肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化要素、免疫损害、过敏及药物所造成的。细菌性肺炎是呼吸系统的常见病，也是最常见的感染性疾病，在美国社区取得性肺炎是第l位的感染性疾病逝世原因。咱们一般所说的肺炎是指细菌性肺炎，医治往往选用抗生素。但由于人口老龄化，具有缓慢根底疾病及免疫力低下的患者增多，以及病原体变迁和细菌耐药率的上升，使肺炎的诊治面对许多新问题。有部分诊为“肺炎”的患者在使用抗菌药物医治后并不能取得很好的作用。在这种状况下，应对病例进行进一步的剖析。
l.进一步清晰是否是肺炎
假如肺炎患者在承受了1周左右的抗感染医治，但没有显着作用或无效，应首要考虑确诊是否有误，患者是否为与肺炎有类似临床体现或印象体现的其他疾病。
1.1肺癌 有些患者的肺癌前期体现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因兼并肺部感染才就诊，患者可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。肺癌的x线印象也有局限性的高密度影，有时与肺炎较难区别，特别肺炎型肺泡癌更难以在印象上与肺炎辨别开。但肺癌常见于有长时间吸烟史的患者，更简单兼并咯血或痰中带血。或许有体重下降等体现，没有兼并阻塞性肺炎的患者发热较罕见，外周血白细胞常正常。胸部CT查看可更好地协助判别高密度影的性质，而且能够调查有无纵隔淋巴结肿大。血肿瘤标志物、痰细胞学查看及支气管镜等查看可进一步辨别。
1.2肺血栓栓塞症(PTE) 部分PTE患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野部分片状暗影，因而经常以“肺炎”收入院。但抗感染医治后作用欠安。PTE患者的发热往往为低热，常低于38.3oC；肺部x线印象暗影常呈顶级指向肺门的楔形暗影、肺不张或胀大不全等改动。查体患者或许存在肺动脉高压的体征。在临床上，假如患者呈现与肺炎不符的低氧血症、呼吸困难等状况，需求考虑到是否存在VIE，心电图、血浆D-二聚体、超声心动图、CT肺动脉造影、核素肺灌注扫描等查看可进一步清晰。
1.3胸腔积液 患者可有发热、咳嗽、胸痛等症状，X线查看体现为密度增高影，有时与肺炎有类似的体现。但胸腔积液患侧触觉语颤削弱，听诊一般没有湿哕音，这点与肺炎不同。胸部CT或超声查看能进一步清晰。
1.4肺水肿 急性左心衰竭时胸部X线可呈现充满含糊暗影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部昕诊湿哕音等体现，与肺炎有类似之处。应该具体问询病史及查体。留意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，B型钠尿肽、心脏超声等查看可进一步辨别。
2.进一步清晰是否为非感染性肺炎
肺炎患者抗感染医治作用差的时分，要考虑非感染性肺炎的或许。
2.1特发性问质性肺炎 特发性间质性肺炎为一大类疾病，其间部分疾病与肺炎很类似，如隐源性机化性肺炎等，对立感染医治作用差的患者应考虑这些疾病的或许性。此类疾病常呈亚急性进程，胸部印象体现往往比较充满，胸部高分辩薄层CT能更好地显现肺本质反常的程度和性质，肺功用查看呈限制性通气功用障碍及弥散量削减，支气管镜查看并进行支气管肺泡灌洗液查看和经支气管肺活检有助于清晰确诊。
2.2放射性肺炎 患者有放射医治史，肺部反常改动发作于放射野，具体问询病史有助于清晰病因。
2.3嗜酸粒细胞肺炎 除发热、咳嗽症状外，此类患者常有呼吸困难体现，胸部X线一般为多发或充满斑片影，部分呈游走性。胸部HRCT能更好地调查肺部反常改动。外周血嗜酸粒细胞常增高，支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞份额增高。
3.进一步清晰是否对错细菌性肺炎
假如经过一系列查看仍考虑感染性肺炎，而抗细菌医治作用差，应考虑非细菌性肺炎的或许。非典型病原体(主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)在社区取得性肺炎中占有很重要的份额，而跟着人口老龄化、恶性肿瘤化疗及放射医治、器官移植免疫抑制剂的使用、HIV等患者的增多，真菌和病毒性肺炎也越来越常见。因而，关于抗感染医治作用差的患者，应留意患者有无免疫抑制或免疫缺点的状况，并尽或许进行特异性抗体查看、屡次的痰涂片及痰培育查看，以清晰病原菌。
3.1 病毒性肺炎 好发于冬天，在免疫力正常或低下的儿童及成人中均可发作，多见于存在心、肺根底疾患的患者或承受实体器官移植、骨髓移植及免疫抑制的患者。最常见的病原是流感病毒及呼吸道合胞病毒。病毒性肺炎常有咳嗽及低热症状，还可见肌肉酸痛、胃口减退、周身不适等症状。其胸部印象缺少特异性。病毒别离及血清抗体等检测可协助确诊。
3.2非典型肺炎 常见的是支原体肺炎和衣原体肺炎，在社区取得性肺炎中非典型病原体超越30%。患者起病一般藏匿或较缓，前期体现为上呼吸道感染的症状，逐步咳嗽加剧，胸部X线查看无特异性，可体现为斑片状滋润影，或网状、云雾状、间质滋润等。病原体的别离和血清学查看有助于清晰病原。
3.3真菌性肺炎 常见的病原体有念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子菌、隐球菌等，常发作于免疫抑制人群或有风险要素的患者。真菌性肺炎胸部印象没有特异性，可体现为单发或多发的结节、斑片状滋润影或间质滋润，曲霉菌肺炎可有特征性的晕轮征、空泛构成和新月征。确诊有赖于呼吸道分泌物的培育、血培育等取得微生物学依据或肺活检取得安排病理学依据，血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM实验)和B-1，3-D-葡聚糖(G实验)有助于确诊。
4.进一步清晰是否为特异性细菌感染.有无细菌耐药的存在
4.1肺结核 对感染性肺炎，假如已在外非细菌性病原体，抗生素医治无效的患者需在外肺结核的或许。现在不典型肺结核并不罕见，简单误诊为肺炎。肺结核患者有结核中毒症状，午后低热、乏力、盗汗、咳嗽等，PPD皮试、屡次痰找抗酸杆菌有助于确诊，必要时可行支气管镜查看获取下呼吸道标本查找结核杆菌。
4.2细菌耐药 近年来细菌的耐药问题是困扰I临床的一个难题，特别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等，这些病原体也是医院取得性肺炎的常见病原体，因而应尽或许清晰病原体并进行药敏实验，清晰是否存在细菌耐药现象导致医治无效。
5.其他问题
肺炎的医治除了抗生素的使用外，对医治作用欠佳的患者，还应留意有无影响作用的不利要素。
5.1引流不畅 假如患者痰液黏稠不易咳出，或许患者养分差，咳痰无力可导致分泌物阻塞气道，引流不畅，抗生素医治往往达不到抱负的作用，除加强祛痰药物医治外，要留意翻身拍背等物理引流，特别对脑血管病等卧床的患者，必要时可行支气管镜吸痰坚持气道晓畅。
5.2其他兼并症 跟着晚年患者的增多，具有兼并症的患者也越来越多。患者存在心功用不全、糖尿病血糖操控差或脑血管病进食呛咳等，均或许影响肺炎的医治作用。在肺炎医治的一起，要留意患者兼并症的医治，并改进患者的养分状况，以促进患者肺炎的吸收。
尽管跟着科学的开展，不断有新的抗生素研制，临床上也有很多种抗生素可供使用，但肺炎仍是发病率和病死率较高的疾病。对医治作用差的“肺炎”患者，应具体问询病史，细心体格查看，进一步的使用胸部CT、支气管镜等查看，归纳剖析，承认其确诊；经过微生物学查看及特异性抗体等血清学查看尽或许清晰病原体；在抗感染医治的根底上，去除各种不利要素，然后取得杰出的医治作用。
