乳腺癌仍是女人中最常见的肿瘤。近年来，其发病率稳步上升，但逝世率却有所下降，这归因于乳腺癌前期确诊以及手术技能和放化疗水平的前进。此外，新的靶向药物医治也显着的前进了乳腺癌患者的生计期。虽然医治技能有了很大前进，乳腺癌仍是女人肿瘤逝世的第二大原因。
本文总述了乳腺癌的最新医治发展，首要评论在乳腺癌靶向医治年代，怎么依据患者的肿瘤生物学特性和分子亚型进行个体化医治。
曩昔30年英国乳腺癌发病率和逝世率
前期乳腺癌
确诊
前期乳腺癌的确诊攻略到现在为止没有太大改变。英国NHS Breast Screening Programme引荐：年龄在47岁到73岁之间的人群应惯例进行乳腺x线拍摄筛查。
不管男性或女人，一旦乳腺有反常的状况，应赶快（一般是两个星期）去当地的乳腺专科就诊，防止延误医治，依据需求，一般须完善乳腺x线，乳腺B超和活检等查看。
部分医治
手术医治一定要切的完全。放疗后再进行保乳手术与全乳切除术，患者的生计期根本相同。关于乳腺癌的手术医治，手术时切除规模至少距肿块边际1mm且应有杰出的美容作用。
假如有以下几种状况引荐行乳腺癌切除术：肿块的巨细不宜行保乳手术、乳腺多灶性病变、肿块体积较大，即便行保乳手术也不能到达很好的美容作用、患者的要求。术前进行辅佐医治减小肿块体积越来越被引荐，这种办法可添加保乳手术的几率。
腋窝淋巴结打扫
在确诊乳腺癌的一起，应对同侧腋窝淋巴结进行超声查看或可疑淋巴结活检断定乳腺癌的分期。假如腋窝淋巴结阴性，可行前哨淋巴结活检术（SLNB），该手术一般与乳腺手术一起进行。
以往关于前哨淋巴结阳性患者，还应进行全腋窝淋巴结打扫术（ALND）。进行ALND的首要意图是削减腋窝复发。事实上，50%前哨淋巴结阳性患者，进行ALND后并未发现有其他腋窝淋巴结的侵略。前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND Z0011临床研讨答复了这个问题。
该研讨是一项3期随机对照研讨，共归入超越800例乳腺癌患者。891例患者随机分为仅承受SLNB组（446例）或进一步ALND组（445例）。一切患者承受乳腺区段切除和乳腺放疗，按病况行全身辅佐医治。研讨中位随访6.3年，ALND组和SLNB组患者的5年乳腺复发率分别为3.7%和2.1%， 5年淋巴结复发率分别为0.6%和1.3%。
由Z0011实验成果能够看出，关于前哨淋巴结搬运阳性的乳腺癌患者，作与不作腋窝淋巴结打扫，其总生计、无病生计和部分复发率无显着差异，即在这些方面，前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者并不能从进一步的腋窝淋巴结打扫术中获益。
现在为止，世界上关于乳腺癌前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND还没有一致定论。最近的攻略主张，关于放疗后走保乳手术的患者，假如有1个或2个前哨淋巴结阳性，或许不需求进一步行ALND。
依据乳腺癌的病理和分子亚型进行辅佐医治
在传统分期较差的雌激素受体阳性患者中，其分子分型存在异质性，对化疗的敏感性和对内排泄医治的反响性也并不相同。高T分期和阳性淋巴结构成的较差分期，其预后或许会被一些好的分子生物学特征所影响，比如激素受体阳性、低Ki-67表达、21基因低危险等。
当呈现分期和分型的不一致时，单基因和多基因谱检测或许给咱们带来更多的信息，但现在多基因检测的优势首要表现在对预后的猜测上，关于医治作用的猜测尚有待进一步证明。
关于病理学分期差的患者，假如具有较好的激素反响性、Her2阴性、低增殖（21基因或70基因表达为低危险），应该防止规范化疗。最重要的是区别哪些患者是雌激素受体阳性，哪些是阴性，由于这两类患者的医治和预后天壤之别。
乳腺癌三种首要分子亚型
前期乳腺癌的辅佐化疗
第一个5年的激素医治
辅佐医治的意图是通过消除微搬运病灶前进治好时机。约80%的乳腺癌患者雌激素受体阳性，关于这类患者，辅佐他莫昔芬医治五年，复发率可下降41%，逝世率下降31%。关于绝经前的乳腺癌患者，他莫昔芬仍是规范医治计划。
关于绝经后的乳腺癌患者，研讨证明芳香酶抑制剂优于他莫昔芬。来自ATAC和BIG1-98两个大型研讨数据显现，阿那曲唑和来曲唑的作用优于他莫昔芬。
用芳香酶抑制剂医治的患者，监测骨密度很重要；假如呈现了骨质疏松症，应弥补钙剂和维生素D，必要时可加用双磷酸盐和Prolia（denosumab）。关于绝经前确诊的乳腺癌患者，绝经后（生理或化疗作用）运用芳香酶抑制剂依然获益。
5年后的激素辅佐医治
雌激素受体阳性乳腺癌患者多在5年后复发。关于现已用他莫昔芬医治5年的绝经患者，再用非芳香酶抑制剂来曲唑医治，相对危险可下降42%。关于用他莫昔芬医治5年且未绝经，或不能耐受芳香酶抑制剂的患者，持续运用他莫昔芬可使患者获益。
世界ATLAS（比较长时间与短期辅佐性他莫昔芬医治）研讨成果显现，他莫昔芬10年服药同5年他莫昔芬规范医治比较，可下降ER+乳腺癌患者的晚期复发率和逝世率,作用更好。持续服用他莫昔芬的最首要的额定好处是下降乳腺癌确诊后第二个十年的逝世率。
ATTom研讨得出了相同的成果。归纳ATLAS研讨和ATTom研讨的成果，关于雌激素受体阳性的乳腺癌，延伸他莫昔芬辅佐医治至10年而非5年，可进一步下降复发危险。与不运用他莫昔芬比较，运用其辅佐医治10年，至少下降三分之一的逝世危险。
化疗
化疗可使乳腺癌逝世相对危险度下降三分之一，但化疗不能前进患者的生计期，由于仅通过手术和激素医治就能够到达治好的患者许多。哪一类患者需求化疗还需求进一步研讨。咱们知道，通过分子检测，如 oncotype DX，能够猜测患者的预后。其实，通过这种检测技能相同也能够判定哪类患者通过手术和激素医治就能够治好。
MINDACT研讨评价了在惯例临床病理检测的基础上参加基因表达谱辅导乳腺癌患者辅佐医治挑选的临床价值。其规划是为了让更多患者免于辅佐化疗，取得更好的日子质量。
该研讨初次测验运用基因辅导下的患者分类来削减肿瘤医治的本钱，不只表现了要给适宜的患者适宜医治的理念，更重要的是强调了不应给不适宜的患者不必要医治。
当然，往后咱们还需辨认高危险患者，使其取得更好和更充沛的医治，并进一步探究怎么将更好的肿瘤亚组分类以及猜测作用的生物学标志物融入到乳腺癌的辅佐医治中。即便乳腺癌患者需求进行化疗，化疗计划的拟定也很有学识。怎么拟定化疗计划，削减患者逝世率和化疗引起的副作用这是现在需求考虑的问题。
HER2靶向医治
乳腺癌的医治已进入分子分型年代，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌在一切乳腺癌患者中约占20%-30%。HER2是乳腺癌清晰的预后目标。
作为第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的面世改变了HER2阳性乳腺癌患者的预后，一切关于乳腺癌术后辅佐医治的临床研讨都提示，与单纯手术比较，手术加抗HER2医治药物曲妥珠单抗能前进患者DFS率，大部分临床实验也显现OS率有所前进。
关于肿块较大不宜行保乳手术医治的患者，术前可辅佐化疗、HER2靶向医治或激素医治减轻肿瘤负荷，为保乳手术创造条件。关于那些病理学完全缓解、尤其是雌激素受体阴性的乳腺癌患者，预后更好。
部分晚期乳腺癌患者，在承受彻底治好性乳房切除术前最好辅佐化疗。关于有红斑和水肿症状的炎性乳腺癌患者，最佳的医治就是术前辅佐化疗，然后依据状况挑选手术或放疗。由于这类患者激素受体不大或许是阳性，更有或许的是HER2基因阳性。
晚期乳腺癌的医治
晚期乳腺癌挑选化疗的首要意图是减轻患者症状、操控疾病发展、前进生计期。在化疗计划的挑选上，还应留意化疗所引起的毒副作用，最大极限地下降医治的毒性。
依据不同的亚型，乳腺癌远处搬运后中位生计期不同，一般在半年到2.2年之间。曩昔的30年，乳腺癌患者的总生计期有了显着前进，特别是HER2基因阳性的乳腺癌。搬运性乳腺癌依然无法治好，但可通过医治前进患者生计期和日子质量。
激素医治
关于雌激素受体阳性的搬运性乳腺癌，激素医治仍是首选。激素医治计划的挑选应依据患者曾经对医治的反响及是否绝经。耐药在激素医治搬运性乳腺癌中很常见，不可防止。怎么防止耐药问题是现在研讨的热门。mTOR介导的信号通路以高频率在乳腺癌中高度激活，导致激素医治耐药，成为乳腺癌医治的重要靶标。
一项研讨成果表明，mTOR抑制剂依维莫司与依西美坦联合用于晚期乳腺癌患者较单用依西美坦比较，可延伸患者的无疾病发展期，并显着下降癌症恶化的危险达57%。
依维莫司可发作严峻的副作用，包含：口腔炎、皮疹、腹泻和乏力，肺炎也很常见。在医治的过程中应留意这些副反响的发作，一旦呈现应前期医治。依维莫司已在北美和欧洲被同意用于激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者的医治。
化疗
化疗常用于以下几种乳腺癌：激素医治发作耐药的乳腺癌、激素受体阴性乳腺癌、敏捷发展型乳腺癌以及大部分HER2阳性乳腺癌。化疗计划的挑选应依据患者的身体状况和肿瘤的性质（例如，三阴乳腺癌、HER2阳性）以及既往对化疗的反响进行详细拟定。化疗一般为短阶段，为几个周期完结。至于详细需求进行多少个阶段化疗，现在还没有一致的定论。
HER2靶向医治
靶向药物出来之前，HER2阳性乳腺癌患者被认为是预后较差的一类。跟着靶向HER2的人源化单克隆抗体呈现，这类患者的预后有了显着改进。曲妥珠单抗联合紫杉类在 HER2 阳性乳腺癌新辅佐医治中显着前进患者的生计期。
曲妥珠单抗医治失利的HER2阳性乳腺癌患者可挑选小分子激酶抑制剂-拉帕替尼。现在，拉帕替尼现已被同意与卡培他滨联合二线用于医治HER2阳性的乳腺癌。
曲妥珠单抗emtansine(T-DM1)是一种抗体-药物藕联药物，可用于医治HER2阳性乳腺癌。EMILIA研讨显现，与卡培他滨/拉帕替尼(XL)联合医治比较，实验性新药T-DM1在978例HER2阳性搬运性乳腺癌患者中的耐受性较好，并可显着延伸无发展生计及总生计。由于这些新药的呈现，曩昔3年，HER2阳性搬运性乳腺癌患者中位生计期显着前进。
乳腺癌骨搬运的处理
60%-80%的晚期乳腺癌会呈现骨搬运。骨骼的相关事情包含：骨痛、骨折、脊髓压榨。既往的研讨中证明唑来膦酸能下降乳腺癌骨搬运并发症发作的危险，其原理是唑来膦酸可抑制破骨细胞介导的骨吸收。
Denosumab（XGEVA）是一种皮下注射的单克隆抗体，XGEVA可与RANKL结合，RANKL是一种对破骨细胞构成、功能与存活极为重要的穿膜蛋白或可溶性蛋白。在发作骨搬运的实体肿瘤中，破骨细胞的活性因RANKL而影响而升高，XGEVA可阻挠RANKL的活化，通过这一原理防备骨髓相关事情的发作。
最近的一项随机对照研讨显现，与唑来膦酸比较，XGEVA能更有效地削减骨髓相关事情的发作。XGEVA和唑来膦酸都能够导致低钙血症，应留意弥补钙和维生素D。用XGEVA和唑来膦酸医治的患者，颚骨坏死的发作率为0.5%-1%。因此在服用此类药物时，应留意坚持口腔卫生和尽量防止进行牙科相关的手术。
晚期乳腺癌脑搬运的处理
跟着乳腺癌患者的生计期显着延伸，呈现脑搬运的概率也在添加。HER-2阳性乳腺癌脑搬运的发作率高于HER-2阴性乳腺癌脑搬运的发作率，由于大部分化疗药物，如曲妥珠单抗，都不能穿过血脑屏障。
乳腺癌患者呈现脑搬运多提示预后不良。关于多发性脑搬运瘤患者，全脑放疗是规范的医治计划，关于单发脑搬运瘤或寡搬运性(oligometastatic)疾病患者，可考虑减瘤手术或立体定向放疗。一些乳腺癌脑搬运患者通过医治后也能够到达很好的作用。
展望
从基因水平上看，乳腺癌是一种高度异质性疾病。关于HER2阳性的乳腺癌患者，曲妥珠单抗的面世使这种预后较差的乳腺癌看到了期望。往后的乳腺癌医治年代将是分子靶向医治年代。
曩昔的几十年，乳腺癌的医治从传统的乳腺癌彻底治好术与放疗转变为多形式个体化医治。跟着医疗水平的不断前进，信任乳腺癌患者的生计期和日子质量会有很大改进。
