楚宇鹏++陈学武+吴祝期++胡艇++江晨镝+施俊武
[摘要] 意图 研讨关节镜下关节整理术结合单髁置换术（UKA）医治严峻膝关节内侧间室骨性关节炎的临床作用。办法 回忆性剖析2011年1月～2014年12月行手术医治的25例单侧以膝关节内侧间室病损为主的骨性关节炎患者。术前进行体格查看、MR查看及X线片点评；术中选用关节镜进行查看和整理，后走膝关节内侧间室单髁置换术；术后进行膝关节功用点评。 成果 一切患者均获均匀15个月随访，印象学查看显现假体方位杰出，无松动，无感染。术后膝关节痛苦缓解显着，痛苦评分均匀（14.40±3.91）分，术后关节活动度及膝关节功用较术前改善。术后3个月HSS总评分均匀（83.28±8.55）分，与术前比較差异有统计学含义（P<0.01）。 定论 关节镜下可有用点评膝关节退变状况，进步了单髁置换术的作用，是医治严峻膝关节单间室骨性关节炎的有用办法。
[关键词] 关节成形；置换；膝；骨关节炎；关节镜
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0055-04
Study on the curative effect of arthroscopic debridement combined with unicondylar arthroplasty in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis
CHU Yupeng CHEN Xuewu WU Zhuqi HU Ting JIANG Chendi SHI Junwu
Department of Orthopedics， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of arthroscopic joint debridement combined with unicondylar arthroplasty（UKA） in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis. Methods A total of 25 patients with osteoarthritis mainly due to knee medial compartment lesions who were given the surgery from January 2011 to December 2014 were retrospectively studied. The physical examination， MR examination and X-ray evaluation were carried out before the surgery； arthroscopy was used to do examination and debridement during the surgery， followed by UKA for knee medial compartment osteoarthritis； postoperative knee joint function assessment was carried out. Results All patients were followed up for an average of 15 months. Imaging examination showed good prosthesis position without loosening or infection. Postoperative knee pain relief was significant， the average pain score was（14.40±3.91）， and flexion and knee joint function were improved compared with those before surgery. The HSS total score was（83.28±8.55） at three months after the operation， which was statistically significant compared with that before the surgery（P<0.01）. Conclusion Arthroscopy can effectively evaluate the degeneration of knee joint and improve the curative effect of UKA. It is an effective method to treat severe knee medial compartment osteoarthritist.
[Key words] Anthroplasty； Replacement； Knee； Osteoarthritis； Arthroscopy
膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是医治膝关节单间室骨性关节炎的有用办法，已广泛使用于临床，其间远期作用显著[1-3]。关节镜查看能够很好地补偿单髁置换有限的微创切断无法充沛露出外侧间室和髌股关节的缺乏，镜下整理退变的关节及磨损的软骨，进步单髁置换术的作用，使单髁置换术可使用于严峻膝内侧间室骨性关节炎的医治，具有必定的临床含义。本研讨对2011年1月～2014年12月我科关节镜下关节整理结合单髁置换术医治严峻膝内侧间室骨性关节炎的病例进行回忆性研讨，临床作用杰出。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组患者25 例，男 9 例，女 16 例；年纪51～63 岁，均匀 56 岁。术前确诊均为单侧膝关节骨性关节炎，左膝11 例，右膝 14 例，患者体重56～82 kg，均匀67.6 kg，体重指数（Body Mass Index，BMI）24.8～31.5 kg/m2，均匀28.6 kg/m2。
归入标准[4，5]：①扫除免疫性关节炎、痛风性关节炎及感染性关节炎；②内侧单间室骨关节炎为主，外侧间室及髌股关节病变较轻；③术前膝关节活动度>90°；④内翻变形<10°；外翻变形<5°；委曲挛缩<15°；⑤痛苦显着，关节活动受限，经保存医治作用不显着；⑥前穿插韧带完好。回忆性研讨25例患者，一切患者术前查看膝关节MRI，患膝负重位X线正侧位片及患膝髌骨轴心位片。见封三图8、9。
术前查看均契合归入标准，术前拟定医治计划，拟行单髁置换术，若关节镜查看发现前穿插韧带损害，不契合归入标准，则改行全膝置换术。
1.2 手术办法
手术均由同一组医师操作完结。手术在硬膜外阻滞麻醉下进行，患者取仰卧位，充气止血带止血，患膝于腘窝处托架固定，小腿天然下垂，使膝关节能够自在屈伸，以便于操作。首要选用惯例髌腱内外侧关节镜入路，进行关节镜查看，查看髌股关节及内外侧间室，然后依据三间室及前穿插韧带病变状况，决议选用全膝置换术仍是单髁置换术。取髌骨上缘至胫骨结节内侧约8 cm切断，屈膝，露出关节腔，整理脂肪垫及内侧半月板。髓外定位法断定胫骨侧力线，力线杆平行于胫骨脊，于穿插韧带内侧开截骨槽，截骨时留意维护穿插韧带。试模并丈量胫骨假体类型；股骨侧选用髓内定位法，插上导向器提示力线满足后，于股骨髁开口，磨钻磨平股骨髁后假体试模，并查看委曲空隙及伸直空隙，测验软安排平衡，股骨侧开槽后并钻孔添加触摸面积，骨水泥固定假体。逐层缝合伤口，并留置引流管。本组假体均选邦美公司单髁假体体系。
1.3术后处理
术后膝关节加压包扎，留置伤口引流管；于术后48 h内拔除引流管，伤口冰敷24 h。手术次日行膝关节被迫功用训练（规模45°以内），术后第3天行CPM机辅佐被迫功用训练（规模45°以内），术后第 4～6天在CPM 辅佐下逐步添加膝关节被迫活动规模（约0°～90°），术后1周被迫活动规模到达110°并行维护性非负重行走训练。术后7～10 d，部分负重下行走训练，11～14 d，彻底负重下行走训练，术后14 d拆线。
1.4 作用点评
术前、术后膝关节痛苦、功用及活动度等目标均选用美国特种外科医院膝关节评分标准（hospital for special surgery）HSS[6]点评膝关节功用。HSS评分满分为100分，评分项目包含：痛苦、功用、活动度、肌力、委曲变形及稳定性等，其间痛苦占30分，功用占22分，活动规模占18分，肌力占10分，委曲变形占10分，关节稳定性占10分。扣分项目包含：内外翻变形，是否需求助步器及伸直不全等。总评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差。
1.5 统计学处理
数据经过SPSS 16.0 统计学软件进行剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料以均数±标准差（x±s）表明，选用配对t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
本组3例术前查体前穿插韧带功用正常，但MRI查看提示前穿插韧带反常信号影，而术中关节镜查看发现2例前穿插韧带功用及结构无反常，另1例患者关节镜查看发现前穿插韧带后束损害，改形全膝置换术。其他24 例均匀手术时刻（80.56±11.47）min，均未输血。3例膝关节兼并滑膜邹壁予以行关节镜下关节滑膜整理术。9例关节兼并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髌股关节软骨退行性变，术中给予镜下软骨面修整整理；关节镜探查发现11例患者兼并外侧半月板损害，关节镜下行外侧半月板修补术；14例患者兼并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外侧间室软骨退变，给予软骨面整理修整术。术后X线提示假体方位佳，下肢力线纠正，内侧空隙较术前好转。见封三图10。
术后一切切断均甲级愈合，无感染。无假体松动，无假体周围骨折，无下肢深静脉血栓构成等并发症。术后随访 12～24 个月，均匀15个月，关节痛苦较术前缓解显着，术后3个月HSS痛苦评分均匀（14.40±3.91）分，与术前比较差异有统计学含义。见表1。统计学比较提示术后关节活动度（ROM）及膝关节功用较术前改善，术后HSS活动度评分均匀（13.28±0.89）分，与术前比较差异有统计学含义（P<0.01），术后3个月HSS总评分均匀（83.28±8.55）分，与术前比较差异有统计学含义（P<0.01）。见表1。
3评论
膝骨关节炎多累及单侧间室，其间以内侧间室最为常见，而髌股关节及外侧间室劳累程度较轻且病况开展缓慢。关于严峻膝骨关节炎患者，人工全膝关节置换术作用显著，而在全膝置换患者中5%～20%的病例首要累及内侧间室[7]。膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是医治以内侧间室退变为首要体现的膝关节骨关节炎的有用办法，与全膝关节置换比较，单髁置换的假体生存率和手术作用相差无几，因为术中保留了穿插韧带和更多的骨量，术后膝关节的本体感觉及运动功用更挨近生理状况，且单髁置换手术软安排松解少，不必外翻髌骨，手术伤口小，术后康复快，痛苦及活动受限缓解显着，关节功用杰出[8-10]。
UKA 的经典归入标准为：①年纪>60 岁，膝关节活动量小的中老年人；②体重<90 kg，体重指数<32 kg/m2；③术前膝关节内翻变形<10°；委曲挛缩<15°；外翻变形<5°；④膝关节单间室骨关节炎；⑤前穿插韧带完好；⑥外侧间室及髌股关节病变细微或无病变[11]。按照此标准，可行UKA医治的患者占行关节置换术患者的份额缺乏10%，其间绝大多数使用于内侧间室骨关节炎病变。近年来，跟着单髁假体的改善及手术技能的进步，手术习惯证较前有所拓宽，外侧间室及髌股关节软骨退变不再以为是单髁置换的肯定禁忌证，使得许多严峻膝内侧间室骨性关节炎患者经过单髁置换术获得了杰出的临床作用[12-14]。Hernigou P等[15]经过回忆性剖析发现，对18 例ACL缺失的患者行UKA手术，其间11例患者在16个月后的最终一次随访时，膝关节功用杰出。因而以为单髁置换术的翻修率与前穿插韧带的损害无关。跟着新式单髁假体的使用、手术器械的改善，假如患者没有显着的膝关节前方痛苦，即便术前体检及印象学查看和术中证明髌股关节软骨退行性變，已不是UKA术的肯定禁忌证。Berend KR等[16]经过对318 例行UKA术医治患者的随访研讨，发现年纪（小于 60岁）、肥壮（体质量大于82 kg）患者，术后假体前期生存率为 98.1%，对获得杰出的手术作用影响不显着。因而现在对单髁置换的习惯证较前有所改善。
Emerson RH等[17]经过研讨以为单髁置换失利的首要原因是因为外侧间室关节炎的进一步开展形成，因而术前膝关节各个间室尤其是髌股关节间室和外侧间室的退变状况与术后痛苦的缓解及术后膝关节功用的康复关系密切。因而单髁置换术前具体的体格查看、双下肢全长负重位X线片、MRI查看清晰内侧间室病，探明前穿插韧带、外侧间室及髌股关节内软骨和半月板等重要结构的退变状况，关于点评膝关节单髁置换术后的临床作用非常重要[18，19]。关节镜下医治膝关节骨性关节炎，经过整理关节内游离体、退变的安排和骨赘，能够冲刷带走关节内很多的炎症因子，改善内环境，到达缓解痛苦、改善膝关节活动度的意图。一起单髁置换术前关节镜查看能够探查关节软骨、前穿插韧带及半月板的退变状况，更好地掌握单髁置换的手术指征，进步单髁置换的手术作用[20]。为进一步研讨膝关节镜下整理结合单髁置换术医治严峻内侧间室骨性关节炎的临床作用，本组病例经过充沛的术前预备、严厉的病例挑选、术中标准操作以及术后正确的康复训练辅导，术后作用切当。经过关节镜探查点评，本组1例因前穿插韧带损害改行全膝置换术。9例关节兼并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髌股关节软骨退行性变，术中给予镜下软骨面修整整理；关节镜探查发现11例患者兼并外侧半月板损害，关节镜下行外侧半月板修补术；14例患者兼并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外侧间室软骨退变，给予软骨面整理修整术；虽然关节镜探查整理均匀时刻为13 min，添加了手术时刻，可是关于髌股关节软骨退行性改动、严峻内侧间室骨关节炎兼并外侧间室半月板损害的患者能够进步手术作用，术后痛苦及关节活动度改善显着。尤其是外侧间室及髌股关节软骨Ⅱ、Ⅲ度损害的患者，因退变未累及软骨下骨，MRI、X 线片等印象学查看体现不显着的病例，术中关节镜探查尤为重要，能够补偿单髁置换无法处理的外侧间室退變、半月板损害及髌股关节软骨退行性变等问题[21]。
综上所述，跟着膝关节单髁假体的改善及关节镜技能的使用，穿插韧带损害、外侧间室病变及髌股关节软骨的退变等已不再是单髁置换术的禁忌证。外侧间室及髌股关节小于Outerbrige Ⅱ度的软骨损害、穿插韧带及半月板的损害状况皆可经过关节镜技能进行查看及整理。关节镜下探查及整理补偿了单纯依托临床及印象学体现决议手术计划的片面性，一起可对非置换间室进行整理，到达杰出的中远期作用，是医治严峻膝内侧间室骨性关节炎的杰出办法。
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（收稿日期：2016-09-20）
