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心衰病人走之前的征兆 快速上手指南之急性心衰诊断和治疗

急性心衰是指心衰症状和体征敏捷发作或恶化。临床上以急性左心衰最为常见,急性右心衰较少见。中华医学会心血管病学分会《我国心力衰竭确诊和医治攻略2014》,几万字太长,心血管频道为您整理了攻略精华部分。一、急性心衰的临床点评及监测点评时应赶快清晰:(1)容量状况;(2)循环灌注是否缺乏;(3)是否存在急性心衰的诱因

急性心衰是指心衰症状和体征敏捷发作或恶化。临床上以急性左心衰最为常见,急性右心衰较少见。中华医学会心血管病学分会《我国心力衰竭确诊和医治攻略 2014》,几万字太长,心血管频道为您整理了攻略精华部分。

一、急性心衰的临床点评及监测

点评时应赶快清晰:(1)容量状况;(2)循环灌注是否缺乏;(3)是否存在急性心衰的诱因和 (或) 兼并症。

(一) 无创性监测 (Ⅰ类,B 级)

持续丈量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。

(二) 血液动力学监测

1.习惯证:适用于血液动力学状况不安稳,病况严峻且医治效果不抱负的患者,如伴肺水肿 (或) 心原性休克患者。

2.首要办法:右心导管、外周动脉插管 。

3.留意事项:(1) 在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉阻塞病变,以及左心室顺应性不良等状况下,肺毛细血管楔压往往不能精确反映左心室舒张末压。关于伴严峻三尖瓣反流的患者,热稀释法测定心输出量不可靠。(2) 防止刺进导管的各种并发症如感染等。

(三) 生物学标志物检测

1.利钠肽有助于急性心衰确诊和辨别确诊 (Ⅰ类,A 级):BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L 为扫除急性心衰的切点。

2.心肌坏死标志物:cTnT 或 cTnI AMI 时可升高 3~5 倍以上。重症有症状心衰血清中 cTn 水平可持续升高,为急性心衰的危险分层供给信息,有助于点评其严峻程度和预后 (Ⅰ类,A 级)。

3.其他生物学标志物:中段心房利钠肽前体 (MR-proANP,分界值为 120 pmoL/L) 在一些研讨中证明,用于确诊急性心衰,不劣于 BNP 或 NT-proBNP。可溶性 ST2 及半乳糖凝集素 -3 等目标在急性心衰的危险分层中或许供给额定信息(Ⅱb 类,A 级),此外,反映肾功能危害的目标也可添加额定猜测价值。

二、急性心衰的医治

(一) 临床点评和处理流程 (图 3)

(二) 一般处理

1.体位:静息时显着呼吸困难者应半卧位或端座位,双腿下垂以削减回心血量,下降心脏前负荷。

2.吸氧:尽早选用,使患者 SaO2≥95%( 伴 COPD 者 SaO2>90%)。无低氧血症的患者不该惯例运用。

3.收支量办理:肺淤血、体循环淤血及水肿显着者应严厉约束饮水量和静脉输液速度。

(三) 药物医治

1.根底医治:阿片类药物如吗啡可削减急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的苦楚。此类药物也被认为是血管扩张剂,下降前负荷,也可削减交感振奋。首要运用吗啡 (Ⅱa 类,C 级)。应亲近调查效果和呼吸按捺的不良反响。

伴显着和持续低血压、休克、认识妨碍、COPD 等患者忌讳运用。洋地黄类能轻度添加心输出量、下降左心室充盈压和改进症状 (Ⅱa 类,C 级)。伴快速心室率房颤患者可运用毛花甙 C 0.2-0.4 mg 缓慢静脉注射,2-4 h 后可再用 0.2 mg。

2.利尿剂 (Ⅰ类,B 级)

(1)襻利尿剂运用指征和效果机制:适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体循环显着淤血以及容量负荷过重的患者,可在短时间里敏捷下降容量负荷,应首选,及早运用。

(2) 襻利尿剂品种和用法:常用呋塞米,宜先静脉注射 20-40 mg,继以静脉滴注 5-40 mg/h,其总剂量在起先 6 h 不超越 80 mg,起先 24 h 不超越 160 mg。亦可运用托拉塞米 10-20 mg 静脉注射。假如平常运用襻利尿剂医治,开端静脉剂量应等于或超越长时间每日所用剂量。

利尿剂每 12 h 推注或持续静脉输注,低剂量 (与之前口服剂量持平) 或高剂量 (口服剂量的 2.5 倍) 之间首要复合结尾 (患者的症状点评和血清肌酐改变) 无显着差异;高剂量组可更好改进包含呼吸困难等一些非必须结尾,但一起会呈现更多的一过性肾功能不全。

(3) 托伐普坦:引荐用于充血性心衰、惯例利尿剂医治效果欠安、有低钠血症或有肾功能危害倾向患者。对心衰伴低钠的患者能下降心血管病所造成的病死率 (Ⅱb 类,B 级)。主张剂量为 7.5-15.0 mg/d 开端,效果欠佳者逐步加量至 30 mg/d。

(4) 利尿剂反响欠安或利尿剂反抗:呈现利尿剂反抗,可测验以下办法:

①添加利尿剂剂量;

②静脉推注联合持续静脉滴注;

③2 种及以上利尿剂联合运用;

④运用添加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或萘西立肽;

⑤纠正低氧,酸中毒,低钠、低钾等,特别留意纠正低血容量。

3.血管扩张药物

(1) 运用指征:此类药可用于急性心衰前期阶段。缩短压水平是点评此类药是否适合的重要目标。缩短压>110mmHg 的患者一般可安全运用;缩短压在 90~110 mmHg,应慎重运用;缩短压<90 mmHg,忌讳运用。此外,HF-PEF 患者因对容量愈加灵敏,运用血管扩张剂应当心。

(2)药物品种和用法:首要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽 (重组人 BNP) 等,不引荐运用 CCB。血管扩张剂运用过程中要亲近监测血压,依据血压调整适宜的保持剂量。

硝酸酯类药物 (Ⅱa 类,B 级):特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。

硝酸甘油静脉滴注开端剂量 5-10ug/min,每 5-10 min 递加 5-10ug/min,最大剂量为 200 ug/min;亦可每 10-15 min 喷雾 1 次 (400ug),或舌下含服 0.3-0.6 mg/ 次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长时间运用均或许发作耐药。

硝普钠 (Ⅱb 类,B 级):适用于严峻心衰、原有后负荷添加以及伴肺淤血或肺水肿患者。

临床运用宜从小剂量 0.3ug·kg-1·min-1开端,可酌情逐步添加剂量至 5ug·kg-1·min-1,静脉滴注,一般阶段不要超越 72 h。亲近监测血压,依据血压调整适宜的保持剂量。停药应逐步减量,并加用口服血管扩张剂,以防止反跳现象。

萘西立肽 (重组人 BNP)(Ⅱa 类,B 级):引荐用于急性失代偿性心衰。该药在急性心衰患者中运用安全,但不改进预后。运用办法:先给予负荷剂量 1.5-2ug/kg 静脉缓慢推注,继以 0.01 ug·kg-1·min-1 静脉滴注;也可不必负荷剂量而直接静脉滴注。阶段一般 3 d。

ACEI:急性期、病况没有安稳的患者不宜运用 (Ⅱb 类,C 级)。AMI 后的急性心衰可试用 (Ⅱa 类,C 级),但开端剂量宜小。在急性期病况安稳 48 h 后逐步加量 (Ⅰ类,A 级),不能耐受 ACEI 者可运用 ARB。

(4) 留意事项:下列状况下禁用血管扩张药物:缩短压<90 mmHg,或持续低血压伴症状,特别有肾功能不全的患者,;严峻阻塞性心瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病;二尖瓣狭窄患者也不宜运用。

4.正性肌力药物

(1)运用指征和效果机制:适用于低心排血量综合征,如伴症状性低血压 (≤85 mmHg) 或 CO 下降伴循环淤血患者,可缓解安排低灌注所造成的的症状,确保重要脏器血液供给。

(2) 药物品种和用法:多巴胺 (Ⅱa 类,C 级):小剂量 (<3ug·kg-1·min-1) 运用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的效果;大剂量 (>5 ug·kg-1·min-1) 运用有正性肌力效果和血管缩短效果。一般从小剂量开端,逐步添加剂量,短期运用。

多巴酚丁胺 (Ⅱa 类,C 级):2-20 ug·kg-1·min-1 静脉滴注。正在运用β受体阻滞剂的患者不引荐运用多巴酚丁胺和多巴胺。

磷酸二醋酶按捺剂 (Ⅱb 类,C 级):首要运用米力农,首剂 25-75ug/kg 静脉注射 (>10 min),继以 0.375-0.750 ug·kg-1·min-1 静脉滴注。

左西孟旦 (Ⅱa 类,B 级):正性肌力效果独立于β肾上腺素能影响,可用于正承受β受体阻滞剂医治的患者。首剂 12ug/kg 静脉注射 (>10 min),继以 0.1 ug·kg-1·min-1 静脉滴注,可酌情折半或加倍。关于缩短压<100 mmHg 的患者,不需负荷剂量。

5.血管缩短药物:如去甲肾上腺素、肾上腺素等,多用于虽然运用了正性肌力药物仍呈现心原性休克,或兼并显着低血压状况时。

6.抗凝医治:抗凝医治 (如低分子肝素) 主张用于深静脉血栓和肺栓塞发作危险较高,且无抗凝医治忌讳证的患者。

7.改进预后的药物:HF-REF 患者呈现失代偿和心衰恶化,如无血液动力学不安稳或忌讳证,可持续原有的优化药物医治计划。

(四) 非药物医治

1.主动脉内球囊反搏 (IABP):可有用改进心肌灌注,又下降心肌耗氧量和添加心输出量。

习惯证 (Ⅰ类,B 级):①AMI 或严峻心肌缺血并发心原性休克,且不能由药物纠正;②伴血液动力学妨碍的严峻冠心病(如 AMI 伴机械并发症);③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;④作为左心室辅佐设备(LVAD) 或心脏移植前的过渡医治。对其他原因的心原性休克是否有利尚无依据。

2.机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及兼并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。有下列 2 种方法:

①无创呼吸机辅佐通气 (Ⅱa 类,B 级):分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气 2 种形式。引荐用于经惯例吸氧和药物医治仍不能纠正的肺水肿兼并呼吸衰竭,呼吸频率>20 次 /min,能合作呼吸机通气的患者,但不主张用于缩短压<85 mmHg 的患者。

②气道插管和人工机械通气:运用指征为心肺复苏时、严峻呼吸衰竭经惯例医治不能改进者,特别是呈现显着的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到认识状况的患者。

3.血液净化医治

(1) 习惯证:

①呈现下列状况之一时可考虑选用超滤医治 (Ⅱa 类,B 级):高容量负荷如肺水肿或严峻的外周安排水肿,且对利尿剂反抗;低钠血症(血钠<l10 mmol/L) 且有相应的临床症状如神志妨碍、肌张力减退、腱反射削弱或消失、吐逆以及肺水肿等。

②肾功能进行性减退,血肌酐>500 umoL/L 或契合急性血液透析指征的其他状况可行血液透析医治。超滤对急性心衰有利,但并非惯例手法。

(2) 不良反响:存在与体外循环相关的不良反响如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应防止呈现新的内环境紊乱,接连血液净化医治时应留意热量及蛋白的丢掉。

4.心室机械辅佐设备 (Ⅱa 类,B 级):急性心衰经惯例药物医治无显着改进时,有条件的可运用该技能。

七、急性心衰安稳后的后续处理

1.病况安稳后监测:人院后至少第 1 个 24 h 要接连监测心率、心律、血压和 SaO2,之后也要常常监测。至少每天点评心衰相关症状 (如呼吸困难),医治的不良反响,以及点评容量超负荷相关症状。

2.病况安稳后医治:(1) 无根底疾病的急性心衰:在消除诱因后,并不需要持续心衰的相关医治,应防止诱发急性心衰,如呈现各种诱因要及早、活跃操控。(2) 伴根底疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行活跃有用的医治、恢复和防备。(3) 原有缓慢心衰类型:处理计划与缓慢心衰相同。

急性心衰是指心衰症状和体征敏捷发作或恶化。临床上以急性左心衰最为常见,急性右心衰较少见。中华医学会心血管病学分会《我国心力衰竭确诊和医治攻略2014》,几万字太长,心血管频道为您整理了攻略精华部分。一、急性心衰的临床点评及监测点评时应赶快清晰:(1)容量状况;(2)循环灌注是否缺乏;(3)是否存在急性心衰的诱因