主诉
男性，34 岁，重复胸闷痛、气促 1 天余，昏厥 1 次
现病史
入院 1 天前无显着诱因爬 1 层楼后呈现胸闷痛，坐落胸骨中下段，约拳头巨细，呈压榨性，持续约 3～5 分钟，歇息后自行缓解，无放射他处，伴气促显着，无伴汗流浃背，无反酸、嗳气，无咳嗽、咳痰等不适。
半响前闻刺激性气体后突发昏厥，4 分钟左右自行复苏，后感胸闷痛、气促不适，性质同前，无反酸、嗳气等不适，无厌恶、吐逆，无巨细便失禁，无四肢抽搐、口吐白沫等不适，就诊于当地医院，查肌钙蛋白 I 2.1 μg/ml，D-二聚体定量（INN）2.92 mg/L，考虑「急性心肌梗死」，给予改进循环、养分心肌、扩张冠脉、制酸保胃等医治后为进一步诊治转诊我院急诊科，急诊查肌钙蛋白 I 1.9 μg/ml，D-二聚体定量 (INN)7.65 mg/L。
自发病以来，精力、睡觉、胃口尚可，巨细便如常，体重未见显着改动。
半月前于外院确诊为「右肾结石」，予行「右肾结石体外冲击波碎石术」，术后感腰痛显着，卧床歇息半个月。
入院查体
T 36.3℃，P 112 次/分，R 20 次/分，BP 118/78 mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无拱起，心率 112 次/分，心律齐，心音正常，各心瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，脉率 112 次/分，律齐，无水冲脉、奇脉，周围毛细血管搏动征阴性。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
入院查看
血惯例、尿惯例、粪惯例、凝血全套、肿瘤标志物未见显着反常；
D-二聚体定量 ( INN)：11.28↑mg/L；
急诊生化 (干)：钠 133.0↓mmol/L；
肌钙蛋白 I：0.900↑ng/ml；
PRO-BNP 测定：8170.00↑pg/ml；
临床化学查验：尿素 8.87↑mmol/L，肌酐（酶法）115.0↑μmol/L，胱抑素 C1.11↑mg/L，丙氨酸氨基搬运酶 96↑U/L，天门冬氨酸氨基搬运酶 71↑U/L；
CT 肺动脉造影（CTPA）：右肺中叶内外侧段、右下肺动脉干及下叶各基底段，左上叶舌段动脉彻底性肺栓塞；右肺上叶前、后段，左肺动脉骨干、尖后段、前段、基地干动脉不彻底性肺栓塞（如下图）；
下腔静脉造影+肺动脉造影：术中造影见右髂股静脉近端及下腔静脉阻塞。
图 1 患者入院查看 CT 肺动脉造影
咱们的问题
1. 此患者确诊肺动脉充盈残缺清晰，关于确诊考虑（多选）
A 肺血栓栓塞症
B 肺肿瘤栓塞
C 肺动脉原位血栓构成
D 其他类型肺栓塞
2. 此患者是否需求病因学筛查？（单选）
A 是
B 否
3. 假如进行病因学筛查，应该首要扫除（多选）
A 易栓症
B 恶性肿瘤
C 肺血管炎
D 右肾结石体外冲击波碎石术
谜底揭晓
1. 开端确诊已清晰，活跃医治静脉血栓栓塞症即可
依据静脉血栓栓塞症诊治攻略及王辰院士重复提示，肺栓塞确诊三过程：疑诊、确诊、求因！该患者通过上述查看，静脉血栓栓塞症确诊清晰，其在「求因」确诊思路上，青壮年男性，首要需求判别是否有遗传性危险要素，然后考虑获得性危险要素。
(1)遗传性危险要素：遗传性的凝血因子Ⅴ基因骤变，凝血酶基因 G20210A 骤变，抗凝血酶缺少，蛋白 C 缺少，蛋白 S 缺少，活化蛋白 C 反抗，抗磷脂综合征等。该患者以往未发作过血栓构成事情；血液学查看未发现反常，不支持遗传性易栓症的确诊。
(2)获得性危险要素：静脉血栓史、年纪 ≥ 35 岁、肥壮、长时间卧床、妊娠、多产、黑色人种、吸烟、心脏疾病、镰状细胞病、系统性红斑狼疮、静脉曲张、子痫前期、恶性肿瘤和炎症性疾病等。
该患者病前因右肾结石体外冲击波碎石术后有半月卧床病史，这会添加血栓构成的危险。但该青壮年男性，以往未发作过血栓构成，此次发现多发肺栓塞和髂静脉血栓构成，是否有其他病因被遗失？诘问患者发病前有腹胀，要素常爱喝啤酒，自认为喝酒后腹胀，未介意！
住院后依据腹胀症状予腹部 CT 提示中上腹部腹膜后巨大软安排肿块（见下图），遂予腹膜后肿物安排活检提示生殖系统肿瘤--精原细胞瘤，再清查确诊为右侧睾丸肿瘤并腹膜后搬运。
图 2 住院后依据腹胀症状予腹部 CT
2. 水落石出：恶性肿瘤为首恶！
依据上述，该患者静脉血栓栓塞症主要与恶性肿瘤有关。自从 1862 年 Trousseau 初次描绘由于内脏肿瘤引起的上下肢端特发性的静脉血栓构成的状况开端，恶性肿瘤兼并血栓栓塞性疾病越来越引起临床医师的留意。VTE 是癌症的常见并发症，而且对恶性肿瘤患者的逝世率形成显着影响。肿瘤患者发作 VTE 的危险是正常人 1-9 倍，而发作 VTE 的肿瘤患者其逝世的危险添加 3 倍。VTE 是癌症患者逝世的第二大原因。
肿瘤患者发作静脉血栓栓塞症的详细机制还未彻底清晰，肿瘤细胞能够通过多种机制激活凝血，包含发作促凝物质、纤维蛋白原，纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂，排泄下降抗血栓要素，如抗凝血酶 III，蛋白 C 和 S，和安排纤维蛋白溶酶原活化剂，开释促炎因子、促血管生成因子，引起血管损害等，新的危险要素还包含血小板增多及活化和 TF 发作。
肿瘤患者易并发静脉血栓栓塞症，是机体与肿瘤相互作用的成果，恶性肿瘤可引起静脉血栓栓塞症，而后者又会进一步促进肿瘤的成长及远处搬运，形成恶性循环，加剧患者的病况，严重影响肿瘤患者生计质量及逝世率。
该患者通过低分子肝素充沛抗凝后好转出院。
3. 小结与启示
该患者以胸闷痛、气促—昏厥-D 二聚体升高就诊，对这一类患者首要考虑血栓栓塞性疾病或许，因呼吸道症状杰出，首要要排查肺栓塞。确诊之后，还得求因。从遗传学易栓要素和获得性易栓要素剖析。
该患者在发病前有半月卧床病史，长时间卧床会添加静脉血栓栓塞症的危险，可是否此次肺栓塞就悉数归由于病前卧床？通过清查，发现腹膜后恶性肿瘤或许性大，病理证明来源于生殖系统，再进一步查看，最终确诊为晚期睾丸癌。
该患者的病因确诊中，也有一些值得汲取的经历领会，青壮年男性发作肺栓塞，清查病因特别重要。不然，就遗失了重要病况。一般状况下，青壮年一般不易置疑肿瘤的或许性，可是，在现在恶性肿瘤发作日益不典型，其兼并 VTE 的发病率和逝世率显着高于正常人，应引起注重！
本文由福建医科大学隶属榜首医院呼吸与危重症医学科 邓朝胜编撰，中日肺血管病多学科会诊渠道订阅号授权转载。
