狭隘（图 2）。榜首钝圆支冠脉支架正常，故加用血管扩张剂。
第 8 天，该患者进行胸腔镜下交感神经切除术。尔后无再发心痛苦或许心律失常以及体位性低血压。术后服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、地尔硫卓、氢化可的松（ 2 周后逐步减量）以及可穿戴的除颤器 4 周。出院后 3 月、6 月随访，患者并无再发临床症状。
评论
这是一个稀有的多支血管病变的冠脉痉挛伴有交感神经反常、体位性心动过速、室颤所造成的心脏骤停病例，并经过胸腔镜交感神经切除术治好。冠脉痉挛通常可导致静息性心肌缺血，长时间痉挛可导致冠脉血栓。突发缺血可导致室性心律失常、房室传导阻滞或许心源性休克。
血管痉挛可导致难治性室颤和心脏骤停。多支血管冠脉痉挛患者可突发心脏骤停。冠脉痉挛患者可并发胸痛和 ST 段举高。有时候静息心梗的患者 ST 段未发作显着的改动，或血管痉挛并未导致冠脉彻底堵塞引起心内膜下心梗而不会引起透壁性心梗，心电图可表现为 ST 段压低而不是 ST 段举高。
由于下颈交感神经和上胸交感神经节调理心脏和冠脉的交感神经节，神经节阻滞和交感神经切除术可用于医治交感神经亢进的患者，在不适用血管成形术或许冠脉旁路移植手术的严峻心痛苦患者中适用。在该病例中，依据术后 3 月、6 月的随访成果，提示胸腔镜交感神经切除术可改进体位性低血压，防备心痛苦和心律失常。
