临床体现
Dr. Robert L. Carruthers（神经科）：
一名68岁男性因“突发性复视2天，伴厌恶、吐逆、细微头痛和走路不稳”就诊，闭右眼后复视消失；发病次日，患者因疲乏且站立时头晕而卧床，仍有厌恶，但无吐逆。患者有肉芽肿性血管炎、缓慢肾功用不全病史。就诊当日，患者扣扣子时自觉左手无力、蠢笨，肾病科医生发现其呈现不良共轭注视，因而转诊至麻省总院。
患者自述有细微厌恶和继续复视，两边睁眼时复视图画一幅在上，一幅在右；无头痛、颈强直、畏光、晕厥、乏力、麻木、发热或寒战。患者因右眼白内障，视力进行性下降。
既往史：21个月前，患者曾被确诊为抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性小血管炎，肉芽肿性血管炎；该病因为快速开展的肾小球性肾炎而体现出鼻窦痛和肾功用不全，肾活检示新月体性肾小球肾炎；经血浆置换、甲强龙和环磷酰胺医治后病况好转。11个月前，开端利妥昔单抗医治。
患者血浆肌酐基础水平为5.4mg/dl（477μmol/l）。患者高血压、高胆固醇血症、冠心病史，多年前曾患脂肪性肝炎。
手术史：双侧腹股沟疝修补术、第3~6颈椎椎板切除和外侧椎体间交融术病史。
药物史：利妥昔单抗静脉滴注（每4个月），强的松（7.5mg/天），按需服用呋塞米、氨氯地平、美托洛尔、雷尼替丁、碳酸钙/维生素D、醋酸钙、碳酸氢钠、氨苯砜、奥美拉唑、促红细胞生成素和部分外用莫匹罗星钙乳膏。
过敏史：复方磺胺甲恶唑、辛伐他汀和硫唑嘌呤过敏史。
社会史：已婚；退休；中等程度喝酒；吸烟史，40包/年，5年前已戒烟；无吸毒。
宗族史：无自发性免疫疾病或神经体系疾病的宗族史。
体格查看：神态疲乏，但认识清醒。体温：37.2℃，血压：139/91mmHg，脉息：91次/ 分，呼吸：18次/分，呼吸室内空气时血氧饱和度：93%。左边上睑稀有下垂，瞳孔和眼外肌运动正常。面对面查看自觉复视，笔直向较水平向严峻；左边上面部和下面部肌无力。左边软腭抬升削减；伸舌、嗓音和听力正常。
左手委曲位，左边伸腕肌力4/5级（轻度下降），左边指外展肌力4/5级；右侧肌力上肢正常。因为肌无力，左边上肢轮替运动障碍；左边小腿肌束震颤。足跖反射为脚趾委曲，扇形打开。步态未评。血小板计数和凝血试验、肝功用查看正常，血糖、血钙、血镁、血磷、总蛋白、白蛋白、球蛋白、血氨均正常，其它查看成果见表1.
表1. 试验室查看成果*
变量
参阅值
成人**
求诊
第1天和第2天
第6天和第7天
第8天
血液
红细胞压积（%）
41.0~53.0（男）
33.7
30.3
26.8
血红蛋白（g/dl）
13.5~17.5（男）
11.2
10.3
8.8
白细胞计数（/mm3）
4500~11000
10400
11400
7400
白细胞分类计数（%）
中性粒细胞
40~70
74
88
81
淋巴细胞
22~44
16
5
10
单核细胞
4~11
9
7
5
嗜酸性粒细胞
0~8
1
0
4
血小板计数（/mm3）
150000~400000
177000
144000
113000
均匀红细胞容积（μm3）
80~100
98
97
100
红细胞沉降率（mm/hr）
0~11
34
C反响蛋白（mg/l）
<8.0，炎症
11.1
钠（mmol/l）
135~145
140
146
142
钾（mmol/l）
3.4~4.8
4.1
3.6
3.5
氯（mmol/l）
100~108
98
104
105
二氧化碳（mmol/l）
23.0~31.9
27.9
24.2
22.9
尿素氮（mg/dl）
8~25
79
75
77
肌酐（mg/dl）
0.60~1.50
6.83
6.58
6.17
葡萄糖（mg/dl）
70~110
105
154
131
磷（mg/dl）
2.6~4.5
2.9
5.0
4.8
钙（mg/dl）
8.5~10.5
9.2
8.0
7.6
乳酸脱氢酶（U/dl）
110~210
铁（μg/dl）
45~160
43
铁结合才干（μg/dl）
230~404
219
铁蛋白（ng/ml）
30~300
304
甲状旁腺素（pg/ml）
10~60
222
1,3-β-d-葡聚糖（pg/ml）
<60
<31
半乳甘露聚糖（OD值）
<0.5
<0.5
ANCA
阴性
核周染色（p-ANCA）
髓过氧物酶抗体，
ELISA法，（U）
阳性，≥2.8
2.4（临界）
IgG（mg/dl）
614~1295
550
巨细胞病毒抗原血症查看
阴性
阴性
脑脊液
色彩（第4管）
无色
无色
无色
无色
浑浊度（第4管）
明澈
明澈
明澈
明澈
黄变（第4管）
无
无
无
无
红细胞计数（/mm3）
第1管
0
0
101
1015
第4管
0
0
1
34
白细胞计数（/mm3）
第1管
0~5
4
18
54
第4管
0~5
6
22
36
白细胞分类计数（%）
中性粒细胞
0
20
23
4
第1管
0
8
31
0
第4管
淋巴细胞
第1管
0
48
57
69
第4管
0
68
54
85
单核细胞
第1管
0
32
19
26
第4管
0
24
15
15
嗜酸性粒细胞
第1管
0
0
1
1
第4管
0
0
0
0
蛋白（mg/dl）
5~55
42
65
99
葡萄糖（mg/dl）
50~75
81
87
69
水痘—带状疱疹病毒，PCR检测
阴性
阴性
阴性
水痘一带状疱疹病毒的IgM抗体
阴性
阴性
阴性
抗李斯特菌抗体
未测及
未测及
JC病毒DNA，PCR法
阴性
阴性
单纯疱疹病毒1型和2型核酸，PCR法
阴性
阴性
隐球菌抗原
阴性
阴性
人疱疹病毒6型DNA，PCR法
阴性
阴性
巨细胞病毒DNA，PCR法
阴性
阴性
EB病毒DNA，PCR法
未测及
未测及
安排胞浆菌
未测及
未测及
性病研讨试验室（VDRL）查看
无反响
无反响
肺炎支原体，PCR法
阴性
阴性
微生物
未见生物体；
无菌培育
未见生物体；
无菌培育
未见生物体；
无菌培育
未见生物体；
无菌培育
*：ANCA为抗中性粒细胞胞浆抗体；ELISA：酶联免疫吸附试验；OD：光密度；PCR：聚合酶链式反响；尿素氮单位转化为ml/l，乘以0.357；肌酐单位转化为mmol/l，乘以88.4；葡萄糖单位转化为mmol/l，乘以0.05551；磷酸单位转化为ml/l，乘以0.3229；钙单位转化为mmol/l，乘以0.250；铁和铁结合才干转化为mmol/l，乘以0.1791。
**：参阅值遭到如患者人群、试验办法等许多要素的影响，麻省总院的参阅值规模指未孕的健康成人，因而不适合作为一切人群的参阅。
Dr. Michael H. Lev（放射科）：
头部MRI（图1.A）为患者因缓慢肾功用不全，未运用含钆造影剂时的印象。液体衰减回转康复（FLAIR）像显现轻度、散在的白质改动，首要坐落脑室周围、皮质下区域以及中脑（右侧较左边严峻）；这些改动与微血管病变相符。
Dr. Carruthers：入院第2天，患者体温升至38.6℃。血培育依然显现无菌，给予万古霉素、头孢曲松、氨苄西林和阿昔洛韦医治，行腰椎穿刺查看，脑脊液敞开压力正常，其他查看成果见表1。
Dr. Lev：入院第3天，重行头部MRI查看（图1.B和C）。FLAIR像显现双侧皮质和皮质下新发、开展性、高密度的点状和线状病灶。一些弥散受限的病灶提示为脑堵塞，首要坐落右侧扣带回、中心前回和中心后回，但右侧中脑、丘脑和放射冠，双侧壳核亦可见。
图1. 头部MRI查看，第1天（A）和第3天（B）的FLAIR像，第3天（C）、第6天（D）和第10天（E）的弥散加权序列如图。第1、3、6天的图画示非特异性白质改动和点状堵塞灶，提示血管炎（图1，A、C、D箭头处）。第10天的图画，在中段小脑水平示新发点状堵塞灶，契合血管炎改动（图E）。
Dr. Carruthers：给予患者甲强龙（1g/天）静脉滴注2天，开端进行血液透析医治，抗梅毒螺旋体抗体查看阴性。入院第5天，患者开端对血透无反响，体温38.8℃，脉息90~99次/分，呼吸频率40次/分，鼻导管吸氧时（氧流量4升/分），血氧饱和度92~94%。体格查看时，患者无应答，不能言语，向上注视受损。动脉血气剖析显现，pH值为7.52,；二氧化碳分压为34mmHg，氧分压为81mmHg。予以暂停血透，气管插管处理；患者转至神经重症监护病房；暂停糖皮质激素；B和C型肝炎病毒检测为阴性。
入院第6天，患者体温升至39℃，促甲状腺素水平正常，血、尿毒物检测为阴性。重行腰椎穿刺查看，脑脊液剖析和其它查看成果见表1。痰培育见少量酵母菌群成长，血、尿和脑脊液培育仍为无菌。
Dr. Lev：后续头部MRI查看显现，沿皮质脊髓束，右侧桥脑呈现一个新发点状病灶，弥散受限（图1.D）；FLAIR像示小脑蚓部新发、弥散性高信号；旧病灶未见改动；头颈部磁共振血管造影未见狭隘或栓子。
次日，传统血管造影上未见颅内血管炎体现。胸、腹和盆腔CT显现肺不张和胆结石，但未见胆囊炎。
Dr. Carruthers：经胸超声心动图未见赘生物体现；眼科查看未见血管炎或病毒感染体现；血培育无细菌、真菌和分枝杆菌成长；HIV病毒抗体，伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）、汉氏巴尔通体（Bartonella henselae）和五日热巴尔通体（Bartonella quintana）的IgG和IgM抗体查看均为阴性；更换血透留置导管；开端给予左乙拉西坦医治。
入院第8天，患者神智不清，体温38.4℃，清晨皮质醇水平正常，东部马脑炎病毒（eastern equine encephalitis virus）和西尼罗病毒（West Nile Virus）的IgG和IgM抗体血液查看阴性，尿安排胞浆菌抗原查看阴性，其他查看成果见表1，开端给予丙戊酸医治。
Dr. Lev：第10天，头和脊柱MRI（图1.E）显现小脑多个新发点状堵塞灶，不似微出血；旧病灶未见改动；脊髓正常。
Dr. Carruthers：第11天，患者呈现全身性肌束震颤，给予甲强龙（250mg，每6小时）静脉滴注。与家族洽谈后，开端姑息医治，拔除气管插管。
入院第16天，患者逝世，进行尸检。
辨别确诊
Dr. John L. Niles：我是患者的管床医生。患者开端的确诊为ANCA相关性血管炎，契合肉芽肿性血管炎；医治较为急进，方针是抢救肾功用和避免肾衰。诱导医治包含环磷酰胺、大剂量糖皮质激素和血浆置换。保持医治包含低剂量的环磷酰胺和逐渐减量的强的松；患者对硫唑嘌呤的副反响较大；最后用利妥昔单抗联合强的松作为保持医治。本次入院前6个月，患者现已停用环磷酰胺；肾功用安稳，肌酐水平约为6.0mg/dl（530 μmol/l）；患者无不适症状直至本次入院。
咱们开端的辨别确诊包含疾病复发和感染，也考虑到了其它的或许性。患者与活动性ANCA相关性血管炎的临床特征消失，血中未测及B细胞。ANCA相关性血管炎常累及脑膜和周围神经，稀有中枢神经体系的累及。
因而，我以为患者最大的或许为感染；但试验室查看未发现感染，也不支持血管炎复发。为阻挠进行性的神经功用恶化，患者被给予大剂量糖皮质激素急进性医治。
Dr. Nagagopal Venna（神经科）：我也是患者的床位医生。患者68岁，入院后10天内神经体系症状快速开展；起先为笔直向复视，左边上睑下垂，厌恶、吐逆，步态不稳和头痛；随后，因为下运动神经元损害呈现左边面部和软腭的麻木，上运动神经元损害呈现左上肢无力。患者在肾功用透析期间，神经体系功用敏捷下降，无应答、无言语、向上注视受；左腿先呈现肌束震颤，继之全身肌束震颤。
上述神经功用反常定坐落脑干。上睑下垂和笔直向复视，开展至向上注视受损，都将病灶指向了中脑吻端背侧的Cajal间质核、内侧纵束的吻端间质核、后联合以及左边动眼神经。面肌麻木提示桥脑被盖的面神经损害，左上肢无力为右侧脑桥基底部的皮质脊髓束损害。软腭麻木的病灶坐落延髓的疑核。患者无应答、无言语的状况提示为网状结构激动体系和中心脑桥皮质延髓束的广泛损害。全身性的肌束震颤并非源自大脑-脑干的功用障碍，或许与肾衰竭和透析相关的代谢要素有关。
虽然患者的初始症状提示为多发性颅内病变，但其它反常症状的快速呈现阐明该病为中脑、脑桥和延髓軸內的多发性病灶，临床症状与MRI查看成果契合。印象学也显现小脑、丘脑、基底节和大脑皮质的广泛损害，但这些病灶未有临床体现。Dr. Lev，您对印象学成果有何观点？
Dr. Lev：虽然不能用钆比照剂增强，对查看硬脑膜和软脑膜病变、以及肉芽肿病所造成的的脑本质点状增强的敏感性下降，但MRI提示血管炎病理，蝶鞍或漏斗区无增厚，无窦状结构炎，未见头颈部的颅外疾病。需求注意到，血管炎的中枢神经体系印象体现多样，如远端血管的节段性狭隘、无增强或增强下点状堵塞、或兼并这些体现。
Dr. Venna：系列MRI上可见逐渐、快速开展的多处局灶性残缺和对应区的弥散受限，这是缺血的特征。脑堵塞病灶首要坐落椎基底动脉的穿通支，也见于颈动脉的浅支和深支。这些特征，再加上磁共振血管造影上中等和大动脉显影正常，提示为广泛小血管病变。此外，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白水平增高，也提示为小血管炎。FLAIR像示脑干和小脑蚓部的部分病灶周围呈现交融的高强度信号，提示这些部位的血管病变已致液体经过血脑屏障渗漏。
脑血管炎
脑血管炎是ANCA相关性血管炎的稀有并发症。可是，该患者有急性神经体系症状但无脑血管炎的显着体现，因而有必要考虑和扫除其它病因，尤其要考虑具有脑血管炎体现的疾病。
时机性感染
因为患者有脑血管炎和缓慢免疫功用按捺，咱们应该考虑影响血管的时机性感染而引起的脑膜炎，尤其是真菌和结核性脑膜炎，曲霉菌、毛霉菌、球孢子菌病、波氏假阿利什霉菌和结核杆菌感染能够侵袭动脉壁，引起血管炎、血栓堵塞和多发性卒中。隐球菌性脑膜炎常见于免疫功用按捺的患者，但较少引起卒中且易于确诊，脑脊液隐球菌抗原阳性可确诊。
因为脑膜炎首要影响脑底的脑池，因而感染性脑膜炎引起的脑堵塞，好发于脑干和基底节的穿通动脉（契合本病例）。提示为感染的特征性体现有：脑脊液葡萄糖水平下降，一般提示为感染；鼻旁窦感染（神经体系外的感染灶）提示为毛霉菌病；肺和淋巴结的病损则提示为结核。可是，缺少上述特征性体现并不能扫除感染的或许性。
当腰椎穿刺获得很多脑脊液时，当从C1~C2穿刺取脑脊液时，脑脊液真菌和结核分支杆菌的重复培育，更易发现这两种微生物阳性。若患者寓居或旅行至球孢子菌盛行区域时，应查看脑脊液中的补体结合性抗体。本患者，屡次脑脊液培育为阴性；脑脊液葡萄糖水平屡次查看均为正常；白细胞计数起先为正常，继而淋巴细胞轻度增多，胸部CT未见相关反常；因而不太像感染的体现。
免疫功用低下伴水痘—带状疱疹病毒感染的患者，可有脑膜炎和广泛性脑血管炎，有时还呈现多发性脑白质炎；该病与免疫功用低下患者的卒中（发生于大动脉）显着不同。中枢神经体系的水痘—带状疱疹病毒感染，可无皮肤症状，因而需求扫除该病。
本患者病程急性期的脑脊液水痘—带状疱疹病毒聚合酶链反响（PCR）为阴性，不太像该病。关于因水痘—带状疱疹病毒性血管炎而拖延不愈的患者来说，脑脊液PCR查看或许为阴性，但水痘—带状疱疹病毒的抗体查看应该呈阳性。病程前期给予该患者阿昔洛韦，是较为适合的医治。
单核细胞增生性李斯特菌（Listeria monocytogenes）感染与免疫缺点有个团，可引起脑干脑炎，因而还应考虑此病。可是，脑干脑炎常见于免疫正常人群，亚急性脑膜脑炎或多发性脑脓肿好发于免疫功用低下的患者。单核细胞增生性李斯特菌感染的患者稀有脑堵塞，此病菌的血和脑脊液培育为阴性，也扫除了此确诊。
脑血栓也或许引起患者的症状。因为屡次血培育为阴性、超声心动图未见赘生物，扫除了细菌性心内膜炎。非感染性心内膜炎与体系性红斑狼疮有关，后者可引起Libman–Sacks心内膜炎和瓣膜血栓，但稀有于ANCA相关血管炎的患者。
JC病毒感染引起的反响性进行性多灶性脑白质病变（Progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）亦在辨别确诊之列，因为长时间的免疫按捺状况，尤其是利妥昔单抗的运用，令患者易于感染此病毒。有报导，PML患者可见小脑和脑干的反常；但PML还有其它特征性的体征，如MRI可见多发性交融病灶（大都坐落白质），弥散加权成像上无反常，脑脊液中无炎症体现。本例患者的体现与PML不符，且脑脊液PCR查看未发现JC病毒，因而不似该确诊。
因为脑膜血管性梅毒易引起穿通动脉（尤其是脑干）的闭塞性动脉内膜炎和相关脑膜炎，因而也应考虑。可是，此病与药物引起的免疫按捺状况或ANCA相关血管炎无特别相关，血清和脑脊液抗螺旋体抗体查看阴性，扫除了此病。
棘阿米巴引起的脑炎是免疫按捺的稀有并发症，以肉芽肿性脑炎、血管炎和脑膜炎为特征；该病有必要由有经历的病理医生在脑活检标本中发现阿米巴滋补体才干确诊。曩昔5年来，安排PCR测验的开展也有助于该病的确诊。
肉芽肿性血管炎引起的脑血管炎
与肉芽肿性血管炎直接相关的神经体系并发症，包含周围和中枢神经体系症状，可引起多种体现。周围神经体系症状最常见，以大都单神经炎（mononeuritis multiplex）、远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy）和多发性颅神经病变为特征，本质原因为小血管炎。因为肥厚性硬脑膜炎（Hypertrophic pachymeningitis）引起的脊髓缺血性血管病或脊髓压榨症，可影响脊髓。
局灶性或弥散性肥厚性硬脑膜炎的患者，可引起颅内症状，如头痛、颅神经麻木或脑水肿。肉芽肿性垂体炎是尿崩症的病因；眼眶、鼻腔、鼻旁窦的肉芽肿可侵袭附近的脑结构；偶然，肉芽肿病损只体现为脑内病灶。本患者体现出的脑血管症状较为稀有，或许是因为脑底肉芽肿堵塞了动脉。脑静脉窦血栓和皮质静脉血栓亦稀有。
肉芽肿性血管炎以坏死性的肉芽肿为特征，首要影响小、中等动脉，可引起多发性脑堵塞。脑血管炎可导致蛛网膜下腔和颅内出血。虽然本病例中临床体现、MRI和脑脊液成果反常并非为肉芽肿性血管炎的特异性体现，但契合血管炎性脑堵塞。脑血管炎是肉芽肿性血管炎晚期的常见并发症，好发于体系性疾病操控不良的患者；可是，亦可见于无体系性疾病的患者，这种状况能够理解为免疫按捺医治操控体系性疾病后，血管炎从中枢神经体系中逃逸出来。
肉芽肿性血管炎在无感染病因的状况下，脑和脑膜活检可见肉芽肿和坏死性血管炎；本病例极为或许是该确诊。
MRI上与小堵塞灶相邻的、脑干和小脑蚓部的交融性高信号，并不寻常。或许的解说为肉芽肿性血管炎经过血脑屏障从炎症微血管床中渗漏出来，该机制与已报导的一例后部可逆性白质脑病综合征相似；病程中的重度高血压与该机制有关。另一个解说为桥脑中心髓鞘溶解症，这与血液透析有关。
Dr. Tracey A. Cho（神经科）：我在重症监护室内会诊过该病例，我的辨别确诊为肉芽肿性血管炎或时机性感染相关的血管病变。因为患者ANCA水平下降、有其它安稳的体系功用障碍、发热，所以我和其他组员觉得时机性感染的或许最大，可是未发现感染病因；咱们停用了糖皮质激素；因为怕感染也未用环磷酰胺。虽然尸检也未必能供给有用的信息，但咱们仍是主张做尸检。
临床确诊
感染引起的脑血管病变或肉芽肿性血管炎。
Dr. Nagagopal Venna的确诊
肉芽肿性血管炎引起的脑血管炎。
病理评论
Dr. Matthew P. Frosch（病理科）：
尸检显现新月体肾小球肾炎已愈，神经体系外未见活动性感染，血和肺培育未见感染。
脑重1448g，外观无反常。右侧上丘附近可见一个小软脑膜脂肪瘤（最大直径为0.4cm），可对应相应的印象学发现（图2.A）。脑干见多发性小的针状病灶，病灶安排软化，正常解剖结构鸿沟含糊（图2.B）。因为置疑感染，下段中脑切片后进行微生物学、安排学和病原超微结构的剖析。
脑干的显微镜检显现从中脑至延髓，整个脑干长度均可见多发性小血管中心型炎症病损（图2.C）；病损可见与灰质和白质中，无解剖鸿沟；虽未见悉数性坏死，但病损较重，损失髓鞘纤维和神经元等正常组成。炎症滋润以CD68-阳性巨噬细胞为主（图2.D），CD3-阳性T细胞较少，未见B细胞；附近脑区无小胶质细胞激活或反响性胶质细胞增生。
小脑可见相似脑干的病损。多处皮质和深部灰质结构，如壳核、苍白球外侧部和丘脑背内侧核可见很多病灶和软脑膜淋巴细胞滋润，但硬脑膜未见病灶。为评价感染病原（包含稀有的革兰氏阳性杆菌Tropheryma whipplei菌、分支杆菌和汉氏巴尔通氏体Bartonella henselae），做了多种染色。
戊二醛固定中脑安排后，进行电镜查看，未见病毒颗粒、细胞内芽孢杆菌或阿米巴。
考虑到患者之前有肉芽肿性血管炎的确诊，缺少感染病原，累及肉芽肿性血管中心性病灶的炎症，咱们以为尸检成果更像是累及中枢神经体系的肉芽肿性血管炎。肉芽肿性血管炎常累及周外神经体系或颅骨、颅神经、硬脑膜；但少量患者确有脑本质损害的依据。活动性病灶常与ANCA查看阳性强相关；但有报导进行性中枢神经体系和硬脑膜病变的患者，血清学检测为一向为阴性。尸检中病灶处无坏死，或许与患者入院期间进行了医治有关。
除了上述炎症病灶之外，桥脑底部中线处有一处鸿沟明晰的脱髓鞘病变（图2.E），但轴突保存完好（图2.F）。该处病灶与脑内其它病灶不同，缺少炎症细胞，与血管病变无关，仅仅选择性的侵袭了髓鞘；这些改动可确诊为桥脑中心髓鞘溶解症。桥脑中心髓鞘溶解症也称为渗透性脱髓鞘综合征，后者更好的解说了病损的原因；虽然并无低钠血症被快速纠正（常见的病因）的病程记载，该病更像是在病程晚期时由其它病损而引起。
图2. 尸检的神经病理学成果。大体查看下，右侧上丘可见一小块脂肪，契合脂肪瘤（A，箭头处）。上段延髓的横切面示右侧背外侧延髓的小而损坏性的病损（B，箭头处）。显微镜检显现血管中心性炎症病灶，累及黑质；炎症细胞可见神经黑色素（neuromelanin），提示神经元被损坏（C，圆圈处；苏木精-伊红染色）。炎症滋润以CD68-阳性巨噬细胞为主（E，CD68免疫过氧化物酶染色）。桥脑基底部中线处存在脱髓鞘改动（E，Luxol Fast Blue特别髓鞘染色和苏木精-伊红染色），但轴突保存（F，神经微丝蛋白免疫过氧化物酶染色）。
Dr. Nancy L. Harris（病理科）：对这些评论还有问题吗？
Dr. Andrew J. Cole（神经科）：该患者活检有或许确诊吗？
Dr. Frosch：小脑活检的标本或许也包含了尸检所见的病损，在缺少感染的依据下，咱们确诊为血管周围肉芽肿病变，与肉芽肿性血管炎共同。但不幸的是，未能检测到病原体，不能终究确诊。
Dr. Harris：利妥昔单抗能够经过血脑屏障，但在脑脊液中的浓度仅为血液中浓度的0.1%。是否有或许，利妥昔单抗按捺了全身的病变但未能避免中枢神经体系的再次病变？
Dr. Niles：利妥昔单抗的靶点是B细胞，这是发生抗体引起本病之细胞的前体细胞。所以中枢神经体系内存在的利妥昔单抗不能防备病变的复发。
Dr. Cho：假如活检显现为肉芽肿性动脉炎，你会开端用环磷酰胺吗？
Dr. Niles：咱们用糖皮质激素很急进的医治该患者，但好像无效，这在ANCA相关性血管炎的患者中很少见。假如咱们以为是ANCA相关性血管炎引起了本病，或许会加用环磷酰胺。
Dr. Venna：相似这种病例，有用肿瘤坏死因子按捺剂的吗？
Dr. Niles:一项大型的临床试验显现，依那西普（Etanercept）作为肉芽肿性血管炎的保持医治无效。
解剖确诊
1. 多发性肉芽肿性病变，与脑内肉芽肿性血管炎共同。
2. 桥脑中心髓鞘溶解症。
