李维宏 张庆斌 万永刚
[摘要] 回忆我科收治的10例骨盆骨折伴髂股血管危害的急救战略及医治，评论怎么进步此类危害患者的抢救成功率及医治作用。10例骨盆骨折伴股动脉危害患者经抗休克及止血处理均抢救成功，其间4例保肢成功；4例初期保肢成功，尔后因为呈现肾衰竭或肢体坏死等并发症，行髋关节离断术；2例因为伤肢毁损严峻，急症截肢。对伴有股血管危害的骨盆骨折患者，接诊后应该及时评价伤情，活跃抗休克医治，尽早修正危害的股血管。股血管修正适用于血管壁无显着伤害者，对直接修正困难者加以血管移植。对血管严峻危害患者，可使用血管移植或重建术。假如患者双下肢均有股血管危害，一条下肢毁损严峻需求截肢，能够取截肢侧的血管修正保肢侧危害的股血管。
[关键词] 骨盆骨折；髂股血管危害；伤口急救；休克
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0064-03
The treatment of pelvic fracture with iliac vascular injury
LI Weihong ZHANG Qingbin WAN Yonggang
Department of Orthopedics， Zhucheng City People's Hospital Affiliated to Weifang Medical College， Zhucheng 262200， China
[Abstract] The first-aid strategy and treatment of 10 patients with iliac pelvic fractures and femoral vascular injuries treated in our department， to discuss how to improve the success rate and the therapeutic effect of these patients. The 10 cases of pelvic fractures with femoral artery injury were successfully treated via the treatments with anti-shock and hemostasis， including 4 patients with limb salvage success； 4 cases had early limb salvage success， then hip joint amputation was operated on them since renal failure， limb necrosis and other complications occurred； and 2 cases received acute amputation due to severe limb injury. For patients with pelvic fracture associated with femoral vascular injury， a timely assessment of injury， actively anti-shock treatment and early repair of damaged blood vessels should be taken at admission. Femoral vascular repair is applicable to the cases whose vascular wall has no obvious contusion， to the cases whom have difficulties in direct repair， vascular transplantation is applied. Vascular transplantation or reconstruction can be applied for severe vascular injury. If both lower limbs of patients have femoral vascular injury， one with extremely damage requiring amputation， the blood vessels of the amputation limb can be taken to repair the injured femoral artery of the limb for salvage.
[Key words] Pelvic fracture； Iliac vascular injury； Trauma first aid； Shock
嚴重的骨盆骨折受伤机制较杂乱，常为多发伤，骨盆骨折伴发髂股血管危害的发作率较低，一旦发作会呈现失血性休克等严峻的并发症。本文回忆我科2007年5月～2012年5月间骨盆骨折伴髂股血管危害患者的医治，评论各种医治办法的可行性。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2007年5月～2012年5月期间收治的骨盆骨折伴髂股血管危害患者10例，男8例， 女2例；最小年纪18岁，最大年纪56岁，均匀35.3岁；事故伤7例，重物砸伤1例，高处掉落伤2例。悉数患者均有兼并伤及休克。其间骨盆骨折A型1例，B型2例，C型6例，髋臼骨折1例。股动脉危害7例（1例为双侧股动脉危害），髂外动脉危害2例，髂总动脉危害1例。并发股主干骨折4例，股骨髁上骨折1例，桡骨远端骨折1例，膀胱决裂2例，会阴部危害4例。
1.2医治办法
1例患者行右股动脉修补，外固定架固定骨盆及右股骨，分期行乙状结肠造瘘术，右股主干骨折改髓内钉内固定。后撤除骨盆外固定架，骨盆骨折切开复位内固定术，作用满足。1 例患者右股动脉轻度裂伤，急症给予修正，一起固定骨盆环，作用满足。1例患者左髂外动脉危害，行人工血管桥接重建术，骨盆骨折切开复位内固定术，作用满足。1例患者行腹主动脉阻断，修正危害的左股动静脉，固定骨盆环，术后患者生命体征平稳。上述4例患者均成功救治，而且保存受伤肢体。
1例患者急症探查契合修正左股动脉，骨盆骨折切开复位内固定，5 d后呈现肾衰竭， 行左边髋关节离断术。1例患者急症行腹主动脉阻断，大隐静脉移植修正危害的左股动脉静脉，术后第3天患者呈现少尿等肾功能进行性危害，行左边髋关节离断术。1 例患者左边股动脉危害伴血栓构成，急症行骨盆外固定架固定术、左股动脉修补术，术后5 d左下肢缺血坏死，行左髋关节离断术。1 例患者骨盆骨折B型，一起有会阴裂伤，直肠、尿道危害，右髂外动脉伤害，抗休克医治 3 d后右侧髂外侧动脉栓塞、肢体缺血坏死，当即给予结肠造瘘修补，半侧骨盆离断术。1例患者双侧股动脉危害，会阴部创面广泛渗血，填塞止血，左下肢毁损严峻，被逼截肢，右股动脉内膜开裂，血栓构成，取左边股动脉契合修补，一起处理骨盆骨折。1 例患者右侧髂总动静脉危害、右下肢肢体坏死，急诊在暂时性腹主动脉阻断下行伤侧髋关节离断并表里固定结合安稳骨盆环。
2成果
4例患者成功保存了髂股血管危害侧的伤肢，3例患者术后随访可无痛苦行走，1例患者去除骨盆外固定后仅能扶墙走，X 线显现左耻骨支旋转变形，再次行左耻骨支及坐骨支截骨术，骨盆骨折切开复位内固定术，术后作用较满足。4 例患者开始时均保存髂股动脉危害侧的肢体，术后因为患者呈现肾衰竭（2 例）、肢体缺血坏死（2 例），被逼行截肢术。2例患者股动脉伤侧的肢体毁损严峻，行髋关节离断术。其间1例患者双侧股动脉危害，左边下肢毁损严峻，右侧肢体毁损较轻，取左边截肢侧的股动脉修正右侧危害的股动脉，术后患者保存右侧的肢体。
3 评论
3.1 骨盆骨折伴髂股血管的解剖学根底
骨盆骨折出血首要来源于骼表里动、静脉及其分支，股动静脉及其分支，盆腔静脉丛及骨折端渗血等。髂总动脉对第4腰椎由腹主动脉分叉处开始，至骶髂关节处分为髂内、外动脉，其前面覆被以筋膜和小肠曲。髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点深面至股前面，移行为股动脉。骨盆骨折多发作于耻骨、坐骨、耻骨及耻骨联合（70.2%）。环绕耻骨上支血管较多，在其前、后方各有髂外动、静脉及闭孔动、静脉通过。在耻骨下支，坐骨支内缘有阴部内动、静脉通过。当耻骨、坐骨骨折或耻骨联合别离时，上述诸血管因为靠近骨面，易于危害。髂总动静脉下行，在髋臼的前内侧、骨盆中段骨折时髋臼的骨折易危害髂总动静脉[1]。股动脉在腹股沟韧带的稍下方方位表浅，活体上即可摸到其搏动。此处的骨折或许受伤极易发作股动脉开裂或许伤害。
3.2 医治办法
据报道，在开放性骨盆骨折中，严峻骨盆骨折的逝世率为20%～50%[2]。伤后1 h是抢救生命削减致残的黄金时刻[3]。休克是骨盆骨折患者逝世的首要原因。在骨盆骨折的医治中，防止发作凝血妨碍、全身炎症反响、成人呼吸困顿综合征和多个器官衰竭，对下降病死率十分重要[4]，这需求前期快速暂时的骨折安稳、医治，患者状况平稳后，进行确定性手术[5]。“危害操控骨科”准则（DCO）医治严峻骨盆骨折，可显着下降全身并发症和前期逝世率[6]。王亦璁等[7]指出不安稳骨折的整复与固定是操控骨折部位出血的首要办法，抗休克裤（AST 或 MAST）是用于急救操控骨盆骨折出血的一种办法。关于出血性休克病例，还留意可能有大血管危害，股动脉搏动消失或显着削弱（与对侧比）是确诊的根据，此刻应尽早手术修补危害血管，抢救肢体[8]。
骨盆骨折并髂股血管危害的患者入院后，应该当即输血补液抗休克医治，此刻骨盆骨折的处理有时并不是第一位的，重要的是对各种骨折相关并发症的救治，如出血性休克、内脏决裂和股血管的开裂均需求紧迫处理。此刻应该请相关科室协同协作，争夺先使生命体征平稳。骨盆骨折急救中限制性液体复苏与惯例液体复苏比较，能显着削减前期复苏输液量，缩短复苏时刻，操控补液量，恰当康复安排血流灌注，更好地操控出血，复苏作用更明显[9-11]。股血管危害后应当即急症给予处理，首先要估量病况，假如患者血管危害侧下肢毁损严峻，或许现已超越 8 h呈现肢体坏死及筋膜室综合征等应该决断给予高位截肢术，一起结扎受伤的髂内动脉。假如肢体危害较轻，能够急症抗休克的一起给予修补，修补的办法有血管修补术、契合术、移植术。轻度的裂伤能够直接给予缝合修补，假如残缺较大，直接修补困难者，能够取对侧的大隐静脉移植修补，使用人工血管桥接重建术修补。假如双侧肢体均有股动脉危害，一侧肢体毁损严峻需截肢，此刻能够用截肢侧的股动脉修正较轻侧保肢侧的血管。
在曩昔的十年里，欧洲国家的伤口外科医生发起骨盆填塞止血[12]。假如出血迅猛，能够先行纱布填塞，髂内动脉结扎或许暂时性腹主动脉阻断术暂时止血，再采纳以上办法修补危害的髂股血管。Costas Papakostidis等[13]体系回忆从 1979～2010 年间宣布的 21个契合关于经导管动脉栓塞术（TAE）操控骨盆骨折伴腹膜后出血条件的英文文献，TAE 的有用率为81%～100%，标明TAE是一种有用的能够緊急干涉操控骨盆骨折伴严峻动脉出血的办法，应将介入医治作为临床急救止血的首选医治手法[14]。
骨盆骨折可使用外固定支架给予暂时固定或许作为骨盆骨折的终究医治办法，可有用操控骨盆容积，下降断端的出血总量，而且支架操作办法简略[15]。Hu SB等[16]回忆剖析32例不安稳骨盆骨折患者（B型18例，C型14例）前期使用骨盆外固定架的医治作用，发现前期使用骨盆外固定架医治不安稳性骨盆骨折可及时固定骨盆，便利转运和护理，有用地操控出血。外固定支架乃至能够作为骨盆骨折的终究医治办法。常用的外固定支架有 Sl？覿tis外固定支架、Orthofix 外固定支架。假如条件答应，也能够在修补完血管之后用重建钢板固定骨盆，安稳骨盆环。
综上，总结经验为有髂股血管危害的骨盆骨折，血管危害应尽量修正，假如下肢毁损严峻，应行截肢术。骨盆骨折能够根据具体情况给予外固定或内固定医治。
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（收稿日期：2016-09-20）
