【病例】
当日上午，患者呈现喷嚏、鼻漏、咽喉不适，之后呈现发热。服用OTC阿司匹林、氢溴酸右美沙芬和苯福林重酒石酸盐。30分钟后患者体现出乏力、厌恶、上腹痛、面部潮红、并伴两次吐逆，吐逆物为非血性物。后患者跌倒，不伴头部伤口和认识损失，急诊入院。
患者自述胸膜性胸痛，一起伴弥漫性的腹痛。既往患者连续发生皮肤潮红、结膜充血、吐逆、腹泻12年。上述症状从每年两次加剧至每2月一次。膂力活动、应激和精神压力使上述症状加剧，一般发生时继续约12小时，缓解后的3~4天留传乏力。外院的查看示收缩压60mmHg ，给予生理盐水医治。患者既往无其他疾病，无药物过敏史。自述奇特果过敏，过敏反应为喉头水肿和吐逆。患者偶然喝酒、吸烟，否定违法药物运用史。否定海鲜、患者和特异食物触摸史。否定肾病、过敏性疾病、风湿类疾病史。
患者自入院以来的临床症状和用药成果详见下图。
剖析患者存在的首要问题就在于重复发生的皮肤潮红和低血压，伴乏力和郁闷，应激、阿司匹林会加剧上述症状。那么是什么原因导致了患者的潮红呢？潮红首要是由末梢血管扩张，添加了皮肤灌注所造成的。有两种扩血管的机制：神经源性和扩血管物质性。前者是自主神经效果于血管平滑肌而发生的血管扩张，因为自主神经一起效果于汗腺，所以除了潮红患者往往会随同出汗。而后者首要为一些扩血管物质如组胺，P物质，PGD2也能够直接效果于血管内皮细胞，然后扩张血管、添加血管通透性，而此种潮红患者往往不伴出汗。组胺能够激活组胺受体H1、H2，扩张血管、添加血管通透性。然后解说了患者的潮红和低血压。而激活H3受体则能够经过部分的神经元-肥大细胞反应环（neuron-mast-cell feedback loop）发生神经源性血管扩张效果（自主神经效果于血管平滑肌）。常见的或许导致潮红伴低血压的原因能够有外源性要素和内源性要素，外源性要素包括药物性要素（钙通道阻滞剂、血管严重素转化酶抑制剂等）、食物要素（药物性、毒素）、变态反应；内源性要素包括败血症、类癌综合征、肥大细胞增多症、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤。见表1
依照这个思路剖析，首要考虑或许的外源要素。那么重复发生的食物、药物或许特发性变态反应是否能解说患者的上述症状呢？已知患者对奇特果过敏，而奇特果与橡胶有相同的抗原，但该患人并无橡胶、奇特果触摸史，也并无荨麻疹、神经源性水肿和呼吸道劳累的临床体现。因此由特定过敏原所造成的的过敏反应并不能解说患者的症状。那么特发性变态反应好像能解说患者的症状，但在确诊前咱们需求先在外或许导致上述症状的内源性疾病（败血症、类癌综合征、肥大细胞增多症、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤）。
内源要素中，患者无典型嗜铬细胞瘤的体现，甲状腺也未及肿物，因此根本出外了嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样细胞癌。而类癌综合征也能够解说潮红和低血压症状，但氨基水杨酸和运动不会加剧类癌综合征，也与该患者的症状不附。
肥大细胞增多症时也可呈现潮红、低血压一起还伴多体系的劳累的体现。β-类胰腺酶是血清类胰蛋白酶的一种，它的水平反映了肥大细胞的激活和脱颗粒。肥大细胞增多症时患者的β-类胰腺酶水平升高，升高的β-类胰腺酶能够添加过敏毒素（C3a，C4a，C5a）的水平，导致变态反应症状。该患者的β-类胰腺酶在发生后的3h时为2983ng/ml（正常值<11.5），一起患者无血象反常、无肝脾肿大，现在考虑为特发性体系性肥大细胞增多症。为进一步确诊还需进一步行骨髓活检和骨穿。
患者的骨髓活检标本富含卵圆核的苍白细胞，这种细胞占骨髓细胞总数的20%。免疫组化的成果发现这些反常细胞上表达了肥大细胞的类胰腺酶和CD117，一起与正常的肥大细胞不同，这些反常细胞还表达了CD25和CD2。骨穿涂片发现在正常的红细胞生成的布景下能够发现反常肥大细胞，体现为胞浆颗粒散布不均的梭形细胞。荧光原位杂交（FISH）未发现Fip1-like 1 gene（FIP1L1）和PDGFRA（platelet-derived growth factor receptor α）的重排，核型剖析为正常核型46+XY，聚合酶链反应（PCR）发现了KIT基因上的816位点的骤变（Asp-816-Val）。
依据WHO对肥大细胞增多症的界说，体系性肥大细胞增多症的确诊包括首要规范和非必须规范。首要规范包括：骨髓中发现集合的肥大细胞，还有一个非皮肤的器官劳累。当首要规范并未彻底满意时需求凭借非必须规范来确诊（满意一条非必须规范，当首要规范无一满意时满意非必须规范中的3条），非必须规范包括：>25%的非典型肥大细胞，表达CD2和CD25的肥大细胞，发现KIT基因816位点的骤变，血清总类胰腺酶>20mg/ml。
因此依据上述确诊规范，该患者临床和病理的成果满意了1条首要规范，3条非必须规范，终究确诊锁定为体系性肥大细胞增多症。而在确诊时依然需求进行一些辨别确诊：首要有30~40%的患者可体现为体系性肥大细胞增多症伴非肥大细胞系克隆性血液疾病（例如骨髓反常综合症）或许急性髓系白血病。这种类型的患者一般可发现KIT基因骤变以及增生肥大细胞细胞遗传学的反常，而本病例无形态学相应的改动，核型剖析成果也为正常，可在外该亚型确诊。别的，FIP1L1-PDGFRA重排的髓系肿瘤，因为这种总刘也可呈现骨髓中的肥大细胞增多，也可呈现类胰腺酶水平的升高。而这种类型的肿瘤能够有靶向药物医治，因此辨别尤为重要。在本病例中FISH成果出外了FIP1L1-PDGFRA重排。
确诊清晰后怎么医治呢？
肥大细胞增多症的医治首要意图是减轻肥大细胞对机体的担负。针对本病例中的患者医治原则是防止诱因、运用削减肥大细胞脱颗粒的药物，一起运用相应的阻断剂。详细能够使用组胺受体H1和H2阻断剂、色甘酸钠（阻挠肥大细胞脱颗粒）、白三烯受体阻断剂、质子泵抑制剂。
【附】关于肥大细胞增多症
肥大细胞增多症（mastocytosis）是一种肥大细胞在安排（皮肤、骨髓）中病理性的集合的综合征。WHO依据临床体现和病理体现将该综合症分为7种类型，分别为皮肤型肥大细胞增多症、停止性肥大细胞增多症（Indolent systemic mastocytosis）、体系性肥大细胞增多症伴非肥大细胞系克隆性血液疾病（Systemic mastocytosis with an associated hematologic non？mast-cell lineage disorder）、滋润性体系性肥大细胞增多症（Aggressive systemic mastocytosis）、肥大细胞白血病（Mast-cell leukemia）、皮外肥大细胞瘤（Extracutaneous mastocytoma）、肥大细胞肉瘤（Mast-cell sarcoma）。体系性肥大细胞增多症指的是累积内脏器官（一般指骨髓）的肥大细胞增多症，而这种类型可伴或不伴皮肤劳累。
KIT基因：KIT基因编码的是一种跨膜的受体Kit，该受体的细胞外部分能够与干细胞细胞因子（cytokine stem cell factor， SCF）结合，然后激活了前体细胞增殖分化为肥大细胞的进程。而在KIT基因816位点的骤变使天冬氨酸被缬氨酸代替，然后导致该受体的继续激活，终究导致肥大细胞的增殖。
症状相关：肥大细胞增多症的临床症状的发生并不是因为肥大细胞的安排滋润，而是肥大细胞的脱颗粒后颗粒中的物质释放到安排中发生的一系列效果。肥大细胞颗粒中包括组胺、各种蛋白酶（类胰蛋白酶、糜蛋白酶）、蛋白多糖（肝素、硫酸软骨素）。其间的血管活性物质（组胺、LTC4、PGD2）效果于部分或许远端安排导致血管扩张，然后导致潮红、心动过速、低血压、昏厥。组胺还能导致皮肤的紫癜体现和壁细胞的胃酸高排泄状况。肥大细胞中还富含各种细胞因子，肥大细胞被损坏后释放到安排中的肿瘤坏死因子（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）或许与病理性的乏力和骨质疏松相关。
参考资料：
1.《新英格兰医学杂志》MGH病例报导
Mandakolathur R. Murali， M.D.，etc. A 37-Year-Old Man with Flushing and Hypotension，N Engl J Med 2011；364：1155-65.
2. William P.Arend，MD，（2007），Goldman：Cecil Medicine，23rd ed. chapter 276.
