高血压是临床常见病，不论哪个科室都能碰到，那么问题来了，当你收治的患者疑似高血压或许现已确诊高血压的时分，你该怎样处理呢？在 Practice Update 网站上，来自美国西奈山心脏研讨所的 Ronald 博士共享了个人对高血压的医治经历，内容详实，值得广阔医师学习！
怎样确诊高血压？
关于既往未确诊却疑似高血压病的患者，Ronald 博士在评价方面有三个首要意图：
1. 血压分级
考虑到诊室血压（BP）的丈量往往并不精确，Ronald 博士惯例依据动态监测血压或许家庭检测血压来分级。假如患者在觉悟状态下的均匀血压 ≥ 135/85 mmHg，或许睡觉状态下的的均匀血压 ≥ 125/75 mmHg，他便开端对患者行抗高血压医治。
至于家庭 BP 监测，要点在于能够校对诊室血压丈量值。Ronald 博士一般会辅导患者：在清晨服用药物之前丈量 3 次血压，晚上再次丈量 3 次，接连丈量 4 天，然后将一切丈量值记录下来，交给他。接着，他会将第一天的丈量值和每一次丈量的第一组数据都剔除去（假性升高），然后核算剩余的数据的均匀值。假如核算出来的血压值 ≥ 135/85 mmHg，就能够下高血压的确诊并进行医治。
2. 心血管疾病危险评价
Ronald 博士一般运用最新的 2013 年 ACC/AHA 危险评价核算器（Pooled Cohort calculator）对患者的 10 年心血管疾病危险进行评价，并依据评价成果决议患者后续是否加用他汀类药物医治，他的患者中＞75% 的人存在承受他汀医治的习气证。别的，关于处于高危的患者，尤其是右心室肥厚的患者，还会考虑加强抗高血压医治，使患者的血压低于一般血压值。因而他要求每一个患者都要做一次 12 导联 ECG。
3. 继发性高血压
一旦遇到 BP 十分高（≥ 160/100 mmHg 特别是 ≥ 180/110 mmHg）。最常见的两大继发性高血压的病因是缓慢肾脏疾病（CKD）和原发性醛固酮增多症。Ronald 博士要求检测每一位患者的尿微量白蛋白/肌酐比值。假如患者呈现以下几种状况，会进一步检测血浆肾素活性（PRA）和血清醛固酮水平：血钾低于 3.5 mmol/L；不论血钾水平升高与否，患者有 2 级高血压（BP ≥ 160/100 mmHg）；腹部印象学材料显现肾上腺有不明肿物。
原发性醛固酮增多症筛查实验阳性即 PRA＜0.6 ng/mL/hr 和肾素＞12 ng/dL，留意，假如 PRA＜1.0 ng/mL，即便血醛固酮水平并不高，醛固酮/肾素比值都会假性升高，所以没有检测的价值。
肥壮患者一般可有阻塞性睡觉呼吸暂停，尽管可导致乃至加重高血压，但 Ronald 博士并没有惯例行睡觉相关的辅佐医治，由于继续气道正压通气（continuous positive airway pressure ，CPAP）并不能有用地下降血压，并且患者依从性差。CPAP 或许对防备房颤有用。
假如女人患者（任何年纪段）呈现以下几种状况，则进一步排查纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD)：单侧小肾、2 级高血压、自述脉息跳动时有「嗖嗖」的声响（提示颈动脉 FMD）。关于 FMD，在有经历的医疗中心，行为皮血管扩张术可有较高的治愈率。
在初始查看中，Ronald 博士很少检测动脉粥样硬化性肾动脉狭隘所造成的的高血压，由于一般只需药物难以操控的高血压、急进性 CKD 或许重复突发肺水肿，才考虑经皮介入医治。
假如患者症状十分复杂（如阵发性高血压伴皮肤苍白）、偶尔发现肾上腺肿块或许有症状性嗜铬细胞瘤的宗族史，则有必要排查嗜铬细胞瘤。
什么时分开端医治？
Ronald 以为，「JNC 8」中 BP 的医治计划过于保存，过于依靠临床临床血压，而短缺考虑患者的心血管危险和身体状况。对此，他也有自己的一套办法！
关于大部分患者而言，假如均匀家庭血压 ≥ 135/85 mmHg，即便诊室血压＜140/90 mmHg，他也会开端抗高血压医治。这就是所谓的「隐匿性高血压」，一般与高心血管疾病危险相关，所以有必要活跃医治。大多数有「白大衣性高血压」现象的患者的确可使得诊室高血压发作「白大衣性恶化」，这类患者也需求医治。假如诊室血压 ≥ 140/90 mmHg，而家庭血压却显着正常（＜130/80 mmHg），则考虑停药。大多数专家都以为最抱负的成人觉悟血压为 110-120/70 mmHg。
对高危患者，Ronald 博士以为，抗高血压的医治阈值应该低于正常阈值。不论诊室血压怎样，只需均匀家庭血压 ≥ 130/80 mm Hg，则开端药物医治。以下状况则视为高危患者：心血管事情的 10 年危险 ≥ 7.5%；糖尿病；伴蛋白尿的 CKD（白蛋白/肌酐比值 ≥ 500 ；或 尿蛋白 0.5 g /24 h）；冠脉疾病；卒中宗族史；非洲裔；ECG 显现左心室肥厚；夜间高血压（睡觉 BP ≥ 125/75 mmHg 或许动态血压监测发现夜间血压有升高的形式）。
一般来说，Ronald 博士都会防止对 ≥ 80 岁的晚年患者高强度用药，而是先从小剂量开端，缓慢地逐步上调剂量。健康的、有生机的、年纪介于 60 到 79 岁期间的患者则可考虑运用高强度的药物医治。
高血压的医治需求医患协作，一起拟定最合适的医治计划，所以在用药初期，他会让患者的门诊随访愈加频频一些。假如呈现体位性高血压、急性肾损害或心绞痛恶化，则考虑药物减量。
关于衰弱的晚年患者（患有体位性或餐后高血压或许步态不稳），Ronald 博士以为应当放宽医治方针，如降至直立时收缩压 ≥ 135 mm Hg，且无体位性高血压。这意味着咱们有必要答应仰卧时血压较高，以确保患者日常活动时的安全，这也是一种利害权衡。这时，主张对患者行动态血压监测。
怎样医治?
1. Ronald 博士主张，生活方法的调整是抗高血压药物医治的根底环节（但也不行代替药物医治），可与药物医治一起展开。至于详细的调整方法，他主张参阅 2013 年 ACC/AHA 防备指南中关于饮食和运动的内容。
2. 开端药物医治时，初始运用低剂量，联合用药的准则，协同发挥效果，最小化药物剂量源性所引起的副效果。
3. 他习气的用药组合为: 氨氯地平+替米沙坦，qd。前者为长效且强效的二氢吡啶类药物（CCB），后者是长效且愈加强效的血管严峻素受体阻滞剂（ARB）。两者的效果都在许多随机对照的临床研讨中表现出色，并且现在临床上都较为通用。大多数成人患者需求 5 mg 氨氯地平缓 40 mg 替米沙坦（qd），即可有用操控血压。除了复杂性高血压患者，以上剂量很少呈现副效果。
假如运用较高剂量的氨氯地平（如 10 mg），则有 20% 的患者或许呈现必定程度上的血管源性脚踝水肿。假如运用较高剂量的替米沙坦（如 80 mg ，qd），而一起患者有潜在的 CDK 或许循环血容量削减，则可增加患者呈现的急性肾损害和高血钾的危险。别的，有必要常常查看患者的牙床，一切 CCB 类药物都可引起牙龈增生（比较稀有），一旦确诊并停药，牙龈增生症状将会缓慢衰退。但假如迟迟没发现牙龈增生，继续给予 CCB 医治，就可导致愈加严峻的牙科疾病。
4. 大多数门诊患者在承受药物医治 6-12 个月后都可有用地操控血压，也没有呈现任何药物副效果。当然，这种快速强化医治需求频频在家中监测血压、频频临床随访以及生活方法的调整。
5. 关于非复杂性高血压患者，Ronald 博士一般也会考虑参加利尿剂（三联疗法），但不用于大部分患者的初始医治，由于利尿剂可有代谢方面的副效果、症状性副效果和较高的停药率。慎重运用噻嗪类利尿剂，其可导致：严峻的低钠血症（晚年患者，尤其是女人患者以及与 ACEI 和 ARB 联用的时分）、糖尿病（糖尿病前期患者，尤其是与规范 β 受体阻滞剂联用的时分）、勃起功能障碍。
尽管「JNC8」引荐运用高方针剂量的噻嗪类药物，但在临床实践中，Ronald 博士一般以最小的剂量来到达抱负的 BP。有依据显现，长效的氯噻酮或许吲哚帕胺效果优于短效的二氢吡啶类药物。所以，假如遇到愈加严峻或难治的高血压，单纯运用氨氯地平缓替米沙坦（或许其他 ACEI 或 ARB 类药物）现已无法有用操控血压的状况下，他就增加半片乃至更小剂量的吲哚帕胺（1.25 mg/片）。吲哚帕胺具有扩张血管的成效，或许比噻嗪类药物更不简单引起勃起功能障碍。
6. Ronald 博士主张，假如患者确诊为新发高血压，且兼并冠脉疾病或心衰，则考虑将扩血管效果为主的 β 受体阻滞剂（如卡维地洛或奈必洛尔）作为一线用药。这些扩血管性β受体阻滞剂的抗高血压效果优于美托洛尔和其他规范β受体阻滞剂。但是，假如患者一起兼并室上性心动过速，则美托洛尔会更胜一筹。
别的，假如患者兼并严峻的缓慢焦虑，特别是静息心率 ≥ 80 bpm 时，也可考虑将美托洛尔作为一线用药。值得留意的是，卡维地洛的服用时刻是在早餐后和午饭后，饱餐后可促进药物吸收，且防止胃肠不适。别的药物价格也需求考虑在内，可依据不同医院的详细状况而定。
