李任文 李峥 黄武军等
[摘要] 豚鼠气单胞菌（Aeromonas caviae，AC）具有广泛的致病性，但多为条件致病而不是急性致病，以往报导多为嗜水气单胞菌是气单胞菌，是致病力最强的水源和食源性条件致病菌，而豚鼠气单胞菌引起重症感染很少，本院收治1例AC致感染性休克，病况开展敏捷抢救无效逝世，结合病例材料以为临床需进一步加深对该病特色的知道，对考虑感染致病的患者需求赶快承认病原体并进行相关病原体药敏试验，然后进步医治作用。
[要害词] 豚鼠气单胞菌；感染；逝世
[中图分类号] R535 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）11-0143-03
豚鼠气单胞菌（aeromonas caviae，AC）具有广泛的致病性，但多为条件致病而不是急性致病，以往报导多为嗜水气单胞菌是气单胞菌，是致病力最强的水源和食源性条件致病菌[1]。气单胞菌存在于水、土壤、食物特别肉、鱼和奶中，一般在淡水中都可以发现气单胞菌，临床上的感染首要是由嗜水气单包菌、豚鼠气单胞菌、温文气单胞菌感染引起[2]。曾有报导温文气单胞菌引起严峻感染致逝世的病例，而豚鼠气单胞菌引起重症感染很少。本院收治1例AC致感染性休克病例，病况开展敏捷、抢救无效逝世，为总结经验，现报导如下。
1 病例材料
患者男性，52岁，因“不小心被青蟹咬伤致右下肢胀痛20 d，加剧1 d”，于2013年11月17日急诊入院。患者于20天前不小心被青蟹咬伤右足部，其时即呈现右下肢及足背痛苦，红肿，创伤少数流血，自行外敷止血，痛苦症状缓解，无发热不适，未引起患者及家族的满足注重，伤后未曾到医院及私家诊所医治。1天前上述症状加剧，一起伴呼吸困难、气促、发热（详细体温不详），腹胀，腹痛，呈继续性痛苦。患者自发病以来，尿量少。既往病史无特别。工作为水产饲养户。查体：T 36.6℃，P 131次/min，R 42次/min，BP 99/60mmHg（去甲肾上腺素坚持），SpO2 80%。嗜睡状，急性面庞，口唇发绀，皮肤、巩膜中度黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0 mm，对光反射活络。双肺呼吸音粗，可闻及少数啰音。腹部平整、腹肌严峻，全腹轻压痛，反跳痛疑阳性，未触及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。右下肢显着肿胀、压痛，皮温低，右大腿后部大片瘀斑，右小腿及足部可见大片瘀斑渗液，表皮可见水疱（图1），疱液稍浊色淡红。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅佐查看：急诊胸部+上腹部CT：1、肺部感染（图2），2、肝弥漫性肿大（图3），3、腹腔少数积液。动脉血气剖析：FiO2 41%，pH 7.01，PCO2 69 mmHg，PO2 46 mmHg，HCO3- 17.4 mmol/L，BE-：13.7 mmol/L，Lac 10.7 mmol/L、Na+ 123 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，Ca2+ 0.94 mmol/L、GLU 8.3 mmol/L。血常规：WBC 1.93×109/L，NEUT 88.2%，HGB 97 g/L，HCT 25.2%，PLT 30×109/L；生化：ALT 150 U/L，AST 466 U/L，CHE 709 U/L，T-BIL 180.2 μmol/L，D-BIL 135.9 μmol/L，TP 35.6 g/L，ALB 17 g/L；BUN 8.95 mmol/L，Cr 304.5 μmol/L，UA 314.9 μmol/L，CK 1611 U/L，CK-MB 54.3 U/L，cTnI阴性，AMS 37U/L，LPS 46U/L；尿常规：蛋白（2+），隐血（3+），胆红素（3+），红细胞 144.1个/μL，白细胞 104.9个/μL。入院确诊：1、右下肢感染（气性坏疽？）；2、脓毒血症；3、感染性休克；4、急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；5、肺部感染；6、代谢性酸中毒；7、电解质紊乱（低钙、低钠血症）；8、腹腔积液；9、多器官功用障碍归纳征（肝、肾、血液）；10、急性腹膜炎。弥补确诊：1、弥散性血管内凝血；2、低蛋白血症；3、重度贫血。
患者入院后当即行为口气管插管接呼吸机辅佐呼吸、按感染性休克集束化医治，行排泄物革兰染色、培育、血培育等病原学查看。根据重症感染，重锤猛击医治准则予以强有力抗感染（亚胺培南）医治，患者病况敏捷恶化，神志转昏倒，右下肢肿胀显着，肢体坏死规模不断扩大，逐步扩展至躯干部呈现瘀斑，骨科会诊后，急诊行右下肢高位截肢术。患者术后走床边CRRT医治，凝血功用障碍，白细胞、血红蛋白、血小板进行性下降，予以弥补凝血因子，升白细胞、输悬浮红细胞、进步免疫力（免疫球蛋白）等医治，但患者病况危重，终究因呈现多器官功用衰竭，抢救30 h无效逝世。其间下肢疱液革兰染色为阴性杆菌，疱液、血液和手术切除安排均培育出AC，药敏成果除头孢唑啉以外药物均灵敏。
2 评论
AC归于弧菌科，气单胞菌属，革兰染色阴性，为兼性厌氧菌，在自然界散布广泛，遍及存在于淡水、海水、污水、淤泥中[3]，有致病性菌株和非致病性菌株之分。致病性菌株可感染鱼类、两栖类、匍匐类、鸟类和哺乳类等动物，临床上以急性出血性脓毒血症为首要特征，气单胞菌可引起人肠道感染和肠道外感染， 如创伤、眼、骨关节、腹腔感染和其它感染，是一种典型的人-畜-鱼共患病原菌[4]。
自伯杰氏分类体系细菌学手册（1984）将气单胞菌属分为4个种以来，现树立和被主张的新种已达10个，其间7个种与人类疾病有关[5]。与人类疾病密切相关的气单胞菌属首要有嗜水气单胞菌、豚鼠气单胞菌、维隆气单胞菌（包含温文生物亚种和维氏生物亚种）、简氏气单胞菌、舒氏气单胞菌和软弱气单胞菌[6]。AC具有广泛的致病性，但多为条件致病而不是急性致病，最常见的是引起淡水饲养鱼类的病害，但某些品种不仅是许多冷血动物和一些陆生动物的重要病原菌，还可引起人的感染而发病[7]。一般发作在自身抵抗力差、免疫功用低下患者[8]。
气单胞菌的致病机制首要是发作外毒素，即肠毒素、溶血素和细胞毒素[9]，别的还有胞外酶，它是该菌胞外产品的组成部分，胞外蛋白酶的作用机制在于： 损坏机体的免疫体系，促进病原菌在宿主安排中的繁衍，蛋白酶可以直接作用于宿主的安排，使其发作溶解和坏死。一起，胞外蛋白酶具有免疫原性，可以发作与菌株自身引起的败血症相同的症状[10]。
结合本例患者诊治进程得出以下启示：（1）要注重受损创伤的及时处置和医治，AC可感染鱼类、两栖类、匍匐类、鸟类和哺乳类等动物。本例患者被水产动物青蟹咬伤后20天而未引起满足注重，终究患者病况急剧开展，抢救无效逝世。（2）既往报导中气单胞菌感染途径有肠道感染和肠道外感染，一般继发于胃肠炎或创伤性危害以及触摸污染水体后发作，创伤感染首要发作在下肢，常导致肢体坏死、渗液，发作坏疽、坏死性筋膜炎并致脓毒血症。AC为条件致病菌，一般发作在免疫力低下患者，如肿瘤、肝硬化等患者。本例患者无免疫力低下病史却在感染20 d后急速开展难于操控，虽然本例患者及时使用灵敏药物亚胺培南抗感染，但在亚胺培南未发挥最大作用之前患者因感染性休克呈现多器官功用衰竭抢救无效逝世，可能与AC排泄胞外蛋白酶损坏机体的免疫体系和直接溶解人体安排有关。（3）AC感染导致脓毒症首要临床表现为患肢痛苦，皮肤肿胀、水疱、疱液无显着脓性色淡红，发黑、皮下淤血、表皮坏死、渗液。患者呈现发热，如呈现感染性休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、多器官功用衰竭，血常规表现为WBC 下降、HGB 、PLT进行性下降、严峻凝血功用障碍，Cr、BUN、肌酶、转氨酶进行性上升等，病况发病急剧，开展很快，医治作用差，病死率高，应引起高度注重。（4）本病发病后病况开展敏捷，呈现病变安排敏捷坏死，若未及时获得正确医治，可引起严峻脓毒血症，危及生命。故前期确诊极其重要，本病前期确诊首要根据细菌培育等病原学查看。关于高度置疑感染的患者，及时取创伤排泄物、脓液等进行屡次细菌培育，为疾病确诊和及时救治供给相关根据，但细菌学培育易受时刻要素约束。近年来有文献报导鱼类致病性豚鼠气单胞菌单克隆抗体-胶体金检测办法的相关研讨，成功地制备出抗豚鼠气单胞菌的单克隆抗体，并研发了能快速特异检测鱼类豚鼠气单胞菌的胶体金试纸条，首要为水产业豚鼠气单胞菌的快速判定和确诊以及该菌盛行的监测供给有力的东西[11]，因而，可根据相关技术研讨进步对该菌的检测，加强对该菌感染的前期防备及进步前期确诊水平。（5）脓毒性休克指在充沛液体复苏情况下仍继续存在安排低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。脓毒性休克首要是因患者机体对病原体的炎性反应失控，导致其微循环体系紊乱，进一步诱发安排灌注不良，以致全身重要器官缺氧。该病发病急、病况开展速度快，牵涉到患者多个脏器器官。近年来，虽然在脓毒症及脓毒性休克医治战略上获得很大的开展，但其病死率仍居高不下[12]。2012年世界严峻脓毒症和脓毒性休克医治攻略清晰指出需求紧迫操控感染灶时（如坏死性筋膜炎、腹膜炎、胆管炎、肠梗死），引荐及时做出解剖学确诊或扫除确诊，假如可行的话，在确诊12 h内采纳办法操控感染源[13]。本例患者入院时有清晰感染灶并呈现脓毒性休克，咱们严厉依照脓毒性休克集束化医治，充沛液体复苏及使用血管活性药物坚持确保血流动力学安稳，一起在确诊1 h内使用广谱抗菌药物医治及急诊手术铲除感染灶，术后坚持序贯性归纳医治，但患者终究因呈现多器官功用衰竭逝世。因而经过此病例告示咱们前期确诊并进行前期医治已成为改进脓毒性休克患者预后及下降病死率的要害[14]。
[参考文献]
[1] 章乐怡，李毅，吴跃进，等. 游泳池水中嗜水气单胞菌的毒力因子的研讨[J]. 我国卫生查验杂志，2008，18（6）：1016-1017.
[2] 公维国. 温文气单胞菌致严峻感染逝世病例剖析[J]. 中华试验和临床感患病杂志（电子版），2010，4（3）：320-322.
[3] 陈翠珍，张晓君，房海，等. 鲢鳙打印病豚鼠气单胞菌首要特性及体系发育学剖析[J]. 我国农学通报，2006，22（5）：455-459.
[4] 李皇. 气单胞菌及其感染研讨开展[J]. 华北煤炭医学院学报，2008，10 （6）：769-771.
[5] Daniel-Ribeiro C. Sensitive immunoradiometric assay for the detection of Paracoccidioides brasiliensis antigens in human sera[J]. J Clin Microbiol，1991，29：1202-1205.
[6] 赵占春. 气单胞菌属（Aeromonas）的新分类法及临床判定[J]. 哈尔滨医药，1982，2.
[7] 邓敬轩. 豚鼠气单胞菌-病毒别离与判定[D]. 华中师范大学，2008.
[8] 吴珺，鹿英英，刘亚莉. 严峻肺部感染兼并嗜水/豚鼠气单胞菌菌血症11例临床剖析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（18）：3835-3837.
[9] 曲芬. 气单胞菌感染的研讨开展[J]. 传患病信息，2006， 19（1）：22-23.
[10] 储卫华，陆承平. 嗜水气单胞菌的蛋白酶对鲫鱼的致病性研讨[J]. 南京农业大学学报，2000，23（2）： 80.
[11] 黄艺丹，汪开毓，郑建，等. 鱼类致病性豚鼠气单胞菌单克隆抗体-胶体金检测办法的树立[J]. 水生生物学报，2010，34（3）：509-516.
[12] Wiersinga WJ. Current“insights in sepsis”：From pathogenesis to newtreatment targels[J]. Curr Opin Crit Care，2011， 17（5）：480-486.
[13] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intensive Care Med，2013，39：165-228.
[14] 姚咏明，盛志勇，林洪远，等. 脓毒症界说及确诊的新知道[J]. 我国危重病急救医学，2004，16（6）：321-324.
（收稿日期：2014-07-28）
