邓勤智 胡耀仁 应豪
[摘要] 意图 调查自体外周血干细胞移植医治对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者吲哚氰绿停留率的影响。 办法 选用前瞻性、随机对照分组法，将60例乙型肝炎肝硬化失代偿期患者分红两组，每组30例，一组为移植组，在承受归纳内科医治的根底上承受自体外周血干细胞移植医治，一组对照组，仅承受归纳内科医治。调查自体外周血干细胞移植后12周、24周、36周、48周症状和体征改变、血总胆红素（TBil）、凝血酶原活动度（PTA）、白蛋白（Alb）水平、吲哚氰绿15 min停留率（ICG R15）的改变以及移植后的副反响、肿瘤发作率等，并与移植医治前及同期对照组比较。 成果 外周血干细胞移植医治后，大多数患者腹水等症状改进，未呈现严峻不良反應；移植后24周、36周、48周Alb水平、PTA与移植前及对照组比较，差异均有统计学含义（P<0.01），移植后36周、48周ICG R15与移植前及12周比较，差异均有统计学含义（P<0.05）。 定论 自体外周血干细胞移植医治乙型肝炎肝硬化失代偿期患者安全、有用。
[关键词] 外周血干细胞；肝硬化；ICG R15；细胞移植；乙型肝炎
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）36-0001-04
[Abstract] Objective To observe the effect of autologous peripheral blood stem cell transplantation on the retention rate of indocyanine green in hepatitis B patients with cirrhosis in their decompensation period. Methods Sixty hepatitis B patients with cirrhosis in their decompensation period were divided into two groups according to the method of prospective， randomized， controlled grouping， with 30 cases in each group. One group was transplantation group and received autologous peripheral blood stem cell transplantation on the basis of comprehensive medical treatment. The other was control group and only received comprehensive medical treatment. Changes of symptoms and signs， serum total bilirubin （TBil）， prothrombin activity （PTA）， albumin（Alb） level， the changes of 15 min indocyanine green retention rate （ICG R15）， side effects after transplantation and tumor incidence were observed and compared with the control group and before transplantation at 12 weeks， 24 weeks， 36 weeks and 48 weeks after autologous peripheral blood stem cell transplantation. Results After peripheral blood stem cell transplantation， ascites and other symptoms of most patients were improved and no serious adverse reactions existed. The levels of Alb and PTA at 24 weeks， 36 weeks and 48 weeks after transplantation were statistically significant compared with those before transplantation and the control group（P<0.01）； and ICG R15 at 36 weeks and 48 weeks after transplantation was statistically significant compared with that before transplantation and 12 weeks（P<0.05）. Conclusion Autologous peripheral blood stem cell transplantation in the treatment of hepatitis B patients with cirrhosis in their decompensation period is safe and effective.
[Key words] Peripheral blood stem cell； Cirrhosis； ICG R15； Cell transplantation； Hepatitis B
现在内科医治乙型肝炎肝硬化失代偿期效果欠佳，肝移植为较抱负的医治办法，但由于供体的紧缺约束了其临床运用[1]。近年来，干细胞移植医治肝硬化的研讨在国表里展开，但现在依然短少大样本的随机、对照研讨[2，3]，所以亟需一些大样本、随访时刻较长的对照研讨来进一步证明干细胞移植对肝硬化医治的含义。咱们期望经过本研讨了解自体外周血干细胞（autologous peripheral blood stem cell，APBSC）在医治乙型肝炎肝硬化失代偿期患者中的安全性、效果，特别是吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）停留率的改变，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选在宁波市第二医院肝病科2011年7月～2013年12月住院的乙型肝炎肝硬化失代偿期患者60例，年纪18～59周岁，确诊规范根据2000年《病毒性肝炎防治计划》[4]、2006年《肝衰竭医治攻略》[5]及2010年《缓慢乙型肝炎防治攻略》[6]。肝硬化Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级B～C级，HBV-DNA 水平每3个月检测1次，且继续6个月以上HBV-DNA PCR<1.0×103 IU/mL；一切患者均经印象学扫除肝脏肿瘤，检测前1个月内未运用过血浆、白蛋白等血制品。经宁波市第二医院道德委员会同意，一切入组病例按1∶1随机法分为两组，一组为干细胞移植组，共30例，其中男22例，女8例，在核苷类似物抗乙肝病毒、护肝、退黄、利尿等惯例内科医治的根底上行APBSC移植；一组为对照组，共30例，其中男20例，女10例，相同予惯例内科医治。移植组年纪（48.93±7.91）岁，对照组年纪（49.57±10.05）岁。腹水例数：移植组：0周：22例；对照组0周：23例。移植前Child-Turcotte-Pugh评分（CTP评分）比较无统计学差异（P>0.05），见表1。
1.2 扫除规范
（1）肝硬化终晚期兼并严峻并发症者；（2）生命体征不稳定者；（3）兼并其他部位严峻感染者；（4）心、肺、肾脏器功用衰竭者。
1.3 办法
1.3.1 吲哚氰绿停留率检测办法 移植组和对照组均检测ICG R15，一切患者空腹，予0.5 mg/kg 吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）静推，10 s内推注完毕，DDG剖析仪鼻感光探头衔接于患者鼻翼部，运用脉冲式色素浓度图画剖析仪检测ICG15 min停留率（ICG R15）。
1.3.2 干细胞移植办法 移植组在移植前予患者G-CSF（5～10）μg/kg，皮下打针，qd×4 d，若无肥壮或严峻消瘦，一般为400 μg/d，稱之为骨髓发动。骨髓发动完毕后第2天收集干细胞：从左边正中经脉引出静脉血，经血细胞别离机，别离出的干细胞，经流式细胞仪检测CD34+细胞数，干细胞数量（2～4）×107个。别离好的干细胞在2 h内经股动脉插管至肝固有动脉经过打针器注入肝固有动脉。移植后的特别处理：术后惯例运用促肝细胞生长素2周，对照组相同适用。
1.3.3 移植组和对照组相同承受归纳内科医治 包含抗病毒医治（HBV-DNA阴转>6个月）、复方甘草酸苷护肝、腺苷蛋氨酸退黄等医治。
1.4 调查目标
移植组和对照组均随访至少48周，调查干细胞移植后的副反响、腹水改进状况、1年肿瘤发作率，移植前（0周）、12周、24周、36周、48周ALT、AST、TBil、Alb、PTA、ICG R15等目标改变状况。
1.5 仪器与试剂
粒细胞集落刺激因子（G-CSF）购自日本麒麟公司，血细胞别离仪购自德国Fresenius Kabi AG出产的COM.TEC血细胞别离仪；ICG试剂（50 mg/瓶，购自辽宁沈阳济世制药有限公司），日本光电 DDG-3300K剖析仪及配套剖析系统软件为日本光电工业株式会社研制。选用美国Beckman全自动生化仪以及配套试剂。
1.6 统计学处理
选用EPI DATA软件进行材料录入和核对，运用SPSS 13.0统计学软件包进行处理，计量材料用（x±s）表明，行t查验及方差剖析，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 APBSC医治前后TBil、ALT、AST改变状况
移植组移植前后TBil、ALT、AST与同期对照组比较均无统计学差异（P>0.05），见表2；除2例患者移植后2 d呈现体温自限性升高外，无其他不良反响。移植前两组TBil、ALT、AST、Alb、PTA、ICG R15比较无统计学差异（P>0.05），见表2～5中0周数据。
2.2 APBSC医治前后腹水、Alb、PTA、ICG R15改变状况
移植组移植后48周腹水7例，对照组48周腹水15例，两组比较有统计学差异（P<0.05）；移植组Alb、PTA、ICGR15在24周、36周、48周时呈现改进，与0周、12周比较有统计学差异（P<0.01），与对照组比较也有统计学差异（P<0.01）。见表3～5；移植组ICG R15跟着时刻推移其值逐步下降，移植后36周与48周分别为（38.15±5.48）%、（37.52±6.04）%，与0周比较差异有统计学含义（P<0.05），与12周比较也有统计学差异（P<0.01）；移植后一切病例经B超查看，未发现肝肿瘤发作。
3 评论
近年来，干细胞移植医治各种疾病发展非常快，因其来历便利，没有排异反响[7]，在医治肝病的范畴也获得必定发展[8]；现在干细胞移植运用于肝硬化的研讨较多，大多数报导为移植后患者肝脏生化改进的研讨，关于ICG停留率即肝脏储藏功用等改进的研讨尚少。
世界各国有多个学者研讨干细胞移植医治终晚期肝病，办法多种多样，首要包含：BM-MSCs及造血干细胞（包含骨髓造血干细胞、脐带血干细胞）等。在干细胞移植医治上多以肝硬化失代偿期、肝衰竭患者为试验目标，大多数研讨会集在移植后肝硬化患者生化目标（总胆红素、白蛋白）、凝血功用的改进，很少有研讨触及肝纤维化、肝硬化程度（肝脏病理改进或无创性纤维化目标改进）的改进及肝脏储藏功用改进的研讨。干细胞具有向受损肝脏归巢的才能及免疫调节才能[9，10]，这些特性使干细胞移植成为临床医治肝硬化的重要手法。干细胞移植后有两方面分解潜能：其一，能够改进肝脏的组成才能，添加血清白蛋白组成水平；其二，基质金属蛋白酶的表达显着升高，细胞外基质的降解效果加强，上调凋亡因子，旁排泄按捺星状细胞，并诱导肝星状细胞的凋亡[11]，肝脏内Ⅰ型胶原基因的表达呈现显着削减，血清中羟基脯氨酸水平呈现减低趋势，在门静脉及纤维分隔部位可见很多的移植干细胞，移植后肝安排中纤维堆积削减减轻肝纤维化和改进肝功用[3，12-13]。Theise ND[14]、Oh SH等[15]经过试验证明干细胞能向受损肝脏归巢。肝脏储藏功用是指在肝脏内具有正常功用的肝本质细胞的总和，其从微观视点能够反映肝脏有用细胞群数量和肝脏血流量，跟着肝硬化的发展，肝脏储藏功用逐步下降，并发症添加[16]。在某些范畴特别是在外科肝切除等有重要的含义[17]，研讨显现ICG铲除试验可用来评价肝切除术后、肝移植以及危重症患者是否发作肝功用失代偿的灵敏目标，并且简单易行，能很好的反响肝脏储藏功用[18]，ICG R15也被以为与门静脉压力以及肝脏纤维化程度成正相关，所以ICG R15在肝脏储藏功用的评价中起到重要效果[19]，ICG R15的升高与肝切除术后肝功用衰竭的发作独立相关[20]，有研讨以为ICG R15比CTP评分更准确的评价肝脏储藏功用[21]，故ICG R15的好坏直接关系到患者的预后，对猜测患者的生存期、肝移植与否、外科手术前评价肝脏功用供给重要的根据。
正常人打针ICG 15 min后，血内ICG R15为0%～10%。缓慢肝炎ICG R15多在15%～20%，肝硬化时ICG R15为35%左右，ICG R15值越高，肝脏储藏功用越差。
本研讨成果显现：Alb在移植后12周均值升高约1.5 g/L，24周改进显着与对照组比较有差异，与国表里干细胞移植医治肝硬化的成果类似；PTA也在移植24周后呈现显着改进，均提示肝脏组成功用改进；ICG R15在干细胞移植后24周无显着改变，至移植后36周时呈现差异，证明了肝脏储藏功用的改进，阐明自体外周血干细胞能够改进Alb及肝脏储藏功用，但ICG R15改进时刻较晚，考虑肝硬化根底存在，细胞外基质降解需求较长时刻，肝脏纤维化改进较慢，门静脉血流改进相对较晚，一起也阐明并储藏功用的改进并不单纯是由干细胞直接效果引起的，可能还与移植后各种免疫调控密切相关。
经过移植后患者ICG R15改进，咱们以为与以下密切相关：干细胞转化为肝细胞，干细胞与受损肝细胞的交融，干细胞经过旁排泄机制促进内源性肝细胞的再生，干细胞免疫调节、抗纤维化等[15，22]，但现在干细胞移植后是以何种机制为主改进ICG R15仍需求进一步研讨。
综上所述，本研讨经过48周的调查成果显现干细胞移植能够改进肝脏功用，但干细胞移植改进肝脏功用能保持多长时刻，需求更长的时刻来调查。
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（收稿日期：2016-06-04）
