前文描绘的头晕分类首要依照症状区别，但在临床工作中，患者关于头晕症状的描绘往往十分含糊不清，给临床医师的确诊带来很大困扰。下文向诸位介绍 TiTrATE（Timing, Triggers And a Targeted Examination）头晕确诊及管理法（timing：头晕发生次数，持续时刻及发展； triggers：头晕发生时的活动、运动及情境；Targeted Examination：有针对性的查看），期望能给广阔同行以协助。
以下为 TiTrATE 治疗流程 [1]：
首要，咱们依照头晕发生次数及时长进行简略分类 [2]：
头晕类型
或许确诊
急性持续性自发性头晕
前庭神经元炎/内耳炎
后循环卒中
屡次发生的自发性头晕
梅尼埃病
前庭性偏头痛
精神性昏厥
椎基底动脉 TIA
复发性方位性昏厥
良性阵发性方位性昏厥（BPPV）
缓慢昏厥
颅内变性疾病
双侧前庭疾病
精神性昏厥
关于诱因而言，临床上以头位改动常见，该证据提示良性阵发性方位性昏厥；体位改动导致的头晕则提示体位性低血压或许。除上述原因，部分药物也可引起头晕，以下为常见致晕药物及机制 [1]：
辅佐查看一般包含两部分，神经系统查看及心源性相关要素的查看。
神经系统查看又分为两部分，Dix-Hallpike 实验及 HINTS 查看，前者用以辨别良性阵发性方位性昏厥，后者用以辨别中枢性昏厥。
Dix-Hallpike 实验：
用于 BPPV 查看，用以查看受检者后半规管中耳石的方位。
A 受检者安坐于查看床上；B 将受检者头部向右侧转 45°；C 查看者坐落患者侧方，双手持头，敏捷移动受检者至仰卧侧悬头位，头应坚持与矢状面成 45°。调查受检者眼球活动 30s 或至眼震中止后，头部和上身康复至安座位，然后，进行向对侧的侧悬头位查看（见下图）[2]。
注：左图为查看办法，右图为后半规管方位及耳石在后半规管内的部位
Epley 办法复位是后半规管 BPPV（PC-BPPV）的复位办法，首要为逐步将受检者头部向健侧旋转 90°。一共分为 5 步，前两步同 Dix-Hallpike 实验，将受检者头部转向患侧 90°，快速躺下，垫肩，伸颈，头放置于床上面，患耳向下，坚持 30 秒以上或直至眼震消失。第三步，将头逐步转正，持续向对侧转 45°，坚持头位 30 秒以上；第四步，头与躯干一起转向健侧 90°，坚持此方位 30 秒以上；第五步，头转向正前方，让患者渐渐坐起，呈头直位。至此，Epley 办法复位现已悉数完结（见下图）[2]。
Semont 办法复位是 Epley 办法复位的代替办法，特别是关于背痛患者。在此过程中，患者从患侧至健侧快速转化，所以办法需快，因而关于晚年患者及肥壮患者操作难度系数较大。
Semont 办法复位：受检者呈安座位，头转向健侧 45°；快速向患侧躺下，坚持头位 30 秒以上；随后快速向对侧翻转 180°后躺下，坚持头向下转 45°，坚持 1 分钟后坐起（见下图）[2]。
关于 BPPV 患者而言，耳石坐落后半规管者约占 60%-90%，但仍有部分患者耳石坐落水平半规管，称为水平半规管-BPPV（HC-BPPV）。确诊 HC-BPPV 往往选用仰卧回头法。让受检者仰卧，将受检者头部向一侧快速旋转 90°，当头转向一侧时呈现水平眼震，眼震快相朝向地上（向地性眼震）或朝向天花板（背后性眼震）。
HC-BPPV 的复位办法包含 Barbecue 翻滚法及 Gufoni 办法复位。
Barbecue 翻滚法用于向地性眼震患者：受检者由座位变成平卧位，头向右侧转 90°（A 图）；随后向健侧翻转 270°（B-D 图），继而坐起（E 图）。每做一次记一循环，在每一个过程的坚持时刻为等昏厥消失后再坚持 1 分钟左右（见下图）[2]。
Gufoni 办法复位用于向地性眼震患者的操作办法为：嘱受检者健侧侧卧 1～2 分钟，随后头向下旋转 45°，然后扶受检者坐起，坚持头向健侧旋转 45°。每步操作坚持约 2 分钟（见下图）[2]。
Gufoni 办法复位用于背后性眼震患者的操作办法为：嘱受检者患侧侧卧 1-2 分钟，随后头向下旋转 45°，然后扶受检者坐起，坚持头向患侧旋转 45°。每步操作坚持约 2 分钟（见下图）[2]。
HINTS 查看
HINTS 查看全称为头脉冲-眼震-改动偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）查看，是前期前庭及中枢病变最为有用的床旁查看办法。该查看分为三部分，包含水平甩头实验（head impulse test），眼震方向调查（nystagmus）及改动偏斜（test of skew），以下将别离介绍三项查看。
水平甩头实验：
查看者双手扶住患者头部，嘱受检者注视查看者的鼻子，然后将受检者头部朝向一侧快速滚动 20°左右，一起，留意受检者的眼球运动状况。若受检者前庭功用正常，其眼球会向回头方向反向运动，一起注视查看者的鼻子，如图 A，即为水平甩头实验阴性；若一侧前庭功用危害，跟着头部向患侧移动，受检者的眼球不能注视查看者的鼻子，而是跟着回头方向运动，随后眼球朝向视靶快速环视，回复到视靶上（即查看者的鼻子），如图 B，即为水平甩头实验阳性 [2]。
注：大箭头为头部滚动方向，小箭头为眼球运动方向。
其内涵机制在于，跟着头部朝向一侧滚动，形成同侧前庭感受器振奋，引发同侧眼球的内直肌及对侧外直肌缩短，导致眼球朝向头部运动相反方向移动，然后坚持前面视靶在视网膜中丞相的安稳与明晰，即眼-前庭反射。
眼震：自发水平眼震且向眼震快相注视时加剧提示周围性昏厥，笔直性或旋转性眼震及注视诱发眼震提示中枢性或许性大。下表为中枢性眼震及周围性眼震的辨别。
特色
周围性眼震
中枢性眼震
病变部位
内耳过或前庭神经内听道部位病变
大都为脑干或小脑，少量可为中脑
眼震方式
多为水平眼震，慢相向患侧
可为水平（多为脑桥病变）、笔直（多为中脑病变）、旋转（多为延髓病变）和方式多变（多为小脑病变）
持续时刻
较短，多呈发生性
较长
与昏厥的联系
共同
不共同
闭目难立征
向眼震的慢相侧倾倒，与头位有必定联系
倾倒方向不定，与头位无必定联系
听力妨碍
常有
不显着
前庭功用妨碍
显着
不显着或正常
中枢神经系统症状与体征
无
常有脑干和小脑受损体征
改动偏斜实验：受检者直视前方，查看者发现受检者双眼在笔直方向不同轴，见下图：
心源性相关要素的查看
首要用于置疑昏厥前兆/昏厥患者，在昏厥前兆/昏厥病因中，风险性最高的病因首要是心源性，尽管发病较少，但在临床上应引起注重，下表为对心源性病因具有警示含义的症状、体征、病史及心电图体现。
心源性警示征 [3]
症状
胸痛
冠心病
逐步加剧的呼吸困难
心衰
心悸或心脏漏跳
心律异常
体征
水钠储溜
心衰
心脏杂音
心脏瓣膜病
劲动脉杂音
颈动脉狭隘
既往病史
室性心率异常、冠心病
宗族史
猝死
心电图体现
缺血改动
ST 段举高
QT 间期延伸
QT 间期＞500ms
房颤
新发房颤
持续性窦性心动过缓/过速
心率＜40 次/分或＞120 次/分
短阵室速
＞4 次的室性心动过速
Brugada 综合征
V1-V3 导联 ST 段 J 点举高或右束支传导阻滞
预激综合征或室上性心动过速
PR 间期缩短或δ波
房室传导阻滞
PR 间期延伸或房室传导阻滞
右心室发育不良
右束支传导阻滞，V1 导联 QRS 间期＞110ms，VI 及 V2 导联呈现ε波，右胸导联 T 波倒置
假如患者置疑为昏厥前兆/昏厥，以下为其诊治流程 [3]：
参考文献：
1. Muncie HL, Sirmans SM, James E: Dizziness: Approach to evaluation and Management. Am Fam Physician[J] 2017;95:154-162
2. Jung I, Kim JS: Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med[J] 2015;2:75-88
3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269
