本病例由丁香园网友hzfyxjh供给。
患者，男性，66岁。
糖尿病10余年，3-4月前Scr 250，尿蛋白4+，镜下红细胞－，4天前突发无尿，查血肌酐580，全身浮肿，双肺底湿罗音，血压170/95 mmHg，血白蛋白2.6，血钾4.8mmol/l，血气仅低氧，无代酸，血色素70，钙1.7 mmol/l，磷2.4mmol/l，血PTH 170，2次B超双肾体积正常巨细，皮质回声增强，无梗阻状况，胸片提示心衰，予以急诊透析脱水医治，2天后尿量1200ml，但5次血透后患者再发无尿至今（住院已1月），血透半月后呈现精力症状，予以氯丙嗪及百忧解操控，现予以每周3次血透（长时刻管），患者胃口尚可，但患者血白蛋白无显着上升，血色素进行性下降至36，期间不明原因发热两次（每次2-3天），无药物热及显着感染征象发作，进行痰、血培育阴性，血沉30，血白细胞不高，中性亦不高，抗O、类风湿因子、ANA、肿标、肥达氏反响均阴性，主诉腰酸、腰痛，双下肢酸痛，前天及昨日共输血6U，乏力稍好转，但腰酸、腰痛，双下肢酸痛仍有，浮肿消失，双肺无湿罗音。
疑问点：
1、患者糖尿病肾病，CKD5期，病况发展一般缓慢，而该患者较快；
2、患者无尿4天，血透后尿量1200，但随后又无尿，B超无梗阻状况，并且患者无尿后呈现腰酸、腰痛，双下肢酸痛，咱们无法用惯例解说；
3、患者进行性血色素下降至36不能解说，按道理在足够铁剂、促红素等医治状况下血色素不应该下降，患者咱们查网织1.2；
4、患者在弥补白蛋白前提下血白蛋白值持续下降；
5、腰酸、腰痛，双下肢酸痛一向无缓解很难解说；
6、患者精力症状为安在血透半月后发作，下一步怎么医治？
网友[lkf0916]：
患者开端考虑糖尿病肾病一起不扫除并发肾小球疾病。患者呈现急性肾衰或许有以下原因：
1、低蛋白血症间质水肿压榨小管呈现急性肾衰；
2、当Scr250，尿蛋白4+俄然加用ACEI或ARB而导致的急性肾衰；
3、患者进行性血色素下降至36，镜下红细胞－，查网织1.2（不是1.2%）若尿潜血+就要考虑溶血导致的急性肾衰；
4、并发急进性肾小球肾炎，晚年人不明原因发热两次（每次2-3天），无药物热及显着感染征象发作，血管炎不能扫除，复查ANCA ，抗GBM抗体，完善狼疮系列的查看。至于患者的精力症状我个人的理解为急性肾衰性惯例透析不易清楚中大分子物质，或许是尿毒症相关脑病。
以上观念仅是自己估测，清晰确诊需行肾活检。
网友[hzfyxjh]：
网织是1.2%，尿毒症相关脑病咱们首要不予考虑，该患者我开端做HD，但考虑患者病况相对重，之后咱们一向做HF或HDF，并且1-2天一次，当Scr 250，尿蛋白4+，没有加用ACEI或ARB，一向无镜下红细胞，ANA(-)，ANCA没查，没有咯血，黑便及其他出血状况，咱们现在暂不予考虑，谢谢。
网友[liuchaoy]：
患者糖尿病肾病终晚期突发无尿，病况发展较快，要考虑缓慢肾脏病基础上的急性肾衰（A on C)，尽管是“突发”，但要进一步查找原因，如网友lkf0916所说：1、低蛋白血症间质水肿压榨小管呈现急性肾衰；2、加用ACEI而导致的急性肾衰；3、感染；4、心衰；5、各种应激状态等。
患者经透析等归纳医治后，肾功能得到部分康复，尿量可渐进性增多。患者继而再次呈现无尿 ，可考虑剩余肾功能的进一步损失，原因如血透中的低血压，血管通路的感染（长时刻管），肾毒性药物的使用等，发热原因亦或许是导管感染要素。
网友[wugang520]：
患者首要体现为无尿、血色素急速下降和精力症状，逐个剖析：
1、无尿原因：
（1）病历中没有阐明血压的状况。假如患者有长时刻高血压病史，假如血压下降过快，即便血压在正常范围内，也或许呈现肾前性ARF。（尽管一般做HF或HDF血压较平稳，在患者为晚年男性病况相对重，耐受性较差的状况下，也不是彻底不或许的）：
（2）药物性肾衰竭。
2、血色素急速下降原因；主管医生已扫除了活动性消化道出血，在网织是1.2%的状况下好像溶血导致的急性肾衰致要素也可扫除，留意复查，扫除实验室差错。
3、假如按一元论准则剖析，我觉得血栓性血小板削减性紫癜或许性最大。体现为神经系统劳累、溶血性贫血、血小板削减、发热及肾功能衰竭。留意查看血小板和皮肤、巩膜黄染状况。
假如TTP确诊，则医治：
1、血浆置换和输血浆疗法：
2、强的松、细胞毒药物等医治。
网友[chentao__129]：
糖尿病10余年，不知道素常是否规则操控血糖水平，患者近期肾功能不全失代偿期，糖尿病，两者是否能够联络上。近来血压170/95mmHg，如此高的血压水平考虑仍是存在恶性的肾性高血压，那么患者肾病的病史是否应该提早？糖肾的确诊还不能必定。
患者在弥补白蛋白前提下血白蛋白值持续下降？白蛋白的半衰期在半个月左右，也就是说患者现在查的白蛋白水平是患者半月前的状况，首要是针对水肿状况改进的状况判别输入白蛋白的作用。
患者无尿、少尿，是否存在膀胱尿储留的状况，上、下尿路短少尿液的冲刷极易诱发泌尿系感染，导致镜下白细胞，乃至返流呈现肾盂肾炎的体现，腰部酸痛不适。双下肢水肿的主诉就是双下肢肿胀、“酸痛”。
肾脏首要是发作EPO关于机体造血发作影响，直接入血。可是外源性的促红素要先经过皮下吸收等进程后最终入血，最终的效价显着减轻，加上患者CKD养分状况较差，要等待短期的血红素上升很难。
网友[hzfyxjh]：
非常感谢各位战友上帖，该患者现在现已出院，但患者全身状况仍不热观，血压相对安稳处150/90左右，现在还无尿，精力症状予以百忧解，氯丙秦操控后无显着发作，因为患者经济相对欠佳，下一步很活跃方法不能，请问各位战友，相对经济而效果好的医治方法？谢谢！
网友[三人行123]：
赞同wugang520等网友的定见，因病例资猜中缺少一些基本信息如患者既往一般状况如饮食，巨细便量，血压、血糖操控状况，既往服药状况，两次发热与无尿的时刻联络及发热的处理（是否使用NSAIDs类药物），进行性贫血的一起有无血小板、白细胞等的下降等等，临床剖析受到限制，在此浅谈个人观念如下：
1、依据供给的病例材料，以为慢肾衰急性加剧（A on C，A/C）确诊建立。
2、发作A/C的原因或诱因？常见的原因有有用循环血量缺乏如脱水、感染、恶性高血压、肾毒性药物（NSAIDs，ACEI，某些抗生素等）、严峻贫血、心衰、梗阻及应激状态等。结合本病例考虑：
（1）患者先后两次无尿，第一次或许是因为低蛋白血症有用循环血量缺乏、兼并心衰、高血压（心衰、高血压往往与肾衰呈恶性循环，彼此加剧）所造成的，经透析后心衰缓解，尿量有所康复亦支撑上述估测。
（2）第2次无尿是在透析5次后呈现，不知与发热及使用药物有无联络，如使用解热止痛药物，则不扫除肾毒性药物所造成的（NSIADs在肾功能不全患者可致急性加剧，乃至可呈现肾皮质坏死或肾乳头坏死等严峻危害，临床上能够呈现无尿后呈现腰酸、腰痛，双下肢酸痛等症状）。
（3）患者进行性贫血也是肾衰进行性减退的原因之一。
3、在足够铁剂、促红素等医治状况下患者血色素进行性下降：
（1）不扫除wugang520网友所述血栓性血小板削减性紫癜的或许。
（2）结合血白蛋白下降，先后两次发热（不知发热程度怎么）等状况，考虑与高分化、血透养分丢掉、透析缓慢失血等有关。
（3）主张复查网织红计数，必要时行骨髓穿刺查看，以清晰确诊。
4、患者透析半月后呈现精力症状有或许与患者经济困难，心理压力过大有关。别的，不扫除透析相关性脑病的或许。
5、效果好而又相对经济的方法没有。现在该患者首要应在保持性透析的一起，清晰慢肾衰急性加剧原因，去除病因，杰出的操控血压、血糖，加强支撑医治。
网友[hzfyxjh]：
该患者现在病况好转，精力症状消失，血红蛋白升至8.2克，但白蛋白仍低，全身状况显着改进，现在能自行行走，胃口尚可，血糖操控抱负，持续每周3次血透，尿量200-300 ml/d，现考虑患者现在无厌恶吐逆，胃口可，考虑予以加用开平等药物以加强养分状况，谢谢各位战友！
修改：西门吹血
患者，男性，66岁。
糖尿病10余年，3-4月前Scr 250，尿蛋白4+，镜下红细胞－，4天前突发无尿，查血肌酐580，全身浮肿，双肺底湿罗音，血压170/95 mmHg，血白蛋白2.6，血钾4.8mmol/l，血气仅低氧，无代酸，血色素70，钙1.7 mmol/l，磷2.4mmol/l，血PTH 170，2次B超双肾体积正常巨细，皮质回声增强，无梗阻状况，胸片提示心衰，予以急诊透析脱水医治，2天后尿量1200ml，但5次血透后患者再发无尿至今（住院已1月），血透半月后呈现精力症状，予以氯丙嗪及百忧解操控，现予以每周3次血透（长时刻管），患者胃口尚可，但患者血白蛋白无显着上升，血色素进行性下降至36，期间不明原因发热两次（每次2-3天），无药物热及显着感染征象发作，进行痰、血培育阴性，血沉30，血白细胞不高，中性亦不高，抗O、类风湿因子、ANA、肿标、肥达氏反响均阴性，主诉腰酸、腰痛，双下肢酸痛，前天及昨日共输血6U，乏力稍好转，但腰酸、腰痛，双下肢酸痛仍有，浮肿消失，双肺无湿罗音。
疑问点：
1、患者糖尿病肾病，CKD5期，病况发展一般缓慢，而该患者较快；
2、患者无尿4天，血透后尿量1200，但随后又无尿，B超无梗阻状况，并且患者无尿后呈现腰酸、腰痛，双下肢酸痛，咱们无法用惯例解说；
3、患者进行性血色素下降至36不能解说，按道理在足够铁剂、促红素等医治状况下血色素不应该下降，患者咱们查网织1.2；
4、患者在弥补白蛋白前提下血白蛋白值持续下降；
5、腰酸、腰痛，双下肢酸痛一向无缓解很难解说；
6、患者精力症状为安在血透半月后发作，下一步怎么医治？
网友[lkf0916]：
患者开端考虑糖尿病肾病一起不扫除并发肾小球疾病。患者呈现急性肾衰或许有以下原因：
1、低蛋白血症间质水肿压榨小管呈现急性肾衰；
2、当Scr250，尿蛋白4+俄然加用ACEI或ARB而导致的急性肾衰；
3、患者进行性血色素下降至36，镜下红细胞－，查网织1.2（不是1.2%）若尿潜血+就要考虑溶血导致的急性肾衰；
4、并发急进性肾小球肾炎，晚年人不明原因发热两次（每次2-3天），无药物热及显着感染征象发作，血管炎不能扫除，复查ANCA ，抗GBM抗体，完善狼疮系列的查看。至于患者的精力症状我个人的理解为急性肾衰性惯例透析不易清楚中大分子物质，或许是尿毒症相关脑病。
以上观念仅是自己估测，清晰确诊需行肾活检。
网友[hzfyxjh]：
网织是1.2%，尿毒症相关脑病咱们首要不予考虑，该患者我开端做HD，但考虑患者病况相对重，之后咱们一向做HF或HDF，并且1-2天一次，当Scr 250，尿蛋白4+，没有加用ACEI或ARB，一向无镜下红细胞，ANA(-)，ANCA没查，没有咯血，黑便及其他出血状况，咱们现在暂不予考虑，谢谢。
网友[liuchaoy]：
患者糖尿病肾病终晚期突发无尿，病况发展较快，要考虑缓慢肾脏病基础上的急性肾衰（A on C)，尽管是“突发”，但要进一步查找原因，如网友lkf0916所说：1、低蛋白血症间质水肿压榨小管呈现急性肾衰；2、加用ACEI而导致的急性肾衰；3、感染；4、心衰；5、各种应激状态等。
患者经透析等归纳医治后，肾功能得到部分康复，尿量可渐进性增多。患者继而再次呈现无尿 ，可考虑剩余肾功能的进一步损失，原因如血透中的低血压，血管通路的感染（长时刻管），肾毒性药物的使用等，发热原因亦或许是导管感染要素。
网友[wugang520]：
患者首要体现为无尿、血色素急速下降和精力症状，逐个剖析：
1、无尿原因：
（1）病历中没有阐明血压的状况。假如患者有长时刻高血压病史，假如血压下降过快，即便血压在正常范围内，也或许呈现肾前性ARF。（尽管一般做HF或HDF血压较平稳，在患者为晚年男性病况相对重，耐受性较差的状况下，也不是彻底不或许的）：
（2）药物性肾衰竭。
2、血色素急速下降原因；主管医生已扫除了活动性消化道出血，在网织是1.2%的状况下好像溶血导致的急性肾衰致要素也可扫除，留意复查，扫除实验室差错。
3、假如按一元论准则剖析，我觉得血栓性血小板削减性紫癜或许性最大。体现为神经系统劳累、溶血性贫血、血小板削减、发热及肾功能衰竭。留意查看血小板和皮肤、巩膜黄染状况。
假如TTP确诊，则医治：
1、血浆置换和输血浆疗法：
2、强的松、细胞毒药物等医治。
网友[chentao__129]：
糖尿病10余年，不知道素常是否规则操控血糖水平，患者近期肾功能不全失代偿期，糖尿病，两者是否能够联络上。近来血压170/95mmHg，如此高的血压水平考虑仍是存在恶性的肾性高血压，那么患者肾病的病史是否应该提早？糖肾的确诊还不能必定。
患者在弥补白蛋白前提下血白蛋白值持续下降？白蛋白的半衰期在半个月左右，也就是说患者现在查的白蛋白水平是患者半月前的状况，首要是针对水肿状况改进的状况判别输入白蛋白的作用。
患者无尿、少尿，是否存在膀胱尿储留的状况，上、下尿路短少尿液的冲刷极易诱发泌尿系感染，导致镜下白细胞，乃至返流呈现肾盂肾炎的体现，腰部酸痛不适。双下肢水肿的主诉就是双下肢肿胀、“酸痛”。
肾脏首要是发作EPO关于机体造血发作影响，直接入血。可是外源性的促红素要先经过皮下吸收等进程后最终入血，最终的效价显着减轻，加上患者CKD养分状况较差，要等待短期的血红素上升很难。
网友[hzfyxjh]：
非常感谢各位战友上帖，该患者现在现已出院，但患者全身状况仍不热观，血压相对安稳处150/90左右，现在还无尿，精力症状予以百忧解，氯丙秦操控后无显着发作，因为患者经济相对欠佳，下一步很活跃方法不能，请问各位战友，相对经济而效果好的医治方法？谢谢！
网友[三人行123]：
赞同wugang520等网友的定见，因病例资猜中缺少一些基本信息如患者既往一般状况如饮食，巨细便量，血压、血糖操控状况，既往服药状况，两次发热与无尿的时刻联络及发热的处理（是否使用NSAIDs类药物），进行性贫血的一起有无血小板、白细胞等的下降等等，临床剖析受到限制，在此浅谈个人观念如下：
1、依据供给的病例材料，以为慢肾衰急性加剧（A on C，A/C）确诊建立。
2、发作A/C的原因或诱因？常见的原因有有用循环血量缺乏如脱水、感染、恶性高血压、肾毒性药物（NSAIDs，ACEI，某些抗生素等）、严峻贫血、心衰、梗阻及应激状态等。结合本病例考虑：
（1）患者先后两次无尿，第一次或许是因为低蛋白血症有用循环血量缺乏、兼并心衰、高血压（心衰、高血压往往与肾衰呈恶性循环，彼此加剧）所造成的，经透析后心衰缓解，尿量有所康复亦支撑上述估测。
（2）第2次无尿是在透析5次后呈现，不知与发热及使用药物有无联络，如使用解热止痛药物，则不扫除肾毒性药物所造成的（NSIADs在肾功能不全患者可致急性加剧，乃至可呈现肾皮质坏死或肾乳头坏死等严峻危害，临床上能够呈现无尿后呈现腰酸、腰痛，双下肢酸痛等症状）。
（3）患者进行性贫血也是肾衰进行性减退的原因之一。
3、在足够铁剂、促红素等医治状况下患者血色素进行性下降：
（1）不扫除wugang520网友所述血栓性血小板削减性紫癜的或许。
（2）结合血白蛋白下降，先后两次发热（不知发热程度怎么）等状况，考虑与高分化、血透养分丢掉、透析缓慢失血等有关。
（3）主张复查网织红计数，必要时行骨髓穿刺查看，以清晰确诊。
4、患者透析半月后呈现精力症状有或许与患者经济困难，心理压力过大有关。别的，不扫除透析相关性脑病的或许。
5、效果好而又相对经济的方法没有。现在该患者首要应在保持性透析的一起，清晰慢肾衰急性加剧原因，去除病因，杰出的操控血压、血糖，加强支撑医治。
网友[hzfyxjh]：
该患者现在病况好转，精力症状消失，血红蛋白升至8.2克，但白蛋白仍低，全身状况显着改进，现在能自行行走，胃口尚可，血糖操控抱负，持续每周3次血透，尿量200-300 ml/d，现考虑患者现在无厌恶吐逆，胃口可，考虑予以加用开平等药物以加强养分状况，谢谢各位战友！
修改：西门吹血
