1.病例介绍
患儿，男，10 岁。因发热14 d，咳嗽10 d，活动后气促2 d入院。患儿入院前14 d 开端呈现发热，体温动摇于38 ℃ ~40 ℃，10 d 前咳嗽，呈刺激性干咳。外院查血惯例：WBC 9.8×109/L，RBC 3.88×1012/L，Hb 112 g/L，PLT 180×109/L，N 0.843，L 0.157；胸部X 线片：肺部感染。确诊“支气管肺炎”，给予头孢甲肟和阿奇霉素联合抗感染医治5 d，症状无好转。复查血惯例：WBC15.26×109/L，RBC 3.88×1012/L，Hb 108 g/L，PLT 295×109/L，N0.847，L 0.153；肺部CT：左边胸腔很多积液，左肺胀大不全；胸水惯例：黄色，李凡他实验阳性，细胞总数8320×106/L，白细胞7350×106/L，见很多脓细胞，未见异型细胞。确诊“支气管肺炎并胸腔积液、败血症”，改用头孢哌酮舒巴坦和奥司他韦胶囊抗感染，2 d 前开端活动后气促，遂转诊笔者地点医院。起病以来，患儿精力和食纳好，大小便。既往史：既往身体健康。宗族史：无特别。
入院体检：T 37 ℃，P 89 次/min，R 21 次/min，BP 100/70 mm Hg，体重 30 kg，神志清楚，精力反响好，全身皮肤黏膜未见皮疹，浅表淋巴结不大。无鼻翼鼓动，口唇无发绀。气管居中。呼吸运动自若，未见吸气三凹征，双肺呼吸运动对称，左下肺触觉语颤减低，叩诊呈浊音，听诊右肺及左上肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心脏查看未见反常。腹隆软，肝、脾肋下未扪及。脊柱形状正常。四肢肌力、肌张力正常，神经体系查看无反常阳性体征。
辅佐查看：血惯例：WBC 15.2×109/L，RBC 2.30×1012/L，Hb 105 g/L，PLT 367×109/L，N 0.832，L 0.168；尿、大便惯例正常；血生化：血清电解质、二氧化碳结合力、阴离子空隙均正常；肝功用：谷丙转氨酶50.6 U/L，谷草转氨酶30.7 U/L，总蛋白58.9 g/L，白蛋白38.8 g/L ；血气剖析正常；血沉95 mm/h ；CRP 65.1 mg/L ；免疫全套：IgM 3280 mg/L，IgG、IgA 正常，C3 708 mg/L，C4 67.3 mg/L；血清支原体抗体IgM 阳性；胸腔B 超：左边肩胛线第7 肋以下胸腔内探及前后径24 mm 液暗区，内透声可，见多个分隔光带，右侧胸腔未探及显着液暗区。骨髓细胞学查看：骨髓增生显着活泼。粒系可见中毒颗粒及空泡，红系正常，见幼淋及异淋，网状细胞易见，血小板成堆散布。周围血片：白细胞散布添加，分叶核添加，可见异淋。PPD 皮试(+)。
确诊：重症肺炎支原体肺炎。医治通过：患儿予红霉素和美洛培南抗感染，甲基强的松龙医治3 d，雾化、翻身拍背等对症医治。患儿体温正常，复查C 反响蛋白正常，胸部X 线：左边胸腔积液吸收，左肺胀大彻底。
2.评论
肺炎支原体对错典型肺炎的首要病原体之一，约占非细菌性肺炎的1/3 以上，是学龄前和学龄儿童社区取得性肺炎常见的病原体。其发病率有逐年添加趋势。肺炎支原体感染导致的肺炎支原体肺炎大多病况较轻，呈自限性，或许大环内酯类抗生素医医治效杰出。但近年来，越来越多的研讨发现，少量肺炎支原体肺炎患者即便经标准的大环内酯类抗生素医治，病况仍继续发展，重者兼并呼吸衰竭、呼吸困顿综合征乃至危及生命。怎么前期辨认重症肺炎支原体肺炎，以期及时有用的医治，是肺炎支原体肺炎研讨范畴的热门课题。
肺炎支原体肺炎的确诊标准拜见《有用儿科学》，一切病例血清支原体抗体IgM 均阳性。可是，现在关于重症肺炎支原体肺炎，国内外尚无一致确诊标准。我国齐建光等以为，契合以下状况之一者可确诊为重症肺炎支原体肺炎：(1) 症状重、肺部病变发展快，肺大叶实变，单用大环内酯类抗生素医治反响欠安；(2) 肺大叶实变伴中-很多胸腔积液；(3) 影响呼吸功用或兼并其他体系功用障碍( 脑炎、心肌炎、心包炎、严峻肝脏危害) ；(4) 兼并闭塞性支气管炎或坏死性肺炎；(5) 病程超越6 周肺部病变仍拖延不愈。
重症肺炎支原体肺炎的发病机制现在尚不清楚。肺炎支原体肺炎的发病机制首要包含：肺炎支原体的直接效果和病原体激起免疫炎症反响两种发病机制。细胞免疫和体液免疫一起参加肺炎支原体肺炎的免疫炎症反响。肺炎支原体感染后发作特异性抗体IgM、IgG、IgA 抗体和排泄型IgA 抗体。研讨发现，重症支原体肺炎的患者血浆IgM 水平显着高于轻症患者，而IgG 和IgA无显着改动，提示高滴度IgM 在重症支原体肺炎的发作中有重要效果；抗体滴度高、继续时刻长是引起肺部疾病后遗症的风险要素；病况的严峻程度可能与患者口咽排泄物中病原体含量相关，而与肺炎支原体的基因表型无关。
重症肺炎支原体肺炎好发于学龄期儿童，病况重、发热时刻长，多>10 d，胸片改动重且发展快，常体现为肺实变兼并或不兼并胸腔积液。实验室查看发现，与轻症肺炎支原体肺炎相比较，重症肺炎支原体肺炎患者外周血白细胞总数增高或下降、血清C 反响蛋白显着增高，血沉显着增快，IgM 和IgE 水平显着添加。CRP 水平显着增高，加用β- 内酰胺类广谱抗生素医治效果欠安，而加用糖皮质激素后跟着病况好转，C 反响蛋白很快降至正常，而且这些患者的痰培育均阴性，提示重症肺炎支原体肺炎患儿C 反响蛋白显着升高可能与肺炎支原体严峻感染后免疫紊乱导致安排危害有关。本例患儿为学龄期儿童，契合肺炎支原体肺炎的好发年纪，血清肺炎支原体抗体IgM 阳性，在起病初即便用阿奇霉素抗感染，病况仍发展，左肺很多胸腔积液，契合确诊重症肺炎支原体肺炎。一起患儿还具有重症肺炎支原体肺炎其他的临床特征：发热时刻长，到达10 d 以上；周围血白细胞总数增高；血清C 反响蛋白和血沉显着增快；血浆IgM 增高，加用糖皮质激素后跟着病况好转，C 反响蛋白降至正常。
印象学查看特色包含：(1) 病变性质包含肺泡炎症，斑片状或大片状密度不均暗影；间质炎症：双肺颗粒状或点网状暗影、肺门影增大；胸膜反响、胸腔积液或肺不张。(2) 单侧劳累多见，首要为右肺、下叶多于上、中叶。(3) 印象学改动快，通过正确医治，肺内病变短期内吸收好转，胸腔积液在不必激素的状况下很快吸收，不留传严峻胸膜粘连。(4) 无肺门或纵隔淋巴结肿大。留意与细菌性肺炎和肺结核辨别。细菌性肺炎X 线为密度均匀的实变影，典型肺炎支原体肺炎为絮状薄片影，即便是大片高密度影，其密度亦不均；支原体肺炎肺泡炎症与间质炎症混合存在，即大片实变影或斑片影周围或对侧有网点状、网结节状暗影，病变占有整个肺段或肺叶者罕见；肺炎支原体肺炎CT 大多数体现为磨玻璃样改动、小叶距离增厚、支气管血管制增粗和“树芽征”等间质性改动，这些在细菌性肺炎罕见。肺炎支原体肺炎呈现肺内病变一起肺门影增粗、增深或单纯体现肺门影增粗或双肺充满性病变或兼并胸膜病变、肺不张时需与肺结核辨别。原发性肺结核病变上叶较下叶多，除肺门淋巴结肿大外、纵隔淋巴结多劳累，肿大淋巴结改动慢。粟粒性肺结核“三均匀”较肺炎支原体肺炎显着。年长而浸润性肺结核，印象学上难与肺炎支原体肺炎辨别，需结合临床，一般肺结核呼吸道症状不显着，而肺炎支原体肺炎有显着咳嗽，再结合PPD 和支原体抗体辨别。本例患儿印象学查看：初期体现为肺泡和间质炎症，病况发展后兼并胸腔积液，经医治后胸腔积液敏捷吸收，未留传严峻胸膜粘连。患儿肺内病变兼并胸腔积液需求与肺结核辨别，结合临床体现患儿呈刺激性干咳，血清肺炎支原体抗体IgM 阳性，而且PPD 皮试(+)，故支撑肺炎支原体肺炎，不支撑肺结核。
肺炎支原体肺炎纤维支气管镜查看显现气道黏膜的危害体现包含：(1) 非特异性危害：黏膜充血、水肿及管壁纵行皱褶，这几种危害也见于其他病原体感染，仅有这几种危害的患儿往往预后杰出；(2) 特异性危害：黏膜滤泡增生和( 或) 黏液排泄增多，前者能够在抗体阳性之前呈现。关于黏膜滤泡增生继续时刻长、支气管开口炎症性狭隘、粘液栓堵塞、塑性支气管、黏膜溃烂者提示病况拖延，预后不良。严峻患者体现为闭塞性支气管炎。
重症支原体肺炎的医治着重免疫医治，在强有力抗生素医治的基础上加用糖皮质激素效果必定。丙种球蛋白关于重症支原体肺炎也有适当效果，但部分学者以为，糖皮质激素的效果远强于丙种球蛋白。糖皮质激素医治的时刻、剂量和阶段现在无一致定见，一般建议前期运用。可依据病况严峻程度挑选甲基泼尼松龙或泼尼松，甲基强的松龙剂量为1~3 mg/(kg·d)。阶段：有人以为急性期3~5 d，但仍应依据病况挑选，病况相对轻、肺部改动康复快的患儿总阶段1 周左右，关于病况重、特别肺部改动重、康复慢，应适当延伸阶段，考虑闭塞性支气管炎至肺实变不康复者口服糖皮质激素乃至可延伸至1 个月以上，部分康复不良者还可继续吸入激素一段时刻。不管轻症仍是重症支原体肺炎，均可因炎性排泄物堵塞而兼并肺不张，关于通过抗生素、雾化、翻身拍背、激素等医治，肺不张继续的患儿，建议前期纤维支气管镜灌洗。本患儿加用糖皮质激素医治后，病况敏捷缓解，进一步支撑确诊重症肺炎支原体肺炎。
3.心得体会
肺炎支原体是学龄前和学龄儿童社区取得性肺炎常见的病原体。肺炎支原体感染导致的肺炎支原体肺炎大多病况较轻，呈自限性，或许大环内酯类抗生素医医治效杰出。但重症肺炎支原体肺炎即便经标准的大环内酯类抗生素医治，病况仍继续发展，严峻者兼并呼吸衰竭，乃至危及生命，因而需求把握重症肺炎支原体肺炎的临床特征和确诊标准，前期辨认重症患者，以期及时有用的医治，防止延误确诊。
本文中的患儿就诊时病程现已14 d，依据发热、呼吸体系症状和体征、胸部印象学反常，确诊为“支气管肺炎”，其病原学上现已考虑到肺炎支原体感染，并运用阿奇霉素医治，可是跟着病况发展，未能及时确诊重症肺炎支原体肺炎，导致延误确诊。
关于重症肺炎支原体肺炎着重前期免疫医治，在强有力抗生素医治的基础上加用糖皮质激素。本例患儿在有力的抗生素医治基础上及时加用甲基强的松龙医治，病况得到有用操控。本患儿没有运用丙种球蛋白免疫医治状况下，相同及时有用操控了病况，支撑重症肺炎支原体免疫医治中糖皮质激素的效果远强于丙种球蛋白的观念。
综上所述，关于学龄前和学龄儿童肺炎支原体肺炎经标准的大环内酯类抗生素医治，病况仍继续发展，呈现以下体现：发热时刻长，多>10 d，胸片改动重且发展快，常体现为肺实变兼并或不兼并胸腔积液，外周血白细胞总数增高或下降、血清C 反响蛋白显着增高，血沉显着增快，IgM 和IgE 水平显着添加的患者需求警觉重症肺炎支原体肺炎。契合以下条件之一者：(1) 症状重、肺部病变发展快，肺大叶实变，单用大环内酯类抗生素医治反响欠安；(2) 肺大叶实变伴中- 很多胸腔积液；(3) 影响呼吸功用或兼并其他体系功用障碍( 脑炎、心肌炎、心包炎、严峻肝脏危害) ；(4) 兼并闭塞性支气管炎或坏死性肺炎；(5) 病程超越6 周肺部病变仍拖延不愈，可确诊重症肺炎支原体肺炎。
