余彩霞 杨梦华 汪才侠 +余祖江
[摘要] 意图 剖析乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）的死因，评论其与HBV病毒抗原变异之间联系。办法 搜集HBV-ACLF患者，分为存活组与逝世组，剖析其死因及BCP区、C区及前C区骤变率构成比，经过非条件多要素Logistic回归剖析各骤变位点与HBV-ACLF患者逝世的相关性，比较MELD及Child-Pugh评分标准。成果 HBV-ACLF患者127例，其间存活组76例，逝世组51例，检测到骤变位点329个，多要素Logistic回归剖析成果显现，两组间A1762T/G1764A、G1896A、L60V差异有统计学含义（P<0.05），两组患者MELD评分差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 在HBV-ACLF患者中A1762T/G1764A、G1896A、L60V等基因位点骤变是导致其逝世的独立风险要素，而且MELD评分优于Child-Pugh评分，MELD评分关于判别HBV-ACLF的预后及转归有重要含义。
[关键词] 慢加急性肝衰竭；乙型肝炎；抗原变异；生计剖析
[中图分类号] R575.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）35-0008-03
[Abstract] Objective To investigate the relationship between HBV antigen variationandthe cause of deathin the HBV-related acute-on-chronic liver failure （ACLF）. Methods Total of 127 HBV-ACLF patients were divided into survival group and death group， the cause of death， the constitution ratio of mutant rate pre-C region， C gene region and BCP region of two groups were analyzed than before， then MELD and Child-Pugh score system were compared through multivariate Logistic regression analysis to discuss the risk degree of different mutants. Results In 127 cases of HBV-ACLF patients， 329 mutants were detected between the survival group（n=76） and the death group（n=51）. The differences of A1762T/G1764A， G1896A and L60V were significant in the death group than in the survival group according to the results of multivariate Logistic regression analysis（P<0.05）， and the scores of MELD were significant difference than the scores of Child-Pugh in the two groups（P<0.05）. Conclusion The mutants of A1762T/G1764A， G1896A and L60V in HBV-ACLF are independent risk factors lead to its death， MELD score over matches Child-Pugh score，and MELD score for judging the prognosis and outcome of HBV-ACLF has important significance.
[Key words] ACLF； HBV； Antigen variation； Survival analysis
乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF），又称缓慢重型肝炎，是指在缓慢肝病病理危害的基础上发作新的程度不等的肝细胞坏死性病变，短期内发作急性肝功用失代偿为首要临床表现。HBV-ACLF是我国肝衰竭中最常见的类型，占80%～90%[1]。该病开展敏捷，病况阴险，并发症多，病死率高，是严峻威胁患者预后的疾病之一[2]。而HBV抗原骤变与HBV病毒仿制才能及肝衰竭的开展密切相关[3]。本文经过回忆性剖析我院与郑州大学榜首隶属医院感染科收治的HBV-ACLF患者127例，剖析HBV-ACLF患者死因及其与HBV抗原变异的相关性。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
选取我院与郑州大学榜首隶属医院感染科2008年5月～2015年5月乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者127例，其间男80例，女47例，患者年纪14～70岁，均匀45.5岁，病程5～43年，住院时刻10～65 d。将127例慢加急性肝衰竭患者分为两组：存活组76例，逝世组51例，两组患者均享有知情权，赞同参与此次的研讨，两组患者的相关材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
1.2.1 确诊标准 临床上表现为敏捷加深的黄疸、凝血酶原活动度显着下降（<40%）和程度不等的肝衰竭，确诊契合《肝衰竭医治攻略》，扫除其他类型肝衰竭、非乙肝病毒感染、寄生虫性肝病或兼并严峻的心、脑、肾等脏器器质性病变者[4]。
1.2.2 仪器与办法 选用深圳Mindray BS-400型全主动生化剖析仪对肝肾功用进行检测；法国STAGO公司STAGO-R全主动血凝仪对PTA进行检测；运用ABI测序仪对BCP区、前C区和C区测序剖析，同源性软件剖析。
1.3 查询目标
127例患者按共同的查询表格进行挂号，包含年纪、体重指数、总胆红素、血肌酐、世界标准化凝血酶原时刻（PT-INR），症状体征及疾病转归。核算缓慢重型肝炎MELD评分[5]及Child-Pugh评分[6]。检测HBVDNA的BCP区（A1762T/G1764A），前C区（G1862T、G1896A、G1899A），C区（L60V、S87G、I97L）8个变异位点。
1.4 转归判别
依据疾病转归状况分为存活组与逝世组，存活组为无自觉症状、无肝脏及脾脏肿大，肝功用挨近正常（总胆红素<50 μmol/L，凝血酶原活动度>40%）；逝世为患者在院内逝世或主动出院后随访至逝世。
1.5 统计学办法
运用SPSS17.0统计学软件对患者死因及变异位点构成比进行剖析，两组患者MELD评分及Child-Pugh评分等计量材料进行t查验，将两组间基因骤变位点进行多要素非条件Logistic回归剖析，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 死因构成比剖析
127例患者其间存活组76例，逝世组51例。逝世病例首要死因构成比：肝肾归纳征27.45%（14/51），上消化道出血21.57%（11/51），多种并发症19.61%（10/51）（95%CI：0.698～0.877），见图1。
2.2 HBV的BCP区、前C区和C区基因变异位点构成比
127例患者共检测到基因骤变位点329个，其间检测的骤变基因位点有A1762T/G1764A（26.44%，87/329），G1862T（4.86%，16/329）、G1896A（23.10%，76/329）、G1899A（9.73%，32/329），L60V（11.25%，37/329）、S87G（11.85%，39/329）、I97L（12.77%，42/329）（95%CI：0.676～0.865）。
2.3 骤变位点的多要素非条件Logistic回归剖析
将两组HBV-ACLF各个骤变位点进行多要素非条件Logistic回归剖析，成果显现：G1896A、A1762T/G1764A、L60V是HBV-ACLF逝世的独立风险要素，差异有统计学含义（t=3.85、5.13、4.32，均P<0.01）。
2.4 HBV-ACLF两组评分比较
两组患者依据血生化、凝血酶原活动度核算MELD评分，依据患者症状体征、总胆红素、白蛋白及凝血酶原时刻核算Child-Pugh评分。MELD评分关于判别HBV-ACLF的预后及转归更有重要含义。
3 评论
肝衰竭是指肝细胞许多坏死，导致肝功用发作严峻妨碍或失代偿，进而呈现以凝血机制妨碍和黄疸、肝性脑病等为首要临床表现的一组临床症候群，患者多死于肝肾归纳征、肝性脑病、上消化道出血、重度感染、电解质紊乱等多种并发症。HBV变异、抗病毒药物医治中止及运用不标准等，列为可清晰寻找的一切诱因之首[7]。
据2010年我国慢乙肝防治攻略，我国成年人群慢乙肝感染率为7.18%，缓慢患者依然达2000万[8]。乙型肝炎病毒基因变异和乙型肝炎发病机制的相关性的研讨成为现在乙肝分子病理学研讨中新的热门。现在大多研讨标明HBV基因骤变是肝炎缓慢化和病况发展的重要要素。其间Ozasa等[9]剖析了前C区与BCP区基因骤变率，成果标明重型乙型肝炎患者G1896A和A1762T/G1764A位点骤变率均高于对照组。Ren等[10]也对慢加急性肝衰竭患者的HBV前C区/BCP区骤变状况进行了研讨，成果发现G1896A变异和A1762T/G1764A双变异率在ACLF患者中的变异率较高，而且发现前C区G1896A变异添加了ACLF患者病死率。HBV的BCP区是病毒转录的调控区，可操控前C区和C区RNA转录，它包含多个位点的变异，本研讨首要检测包含A1762T/G1764A、G1862T、G1896A、G1899A、L60V、S87G、I97L在内的8个变异位点，将生计组与逝世组基因骤变位点进行多要素非条件Logistic回归剖析，A1762T/G1764A、G1896A、L60V是HBV-ACLF逝世的独立风险要素。据世界卫生组织报导，全球约20亿人曾感染过HBV，其间3.5亿人为缓慢HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所造成的的肝衰竭[11]。本研讨首要针对HBV-ACLF患者进行了研讨，在127例中ACLF患者中以检出BCP区A1762T/G1764A位点和前C区G1896A位点基因骤变率最高，别离占总骤变率的26.44%和23.10%，将两组间的逝世要素变量进行多要素非条件Logistic回归剖析，成果显现A1762T/G1764A、G1896A、L60V是HBV-ACLF逝世的独立风险要素。这与国内外许多研讨根本共同，关于其机制现在仍不清楚，大多数学者以为前两者可导致HBeAg组成停止或削减，使机体的免疫活性添加，激起免疫体系的紊乱，加剧HBV感染的肝细胞的损害。已有文献报导HBc骤变体（L60V）能够按捺MxA的表达[12]，L60V是较常见的基因变异，能够下降干扰素的抗病毒才能[13]。
MELD评分关于判别HBV-ACLF的预后及转归有重要含义，及时有用的评分体系评价HBV-ACLF患者，辅导肝移植或肝肾联合移植，能够明显延伸患者的存活率，而不添加术后并发症的发作率[14]。MELD评分和Child-Pugh评分系现在国内外广泛使用的评分体系，对疾病的预后及转归上均有必定价值，MELD评分是现在终晚期肝病模型之一，首要使用于肝移植患者评价[15]。两组患者MELD评分及Child-Pugh评别离离进行t查验，成果显现在生计组与逝世组间比较，MELD评分优于Child-Pugh评分。此成果与国内研讨成果相同，以为MELD评分较Child-Pugh评分短期预后方面更有优势[16]。
总归，慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是在缓慢乙肝的基础上呈现急剧肝功用失代偿的临床症候群，在某些损害要素的影响下，较快发展为器官功用衰竭，逝世率高。前期、快速、强效、继续、归纳是HBV-ACLF抗病毒医治的根本原则。监测G1896A、A1762T、L60V等HBV病毒抗原变异点，对患者预后及转归有重要含义。
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（收稿日期：2015-06-17）
