咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于铲除呼吸道分泌物和有害因子,但频频剧烈的咳嗽对患者的作业、日子和社会活动形成严峻的影响。临床上咳嗽病因繁复且触及面广,特别是胸部印象学查看无显着反常的缓慢咳嗽患者,此类患者最易被临床医师所忽略,许多患者长时刻被误诊为“缓慢支气管炎”或“支气管炎”,许多运用抗菌药物医治无效,或许因确诊不清而重复进行各种查看,不只增加了患者苦楚,也加剧了患者的经济负担。
跟着人们对咳嗽的重视,欧美国家近20年对咳嗽原因及其医治进行了多方面研讨,根本清晰了缓慢咳嗽的常见病因,近年来先后拟定了咳嗽相关的诊治攻略。我国近年也展开了有关咳嗽病因诊治的临床研讨,并取得了开始成果。为了进一步规范我国急、缓慢咳嗽的确诊和医治,加强咳嗽的临床和根底研讨,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组安排相关专家,参阅国内、外有关咳嗽的临床研讨成果,一起拟定了《咳嗽的确诊和医治攻略》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的确诊和有用的医治。
一、咳嗽的分类和原因
咳嗽一般按时刻分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和缓慢咳嗽。急性咳嗽时刻<3周,亚急性咳嗽3~8周,缓慢咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:一般伤风是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包含急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、缓慢支气管炎急性发生、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是伤风后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3. 缓慢咳嗽:缓慢咳嗽原因较多,一般可分为两类:一类为初查X线胸片有清晰病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无显着反常,以咳嗽为主或专一症状者,即一般所说的不明原因缓慢咳嗽(简称缓慢咳嗽)。缓慢咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流归纳征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊缓慢咳嗽份额的70%~95%。其他病因较少见,但触及面广,如缓慢支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
二、病史与辅佐查看
1.问询病史和体格查看:细心问询病史对病因确诊具有重要效果,能缩小缓慢咳嗽的确诊规模,得出开始确诊进行医治或根据现病史供给的头绪挑选有关查看。
留意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时刻、诱发或加剧要素、体位影响,随同症状等。了解咳痰的数量、色彩、气味及性状对确诊具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首要考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的确诊,如闻及吸气性哮鸣音,要警觉中心性肺癌或支气管内膜结核。
2. 相关辅佐查看:
(1)诱导痰查看:最早用于支气管肺癌的确诊,经过诱导痰细胞学查看可使癌细胞查看阳性率显着增高,乃至是一些前期肺癌的专一确诊办法。细胞学查看嗜酸粒细胞增高是确诊EB的首要目标。常选用超声雾化吸人高渗盐水的办法进行痰液的诱导(办法见附件1)。
(2)印象学查看线胸片能断定肺部病变的部位、规模与形状,乃至可断定其性质,得出开始确诊,辅导经验性医治和相关性查看。主张将X线胸片作为缓慢咳嗽的惯例查看,如发现器质性病变,根据病变特征挑选相关查看。X线胸片若无显着病变,则按缓慢咳嗽确诊程序进行查看(见缓慢咳嗽确诊程序)。胸部CT查看有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边际肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于确诊前期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
(3)肺功用查看:通气功用和支气管舒张实验可协助确诊和辨别气道堵塞性疾病,如哮喘、缓慢支气管炎和大气道肿瘤等。惯例肺功用正常,可经过激起实验确诊CVA。
(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)查看:可有用确诊气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。
(5)食管24 h pH值监测:能断定有无胃-食管反流(GER),是现在确诊GERC最为有用的办法。经过动态监测食管pH值的改动,取得24 h食管pH值<4的次数、最长反流时刻、食管pH值<4占监测时刻的百分比等6项参数,最终以Demeester积分表明反流程度。查看时实时记载反流相关症状,以取得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),清晰反流时相与咳嗽的联系(办法拜见附件2)。
咳嗽灵敏性查看:经过雾化办法使受试者吸人必定量的影响物气雾溶胶颗粒,影响相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽灵敏性的目标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激起实验(办法拜见附件3)。咳嗽灵敏性增高常见于AC、EB、GERC。
(7)其他查看:外周血查看嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于确诊变应性疾病和断定变应原类型。
三、急性咳嗽的确诊与医治
急性咳嗽的病因相对简略,最常见的病因为一般伤风。一般伤风的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具有以下4条规范时,能够确诊为一般伤风:
(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。
(2)流泪。
(3)咽喉部有影响感或不适。
(4)胸部体格查看正常。
一般伤风的医治:以对症医治为主,一般无需用抗菌药物。
(1)减充血剂:伪麻黄碱等。
(2)退热药物:解热镇痛药类。
(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。
(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上一般选用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱医治,可有用缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 咳嗽显着者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。
四、常见缓慢咳嗽的病因及诊治
缓慢咳嗽的病因相对杂乱,清晰病因是医治成功的要害。大都缓慢咳嗽与感染无关,无需运用抗菌药物医治。咳嗽原因不明或不能在外感染时,慎用糖皮质激素。
(—)CVA
1.界说:CVA是一种特别类型的哮喘,咳嗽是其专一或首要临床体现,无显着喘息、气促等症状或体征,但有气道高反响性。
2.临床体现:首要体现为刺檄性干咳,一般咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。伤风、冷空气、尘埃、油烟等简单诱发或加剧咳嗽。
3.确诊:惯例抗伤风、抗感染医治无效,支气管扩张剂医治能够有用缓解咳嗽症状,此点可作为确诊和辨别确诊的根据。肺通气功用和气道高反响性查看是确诊CVA的要害办法。
确诊规范:
(1)缓慢咳嗽常伴有显着的夜间影响性咳嗽。
(2)支气管激起实验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素医治有用。
(4)扫除其他原因引起的缓慢咳嗽。
4.医治:CVA医治准则与哮喘医治相同。大大都患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需求口服糖皮质激素医治。医治时刻不少于6~8周。
(二)PNDs
1.界说NDs是指因为鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,乃至反流入声门或气管,导致以咳嗽为首要体现的归纳征。
2.临床体现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者一般还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频频清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声响沙哑,说话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽自身也有此类主诉。一般发病前有上呼吸道疾病(如伤风)史。
3.确诊:引起PNDs的根底疾病包含季节性变应性鼻炎、终年性变应性鼻炎、终年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、一般伤风和副鼻窦炎等。伴有许多痰液者多为缓慢鼻窦炎所造成的。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改动,鼻腔有时会发生许多淡薄水样分泌物。
缓慢鼻窦炎印象学查看征象为副鼻窦黏膜增厚超越6 mm、气液平面或窦腔含糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与触摸特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于确诊。置疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤实验及特异性IgE检测。
确诊规范:
(1)发生性或继续性咳嗽,以白日咳嗽为主,入眠后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或缓慢咽喉炎等病史。
(4)查看发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
(5)经针对性医治后咳嗽缓解。
PNDs触及多种根底疾病,其确诊首要是根据病史和相关查看归纳判别,所以在树立确诊曾经应扫除引起缓慢咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接选用鼻炎/鼻窦炎作为缓慢咳嗽的病因确诊,而不必PNDs的术语。
4.医治:根据导致PNDs的根底疾病而定。
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)一般伤风。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大大都患者在初始医治后数天至2周内发生效果。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的医治均有用果,首选无冷静效果的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,一般为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有杰出的防备效果,运用剂量20 mg/次,每天3~4次。改进环境、防止变应原影响是操控变应性鼻炎的有用办法。变应原免疫医治或许有用,但起效时刻较长。
抗菌药物医治是医治急性细菌性鼻窦炎的首要药物,效果欠佳或分泌物多时可选用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对缓慢鼻窦炎的医治,主张选用下列初治计划:运用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有用的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科医治效果欠安时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
(三)EB
1.界说:一种以气道嗜酸粒细胞滋润为特征的非哮喘性支气管炎,是缓慢咳嗽的重要原因。
2.临床体现:首要症状为缓慢影响性咳嗽,常是专一的临床症状,一般为干咳,偶然咳少量黏痰,可在白日或夜间咳嗽。部分患者对油烟、尘埃、异味或冷空气比较灵敏,常为咳嗽的诱发要素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功用及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反响性的依据。
3. 确诊:EB临床体现缺少特征性,部分体现相似CVA,体格查看无反常发现,确诊首要依托诱导痰细胞学查看(操作办法详见附件2)。详细规范如下:
(1)缓慢咳嗽,多为影响性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功用正常,气道高反响性检测阴性,PEF日间变异率正常。
(4)痰细胞学查看嗜酸粒细胞份额≥0.03。
(5)扫除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
口服或吸入糖皮质激素有用。
4.医治:EB对糖皮质激素医治反响杰出,医治后咳嗽消失或显着减轻。支气管扩张剂医治无效。
一般选用吸入糖皮质激素医治,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,继续运用4周以上。引荐运用干粉吸入剂。初始医治可联合运用泼尼松口服,每天10~20 mg,继续3~7 d。
(四)GERC
1.界说:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为杰出的临床体现。GERC是缓慢咳嗽的常见原因。
2.临床体现:典型反流症状体现为胸骨后炙烤感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,前期更易呈现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其专一的临床体现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
3.确诊:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示确诊有必定含义。24 h食管pH值监测是现在确诊GERC最为有用的办法,经过动态监测食管远端和近端pH值的改动,成果以Demeester积分、SAP表明(操作办法详见附件3)。
钡餐查看和胃镜查看对GERC的确诊价值有限,且不能断定反流和咳嗽的相关联系。
4. 确诊规范:
(1)缓慢咳嗽,以白日咳嗽为主。
(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)扫除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流医治后咳嗽显着减轻或消失。
关于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的缓慢咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行确诊性医治。
(1)患者有显着的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后炙烤感等。
(3)扫除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病医治效果欠安。抗反流医治后咳嗽消失或显着缓解,能够临床确诊GERC。
5.医治:
(1)调整日子办法:瘦身,少食多餐,防止过饱和睡前进食,防止进食酸性、油腻食物及饮料,防止饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。
(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他相似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他相似药物)。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指肠根底疾病(缓慢胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的医治。
(5)内科医治时刻要求3个月以上,一般需2~4周方显效果。少量内科医治失利的严峻反流患者,可考虑抗反流手术医治。
五、其他缓慢咳嗽的
病因及诊治
(一)缓慢支气管炎(Ch
界说:为咳嗽、咳痰接连2年以上,每年累积或继续至少3个月,并扫除其他引起缓慢咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间显着,咳白色泡沫痰或黏液痰,加剧期亦有夜间咳嗽。ChB是缓慢咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的缓慢咳嗽患者中,ChB只占少量。需求留意的是,临床上许多其他病因引起的缓慢咳嗽患者常被误诊为ChB。
(二)支气管扩张症
因为缓慢炎症引起气道壁损坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,首要病变部位为亚段支气管。临床体现为咳嗽、咳脓痰乃至咯血。典型病史者确诊并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则简单误诊。X线胸片改动(如卷发样)对确诊有提示效果,置疑支气管扩张症时,最佳确诊办法为胸部高分辨率CT。
(三)变应性咳嗽(AC)
1.界说:临床上某些缓慢咳嗽患者,具有一些特应症的要素,抗组胺药物及糖皮质激素医治有用,但不能确诊为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽界说为AC。其与变应性咽喉炎、EB、伤风后咳嗽的联系及异同有待进一步清晰。
2.临床体现:影响性干咳,多为阵发性,白日或夜间咳嗽,油烟、尘埃、冷空气、说话等简单诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功用正常,诱导痰细胞学查看嗜酸粒细胞份额不高。
3.确诊规范:现在尚无公认的规范,以下规范供参阅。
(1)缓慢咳嗽。
(2)肺通气功用正常,气道高反响性检测阴性。
(3)具有下列指征之一:①过敏物质触摸史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽灵敏性增高。
(4)扫除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的缓慢咳嗽。
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素医治有用。
修改：bluelove
