林贵山 黄俊鹏 陈静波 蒋桂成
[摘要] 意图 探討搬运瘤体积等要素对脑搬运瘤患者放射医治后颅内无发展生计时刻的影响，为临床实践供给辅导。 办法 挑选2015年4月～2016年3月契合入组条件且承受放射医治的脑搬运瘤患者71例，经过对各影响要素运用依据Cox份额危险回归模型的单要素和多要素剖析，挑选出与颅内无发展生计时刻（progression-free survival，PFS）相关的影响要素；除掉脑搬运瘤>3个的患者，对颅内PFS的影响要素再次进行单要素和多要素剖析挑选。 成果 放疗完毕后3个月，肿瘤完全缓解11.2%，部分缓解67.6%，疾病安稳12.7%，疾病发展8.5%。截止到随访结尾，部分无发展生计时刻111～386 d，中位时刻173.07 d，全组6、9个月的部分无发展生计率分别为36.6%、9.9%。单要素剖析显现，原发灶操控与否、脑搬运瘤体积、颅外搬运与否、KPS、年纪、贫血程度与预后相关（P<0.05）。多要素剖析挑选出原发灶操控与否（P=0.023）、脑搬运瘤体积巨细（P=0.032）、颅外搬运与否（P=0.037）和KPS（P=0.040） 4个要素影响颅内无发展生计时刻。1～3个脑搬运瘤的患者，单要素和多要素剖析显现，颅外搬运与否（P=0.010）、放疗剂量（P=0.019）、脑搬运瘤体积（P=0.020）和KPS（P=0.032）4个要素影响颅内无发展生计时刻。 定论 脑搬运瘤患者颅内无发展生计时刻受多种要素影响，本组研讨提示影响预后的要素除原发灶操控与否、颅外搬运与否和KPS外，肿瘤体积也是其间之一，提示前期放疗的重要性；关于脑搬运瘤数目较少、肿瘤体积较小的，前进放疗剂量也可延伸颅内无发展生计时刻。
[关键词] 脑搬运瘤体积；放疗；预后要素；Cox份额危险回归模型。
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）26-0065-04
Prognostic effect of brain metastases volume after radiotherapy
LIN Guishan HUANG Junpeng CHEN Jingbo JIANG Guicheng
Department of Medical Oncology， Fujian Provincial Hospital， Provincial Clinic College of Fujian medical University Fuzhou 350001， China
[Abstract] Objective To explore the prognostic factors of cranial progression-free survival in patients with brain metastases undergoing radiotherapy and provide guidance for clinical practice. Methods From April 2015 to March 2016， 71 patients with brain metastases who were eligible for radiotherapy were enrolled. Univariate and Multivariate analysis based on Cox proportional-hazards models were performed to screen for potential variables affecting cranial progression free survival（carnial PFS）. Removal of more than 3 brain lesions， Univariate and Multivariate analysis was performed again. Results Evaluation was performed 3 months after the end of radiotherapy， the complete remission rate of tumor was 11.2%， partial remission was 67.6%， stable disease was 12.7%， progressive disease was 8.5%. At the end of follow-up， the local progression-free survival time was 111 ～ 386 days， the median survival time was 173.07 days， the whole group 6，9 months local progression-free survival rates were 36.6%， 9.9%. Univariate analysis showed that primary tumor control， brain metastases volume， extracranial metastasis， KPS， age and anemia were associated with median cranial PFS（P<0.05）. Multivariate analysis demonstrated of which four including primary tumor control（P=0.023）， brain metastases volume（P=0.032）， extracranial metastasis（P=0.037） and KPS（P=0.040）， respectively， were associated with cranial PFS. Removal of more than 3 brain lesions， extracranial metastasis（P=0.010）， radiotherapy dose（P=0.019）， brain metastases volume（P=0.020） and KPS（P=0.032） were associated with cranial PFS. Conclusion The median survival time of patients with brain metastases is affected by many potential factors. In our study， the factors influencing the prognosis are mainly primary tumor control， brain metastases volume， extracranial metastasis and KPS. For 3 or fewer brain lesions， smaller tumor size， higher radiation dose can also extend carnial PFS.endprint
[Key words] Brain metastases volume； Radiotherapy； Prognostic factors； Cox proportional-hazards models.
20%～40%的恶性肿瘤将发作脑搬运，脑搬运瘤患者的预后很差，若未经医治，中位生计期仅为4周[1]。跟着医学的前进，脑搬运瘤可依据不同的患者功用状况、原发病灶病理类型和分子生物学特性、颅内搬运数目和部位、原发灶操控与否、有无颅外搬运等要素，挑选选用赛波刀（cyberKnife）手术、立体定向放射医治（SABR）、全脑放疗、靶向医治和全身化疗等手法，生计率有必定的前进。影响脑搬运瘤放疗后作用的要素较多，既往研讨大多以为与年纪、原发灶部位、病理类型、Karnofsky功用状况评分规范（KPS）、原发灶操控与否、颅外是否搬运、贫血程度、颅内搬运瘤数目等要素相关。为验证这些定论，本研讨回忆性总结71例恶性肿瘤脑搬运患者放疗的作用，剖析相关预后要素，期望对临床作业供给一些参阅。
1 材料与办法
1.1一般材料
检索2015年4月～2016年3月在我科医治的脑搬运瘤患者，入组规范：（1）原发灶经病理证明的恶性肿瘤，脑搬运瘤经头颅MRI（平扫+增强）确诊者；（2）颅内病灶按疾病医治规范已行放疗者。扫除规范：（1）病理类型为霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、小细胞癌和生殖细胞瘤等对放疗高度灵敏者；病理类型为软安排肉瘤或恶性黑色素瘤等间叶来历的恶性肿瘤；（2）放疗期间合作全身化疗、靶向医治和内分泌医治者；（3）生计时刻在3个月之内者。共获临床患者71例（随访截止至2016年12月），患者一般特征见表1。
1.2 医治办法
脑搬运瘤选用美国瓦里安trilogy直线加速器的6MV-X线进行三维适形/调强放射医治，搬运灶≥4个者选用全脑照耀，照耀剂量30 Gy/10F/2W；搬运灶2～3个者选用全脑照耀30 Gy/10F/2W，部分加或不加量（加量者至45 Gy/15F/3W；搬运灶1个者，部分照耀45 Gy/15F/3W。放疗方案软件体系选用Pinnacle11.0，肿瘤体积主动得出。放疗期间必要时予以甘露醇及糖皮质激素脱水医治。
1.3 作用鉴定
放疗前、完毕时、完毕后每3个月复查头颅MRI查看以及颅外状况点评（依据部位不同挑选行CT、MRI、腔镜或彩超等查看），按实体瘤作用点评规范RECIST1.1规范[1]，肿瘤完全缓解（complete response，CR）界说为肿瘤消失，部分缓解（partial response，PR）和疾病发展（progressive disease，PD）界说分别为肿瘤长径之和至少缩小30%和添加20%，既不契合PR和PD要求者判定为疾病安稳（stable disease，SD）。无发展生计时刻界说为脑搬运瘤开端放疗至脑搬运瘤发展的时刻距离。
1.4 调查目标
以RECIST1.1规范点评放疗后3个月作用（近期作用）；调查脑搬运瘤部分无发展时刻和部分无发展生计率。
1.5 统计学办法
运用SPSS23.0统计学软件包对数据进行统计剖析，研讨的结尾是部分（脑）无发展生计时刻，生计期从脑搬运病灶开端放疗之日核算，选用Kaplan Meier法核算生计率，对生计率曲线的比较选用Log-rank查验，P<0.05为差异有统计学含义。预后多要素剖析选用Cox多要素回归模型剖析，P<0.05为差异有统计学含义。为了解放疗剂量与脑搬运颅内操控时刻是否相关，把脑搬运瘤>3个的患者（只行全脑放疗，未部分加量）除掉，再选用Cox多要素回归模型进行预后多要素剖析。
2 成果
2.1 近期作用和部分无发展时刻
入组患者均可点评作用，无失访者。在放疗完毕后3个月，复查头颅MRI，肿瘤完全缓解（complete remission，CR）8例，占11.2%；部分缓解（partial remission，PR）48例，占67.6%；疾病穩定（stable disease，SD）9例，占12.7%，疾病发展（progressive disease，PD）6例，占8.5%。截止至随访结尾，部分无发展生计时刻111～386 d，中位时刻173.07 d。Kaplan-Meier剖析成果显现，全组6、9个月的部分无发展生计率分别为36.6%、9.9%（图1）。
2.2 部分无发展生计时刻预后的单要素、多要素剖析成果
单要素Log-rank查验成果，原发灶操控与否、脑搬运瘤体积（分为<5 cm3，5～15 cm3和>15 cm3三组）、颅外搬运与否、KPS（分为>80分，70～80分和<70分三组）、年纪（分为<65岁和≥65岁两组）、贫血程度（分为正常或轻度和中重度贫血两组）与预后相关（P均<0.05）。多要素剖析运用Cox多要素回归模型进行预后剖析，挑选出原发灶操控与否（P=0.023）、脑搬运瘤体积（P=0.032）、颅外搬运与否（P=0.037）和KPS（P=0.040）4个要素影响部分无发展生计时刻（表2）。
2.3部分加量与作用
除掉脑搬运瘤>3个的患者，考虑这些患者只行全脑放疗，未部分加量，会影响预后要素的Cox回归模型剖析成果。成果显现，颅外搬运与否（P=0.010）、放疗剂量（P=0.019）、脑搬运瘤体积巨细（P=0.020）和KPS（P=0.032）4个要素影响部分无发展生计时刻。别的，原发灶操控与否不影响部分无发展生计时刻（P=0.057）。见表3。
3 评论
恶性肿瘤容易发作脑搬运，其预后差，生计期短。Berghoff AS等[2]报导了脑搬运中位生计时刻最长的为乳腺癌患者，其间位生计时刻为8个月；肺癌和肾癌脑搬运患者的中位生计时刻为7个月；肠癌脑搬运患者中位生计时刻最短，只要4个月[2]。伴跟着手术、放疗以及化疗的不断更新和前进，数目较少（一般1～3个）的脑搬运瘤，可选手术+全脑照耀、手术+瘤腔照耀、立体定向放射医治（SABR/SBRT）、靶向医治±全脑放疗等医治手法，患者中位生计时刻能够得到必定的前进[3，6]。归纳考虑规范化医治、个别医治志愿和经济负担等要素，大多数脑搬运患者需要独自或结合放疗。部分照耀或全脑照耀+部分加量均可获得较好的肿瘤操控和症状缓解，然后有助于生计时刻获益。咱们的研讨成果显现放疗后3个月，肿瘤完全缓解率到达11.2%，部分缓解率能够到达68.2%，颅内无发展中位生计时刻为173.07 d，与国外荟萃剖析的数据类似[2-6]。endprint
國表里相关文献报导，影响脑搬运瘤预后的要素有年纪、KPS评分、原发灶操控与否、颅外有否搬运、贫血程度、颅内搬运瘤数目、原发灶部位、病理类型等[7-9]。现在临床常用的点评脑搬运瘤预后的办法有：1997年RTOG树立的预后要素（recursive partitioning analysis，RPA）；1999年荷兰鹿特丹大学树立的（basic score for brain metastases，BSBM）体系；2008年树立的新预后评分体系（graded prognostic assessment，GPA）[7-8]。这些体系大部分偏重点评颅内搬运瘤个数，而非搬运瘤体积与预后的联系。本组成果显现：原发灶操控与否、脑搬运瘤体积巨细、颅外搬运与否和KPS等4个要素影响部分无发展生计时刻，而搬运瘤个数与PFS不相关。跟着立体定向放射医治（SABR/SBRT）等新技术在脑搬运瘤中的运用，最近研讨显现，颅内搬运瘤的体积相对搬运瘤的个数在医治手法的挑选、与预后的相关性中更为重要。体积小的放射医治作用较好，而体积大者作用差，放疗后部分脑安排损害水肿的可能性更高，乃至呈现脑疝[10-13]。其机制可能在于，肿瘤放射医治的作用与肿瘤放疗灵敏性、肿瘤的负荷相关，相同性质的肿瘤，负荷大，放疗后衰退难，作用差。但本组的病例数较少，成果需要大宗的病例材料剖析验证。
关于预期生计时刻较长、颅内搬运瘤数目较少、体积较小者，经过前进其放疗剂量延伸患者生计时刻的文献报导许多[13，14]。对单发脑搬运瘤的医治现在引荐立体定向放射医治（SABR/SBRT）；关于原发灶得到有用操控、无颅外搬运、颅内搬运瘤数目2～3个，肿瘤体积小者，临床医治引荐全脑照耀+部分加量[3，15]。本组除掉大于3个脑搬运瘤病例的Cox多要素回归剖析成果显现，颅外搬运与否、放疗剂量、脑搬运瘤体积巨细和KPS 4个要素影响部分无发展生计时刻，与之相符。关于这部分患者，部分加量能够带来生计时刻上的获益。
总归，脑搬运瘤是恶性肿瘤晚期体现和常见的逝世原因，放疗是其主要医治办法之一。脑搬运瘤患者生计时刻受多方面要素的影响，本研讨成果提示影响其预后的要素主要有原发灶操控与否、脑搬运瘤体积巨细、颅外搬运与否和KPS评分。脑搬运瘤体积较数目对预后影响更大；而关于脑搬运瘤数目较少、肿瘤体积较小者，前进放疗剂量也可延伸部分操控时刻。
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（收稿日期：2017-07-03）endprint
