榜首部分
病史：患者女人，60岁，右利手。因无症状性动脉瘤行血管内栓塞医治而入院，并于手术后当天出院。出院后第二天患者因发热和认识紊乱就诊于急诊室（ED）。
患者宗族称患者上午状况杰出，但在午饭后呕吐了数次。此外还呈现了时刻短但继续性的头眼左边偏斜，随后呈现左边肢体阵挛性运动。在其去ED的路上，患者体现出对近期作业的忘记，重复在问她宗族她为什么要去医院，她也不可以回想发作在手术前2周内的作业。
既往史：高血压、甲状腺功用减退、偏头痛；在手术前6个月有过一次杂乱部分性癫痫发作，现在服用左乙拉西坦500mg bid医治。右侧大脑中动脉有2个小的囊性动脉瘤，神经外科医生嘱患者随访。患者无酒精和药物滥用史。神经体系疾病宗族史为阴性。
体检：患者抵达急诊室时，血压为128/84mmHg，体温为38.6°C，认识紊乱，无头痛。神经体系查看无运动和感觉功用妨碍。
思考题:
1． 此刻应该考虑哪些辨别确诊？
2． 有哪些查看可以有助于缩小辨别的规模？
第二部分
辨别确诊规模较为广泛，包含在围手术期或许导致发热，认识紊乱以及癫痫发作一切的疾病。血管性(手术后卒中、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓构成)、传染性(脑膜炎或脑炎)、代谢性(电解质或甲状腺功用缺点)、癫痫以及多种病因所造成的的谵妄等均在考虑之列。
根本查看包含血常规、电解质、促甲状腺激素、肝酶、葡萄糖、心电图和胸片查看。但是，尿剖析显现白细胞尿，24小时尿培育大肠杆菌阳性。CT扫描显现无急性缺血性，出血性或占位性病灶。脑电图显现没有癫痫样活动。鉴于相对急性起病的认识紊乱以及没有脑膜影响征象，ED医生不考虑为脑膜炎或脑炎，也没有进行腰穿查看。
患者以“继发于尿道感染所造成的谵妄状况”收入内科病房，选用环丙沙星500mg bid医治。在入院后第二天进行的头颅MRI成像显现正常。
在接下来的48小时，患者的体温逐步恢复正常，认知和行为方面症状愈加显着。护理人员陈说称患者无法学习新信息或者是时刻短推迟后的再认也有妨碍。患者不能解说为什么她自己要住院，并且说自己想赶快脱离医院回去作业（患者在入院时现已退休）。
患者假造故事的痕迹开端变得很显着。宗族称患者性情也有改动，曾经是一个胆怯、内向的电脑技术员，现在变得很善谈。
思考题:
1.急性、亚急性和慢性起病的忘记综合征的辨别确诊都包含哪些？
2.依据其临床症状的演化，虚拟/假造和性情改动，最或许的确诊是？病灶定位哪里？
3.需求哪些进一步查看清晰确诊？
第三部分
患者是在入院后3天因“继续性认识紊乱”接受了神经内科会诊。神经体系查看显现患者查体协作，神志清楚，神态冷酷。时刻定向力损失，空间定向力部分保存，人物定向力杰出。注意力杰出，可以依照指令进行操作。言语，复述，命名等功用正常。顺行回想显着受损，5分钟推迟回想受损，但经提示后可回想起。其他神经体系查看正常。
患者行5 小时脑电图监测正常。加利福尼亚语词测验和推迟测验显现显着的言语情景回想受损， 注意力，视空间，履行功用没有显着危害。神经内科医生主张行MRI查看显现遗漏了基底前脑一个很小体积的梗死病灶 (图A和B)。这些结构危害或许是由于近期进行前交通动脉(ACoA)动脉瘤(图C和D)栓塞手术所造成的。
图.患者头颅核磁印象学体现。DWI（A）和ADC成像（B）显现穹窿和扣带回前部急性缺血性卒中。T2-Flair成像（C）和CT血管造影（D）显现前交通动脉瘤栓塞后的状况，
评论：
Alexander，Freedman及 DeLuca and Diamond等学者初次描绘了ACoA决裂后发作的前交通动脉瘤综合征（ACAS），其时被称为“Korsakoff样综合征”。其特征性体现为顺行性忘记，虚拟和性情改动三联征。ACoA分支分配许多重要区域，包含隔核，胼胝体膝部，前扣带回，视穿插，穹窿，下丘脑前部和中心前连合及通明隔等。
本例患者呈现一个选择性穹窿和扣带回前部梗死，估测是由于ACoA背侧分支中止了从穹窿到海马的联络，导致新的陈说性回想构成妨碍，这一中止也危害了乳头体丘脑束，其被认为是担任神经精神症状的传导束，如冷酷、情感上不稳定和行为紊乱等。
虚拟是ACAS的另一个标志性特色。包含两种类型：激发性 (经过直接发问引起)或自发性（“幻想”）。自发性虚拟与忘记和履行功用缺点严峻程度相关。不像其他的忘记综合征，ACAS的虚拟从不独自呈现，一般与顺行性忘记随同存在。扣带回前部的危害也可进一步作为预后的标志物，由于双侧大脑半球的衔接体系呈现了危害。
有关ACAS预后的数据很少。大部分患者会存在继续性神经功用残缺和功用性后遗症。回忆性研讨标明70%的患者会呈现长时间显着的回想功用残缺以及额叶履行功用妨碍。关于这些患者的办理包含活跃的神经心理学恢复和亲近随访。一项开放性小型研讨显现胆碱酯酶抑制剂医治或许有用。
本例患者经过工作医治师评价之后开端进行 “回想笔记本训练”方案。3个月随访时，患者的认知功用改进状况有限。患者宗族称他们首要关怀的并不是忘记综合征，而是继续的性情和品格方面的改动，但在这方面没有进行特意的干涉。
总结
近期没有关于未决裂动脉瘤外科手术后ACAS的研讨。但是，一系列研讨报导了动脉瘤决裂后的综合征体现。在手术之后发作的回想功用妨碍的辨别确诊中需求考虑ACAS的确诊。现在可选用药物医治和非药物医治，但是证明其真实医治作用的数据非常有限。
