蔡智基++刘明++刘美秋
[摘要] 意图 评论重型颅脑损害患者行去骨瓣减压手术后发作的并发症与预后的相关性。 办法 回忆性剖析我院神经外科2008年1月～2014年1月收治的45例行去骨瓣减压手术的颅脑损害患者的临床材料，对患者术后呈现的并发症和6个月后的GOS评分进行计算剖析。 成果 去骨瓣减压术后并发症首要包含脑膨出14例，需处理的脑积水5例、癫痫7例、颅内感染6例、硬膜下积液18例。随访1年今后预后杰出26例，预后不良19例。定论 颅脑损害患者内行去骨瓣减压手术后并发症较常见，其间脑膨出和需求V-P分流的脑积水是预后不良的重要猜测要素。
[要害词] 颅脑损害；去骨瓣减压术；并发症；预后
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0083-03
Analysis of the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury
CAI Zhiji LIU Ming LIU Meiqiu
Department of Neurosurgery， Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China
[Abstract] Objective To investigate the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury. Methods The clinical data of 45 patients with craniocerebral injury undergoing decompressive craniectomy in the department of neurosurgery in our hospital from January 2008 to January 2014 were analyzed retrospectively. The postoperative complications and GOS scores after 6 months were analyzed statistically. Results The postoperative complications of decompressive craniectomy included 14 cases of encephalocele， 5 cases of hydrocephalus to be treated， 7 cases of epilepsy， 6 cases of intracranial infection and 18 cases of subdural effusion. After 1-year follow-up， 26 cases were with good prognosis， and 19 cases were with poor prognosis. Conclusion Postoperative complications of decompressive craniectomy in the patients with craniocerebral injury are common. Among them， encephalocele and hydrocephalus requiring V-P shunt are important predictive factors for poor prognosis.
[Key words] Craniocerebral injury； Decompressive craniectomy； Complications； Prognosis
顱脑损害是一种常见的高病死率及致残率的神经系统疾病。重型颅脑损害常导致持续的器官功能障碍和永久的神经功能残缺，严重影响患者日子质量，并且需求高额的医治和护理费用，给家庭和社会带来沉重的担负。颅脑损害的医治一般需求采纳归纳医治，包含保存医治和手术医治。临床医师在挑选手术医治时应严厉依照颅脑损害的救治攻略，充沛衡量手术的危险和好处后挑选，特别是是否需求行去骨瓣减压术[1]。去骨瓣减压手术包含单侧减压和双侧减压，其间单侧减压一般在铲除颅内伤害灶和血肿后、脑肿胀仍显着时选用，而双侧去骨板一般用于弥漫性脑肿胀。去骨瓣减压手术始于20世纪70年代，虽然关于去骨瓣减压手术是否可以下降逝世率和改进预后仍存在必定的争议，但不可否认的是去骨瓣减压术现在已成为重型颅脑损害后难治性颅高压处理的重要办法[2，3]。本文经过回忆性剖析我科曩昔7年收治的45例行去骨瓣减压减压手术的颅脑损害患者的临床材料，评价术后并发症与预后的联系。现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
2008年1月～2014年1月收治的45例颅脑损害患者，其间男24例，女21例。年纪16～65岁，均匀45.2岁。其间事故伤 31例，掉落伤 9例，其他5例。入院时一切患者GCS评分3～8分，敞开性损害5例，双侧瞳孔散大6例，一侧瞳孔散大30例，均在伤后12 h内进行至少1次头颅CT查看。去骨瓣减压术后并发症归入计算规范：①脑膨出指CT可见脑皮质膨出超出减压窗外1.5 cm；②硬膜下积液指CT见硬膜下新月形低密度影最厚处超越1 cm；③脑积水指脑室显着扩展，CT上脑室周围见低密度影或临床症状恶化，需求行V-P分流者。④癫痫：术后有清晰记载的癫痫发作至少2次。⑤颅内感染：术后呈现发热（体温高于38.5℃）、脑膜影响征阳性，脑脊液查看提示颅内感染，脑脊液培育阳性或阴性。
1.2 手术办法
遵循我院神经外科颅脑伤口的手术指征，单侧去骨瓣减压选用规范的外伤大骨瓣减压，详细手术办法：患者取仰平卧位，头倾向对侧约45°；头皮切断起自颧弓上缘耳屏前1 cm，向后绕过耳廓，并持续向上绕过顶结节后，终究止于中线发际内；惯例钻开颅，留意骨窗下缘咬平至颧弓上缘；放射状剪开硬膜，彻底铲除血肿及挫裂/坏死安排，细心止血；脑本质内植入颅内压监护探头，取人工硬脑膜一片减张紧密缝合硬脑膜，皮下留置引流管一根，逐层缝合头皮。双侧去骨瓣减压选用冠状切断双侧额颞顶骨瓣减压，详细手术办法：患者平仰卧位，头部坚持正中位，头皮切断起自一侧颧弓上缘耳屏前1 cm，经冠状缝至对侧颧弓；骨窗：向下至眉弓上缘，向上至冠状缝前缘，两边至颧弓上缘，中心保存骨桥。整块取下骨瓣；于矢状窦两边别离剪开硬脑膜；彻底铲除血肿及挫裂/坏死安排，细心止血；脑本质内植入颅内压监护探头，取人工硬脑膜一片减张紧密缝合硬脑膜，皮下留置引流管一根，逐层缝合头皮。本组病例中选用单侧去骨瓣减压手术36例，双侧去骨瓣减压9例。一切患者术后转入NICU病房进一步医治。
1.3 调查目标
对患者的临床材料（包含病例和印象学材料）进行计算，别离记载患者住院期间呈现的并发症。术后1年进行电话随访，对患者进行GOS评分。依据评分规范（5分：康复正常日子，虽然有轻度缺点；4分：残疾，但可独立日子；能在维护下作业；3分：清醒、残疾，日常日子需求照顾；2分：植物生计仅有最小反响（如跟着睡觉/清醒周期，眼睛能张开；1分：逝世），本组病例GOS评分>3分者判定为预后杰出，≤3分者判定为预后不良。
1.4 计算学处理
使用SPSS 18.0 计算学剖析软件对成果进行处理，计数材料比较选用χ2查验，选用Logistic回归剖析并发症与预后之间的联系，以P<0.05表明差异有计算学含义。
2成果
45例行去骨瓣减压手术患者术后呈现脑膨出14例（31.1%），需处理（V-P分流）的脑积水5例（11.1%）、癫痫7例（15.6%）、颅内感染6例（13.3%）、硬膜下积液18例（40.0%）。随访1年后GOS评分显现，5分16例（35.6%），4分10例（22.2%），3分12例（26.7%），2分2例（4.4%），1分5例（11.1%）。预后杰出26例（57.8%），预后不良19例（42.2%）。单要素剖析显现脑膨出和需求V-P分流的脑积水与预后不良有关（P<0.05）。见表1、2。
3评论
重型颅脑损害后是否选用去骨瓣减压到现在为止仍是有争议的，争议的焦点首要在于病例的挑选、手术的机遇及对长时间预后的影响[1-6]。本研讨经过剖析去骨瓣减压手术后并发症，评论其与患者长时间预后的联系，辅导临床医师对手术并发症的处理和对长时间预后的判别。
本研讨发现部分减压窗的脑膨出在去骨瓣减压术后较为常见（31.1%）。关于去骨瓣减压术后部分脑膨出的处理，现在尚无一致的定见[6-8]。而这部分患者往往预后不良，特别是其间部分患者膨出脑安排崁顿坏死，部分构成软化灶者[8-10]。由于小骨窗更简单形成脑安排嵌顿坏死，咱们以为一旦决议去骨瓣減压，挑选规范大骨瓣减压并将硬脑膜紧密减张缝合是削减脑膨出并发症的要害。去骨瓣减压术后呈现脑积水的概率为11.1%，其发作机制仍不清晰，一般以为与以下要素有关：年纪、脑室内或蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑脊液搏动波形的改动以及中线的移位[11，12]。脑积水内行颅骨修补之前很少需求行分流手术。本研讨发现症状性脑积水与预后不良显着相关。硬膜下积液的原因被以为与伤口破坏了蛛网膜下腔的完整性、去骨瓣减压术形成脑脊液循环动力学反常有关[13]。又有部分学者以为其与去骨瓣减压术后升高的脑灌注压有必定的联系[14]。极少数患者硬膜下积液可发展为硬膜下水瘤（具有占位效应），需采纳分流手术，大部分的硬膜下积液可采纳保存医治。虽然术后硬膜下积液的发作率很高，但剖析发现硬膜下积液与预后并无显着性联系。本组病例中癫痫的发作率为15.6%，这与曾经研讨中报导的成人重型颅脑外伤后癫痫的发作率为10%～15%大致相仿[15]。一起进一步的剖析发现术后癫痫与患者终究的预后并无显着相关性。本组病例中颅内感染的发作率为13.3%，经过活跃的抗感染医治和腰大池引流，感染均得到操控。进一步剖析发现颅内感染与预后不良无显着相关性。一起咱们以为为了削减颅内感染和切断愈合不良的发作概率，在切断设计时应留意皮瓣的基底与高度之比>1，一起在开颅时留意维护颞浅动脉；内行双额去骨瓣减压术时应该尽量防止翻开额窦，一旦额窦敞开，应留意坚持额窦黏膜的完整性，当心将黏膜面向窦腔并填入浸有庆大霉素的明胶海绵，终究用骨蜡细心关闭窦口，关颅时留意硬脑膜的紧密缝合，削减术后脑脊液漏和颅内感染的几率[16]。
综上所述，本研讨发现去骨瓣减压手术后并发症较多，挑选病例时更应该稳重，充沛考虑手术的危险和可能的获益。手术后脑膨出和需求处理的脑积水往往预示着预后不良。
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（收稿日期：2016-05-16）
