曩昔10年，严峻自动脉瓣狭窄患者经导管自动脉瓣置换（TAVR）后的临床转归得到了显着的改进，全世界已有60000例患者接受了置换手术，TAVR已经成为不适合外科手术患者的规范医治，而且可用于代替外科自动瓣置换高危患者的代替医治。
近来，Cardiology Today's Intervention对2014年经导管自动脉瓣置换进行了年度总结，具体列举了2014年令人瞩目的新式瓣膜和TAVR中新技能的临床研讨结果。
临床转归的改进与TAVR设备规划的前进有关。手术时设备的简化和运用非股动脉入路途径显着下降了手术相关的出血和血管并发症，特别是对女人和/或外周血管疾病的高危患者。
新式TAVR设备的改进（答应瓣膜撤回、瓣膜调整时前进同轴对齐）能够下降严峻并发症的发作率，如冠脉阻塞、传导反常、瓣膜栓塞和瓣周反流（PVR）等，这一般预示着术后的预后较差。
一、FDA同意的新设备
2014年，Sapien XT瓣膜（图1A）和CoreValve瓣膜均得到了FDA的同意。与第一代Sapien瓣膜不同，球囊扩张式Sapien XT瓣膜由牛心包瓣膜和钴-铬管状结构组成，答应更薄的支撑结构和更小的鞘管直径，然后能够下降血管并发症，这也得到了随机多中心PARTNER II研讨的证明，而欧洲的PREVAIL TA研讨也证明了Sapien XT瓣膜经心尖途径运送的可行性。
自膨式CoreValve瓣膜由猪心包设备在金属支架结构中，在对高危患者和不适合外科手术患者的多项研讨发现，CoreValve瓣膜能够下降卒中发作率和逝世率。该瓣膜异乎寻常的31mm尺度的结构答应在自动脉环到达29mm的患者中放置。2014年，CoreValve瓣膜在美国的要害实验初次标明，TAVR在外科手术危险升高的严峻自动脉瓣狭窄患者中优于外科瓣膜置换，显着下降了患者的1年逝世率（(14.2% vs.19.1%）。
近期的CHOICE研讨纳入了241例严峻自动脉瓣狭窄的高危患者，患者随机分配至Sapien XT 瓣膜组或CoreValve瓣膜组，研讨发现，两组的心血管逝世和出血或血管并发症类似，但CoreValve瓣膜组更容易发作植入新起搏器和瓣周反流。
图1 ，A：Sapien XT瓣膜；B：Sapien 3瓣膜
二、远景宽广新产品
1、Sapien 3球囊扩张式瓣膜（图1B）
欧洲在TAVR设备开发和商业运用上取得了巨大的前进。与FDA同意的Sapien瓣膜比较，最新版别的Sapien 3球囊扩张式瓣膜（爱德华生命科学公司）外部有一个由聚对苯二甲酸乙二醇酯组成的“围裙”（下降瓣周反流），愈加细化的结构支撑形式，以及更简化的运送体系。
2、自膨式Evolut R瓣膜
与CoreValve瓣膜比较，下一代自膨式Evolut R瓣膜（美敦力公司）调集了多项长处，如瓣膜调整时答应瓣膜撤回，具有延伸的“围裙”结构延伸附着区（削减瓣周反流），更简化的鞘管，更短的外流区域，以及一致性更好的径向力。
3、自膨式Portico瓣膜（图2B）
自膨式Portico瓣膜（圣犹达公司）相同答应瓣膜撤回，组成结构包含一个环内牛心包瓣膜，瓣膜下方下降瓣周反流的猪心包封袖口，支架结构内的低小叶安置（削减左室流出道杰出和传导缺点），较大的镍钛回忆合金支架答应经冠状途径后植入，并增强解剖形状。
4、自膨式Centera瓣膜
自膨式Centera瓣膜（爱德华生命科学公司）由猪心包瓣膜组成，而波涛状外形的短结构和14F巨细的机动运送导管体系答应瓣膜在终究放置前彻底撤回和从头调整。欧洲的前期可行性研讨显现Centera瓣膜可下降逝世率。
5、Direct Flow瓣膜（图2D）
Direct Flow TAVR体系（Direct Flow医疗公司）由猪心包瓣膜设备于两个可充气聚酯纤维环之间的涤纶支撑结构上，即便放置到终究方位后也可彻底撤回。DISCOVER实验纳入了100例外科手术危险高危的严峻自动脉瓣狭窄患者，一切患者均植入Direct Flow 瓣膜，研讨发现，患者的逝世率和卒中发作率下降，心功能前进（NYHA分级），很少发作中度或重度瓣周反流和新的起搏器植入。
6、Lotus瓣膜（图2F）
Lotus瓣膜（波士顿科学公司）也可彻底撤回，由猪心包安排瓣膜设备于镍钛合金编织网结构上，含有三臂、以其自身为中心的定位体系，而外部的自习惯“围裙”可习惯不规则的结构外表，然后下降瓣周反流。REPRISE I研讨和近期的REPRISE II研讨显现，高危的严峻自动脉瓣狭窄患者经股动脉途径植入Lotus瓣膜可下降全因逝世率、卒中或重度的瓣周反流和新起搏器植入。
图2，A: Engager瓣膜；B: Portico瓣膜；C: Acurate瓣膜；D: Direct Flow瓣膜； E: JenaValve瓣膜；F: Lotus瓣膜
三、经心尖途径经导管自动脉瓣置换
经心尖途径行TAVR也能够改进临床转归。除了Sapien瓣膜之外，新式的经心尖途径TAVR体系在欧洲已开端商业运用。
1、Engager瓣膜（图2A）
第二代经心尖途径置入Engager瓣膜（美敦力公司）的组成结构包含：自膨式镍钛合金结构、上有环形猪心包安排瓣膜和聚酯纤维“围裙”（削减瓣周反流），而三个操控臂能够更好地合缝对齐、径向固定和削减瓣周反流。
2、Acurate经心尖途径瓣膜（图2C）
Acurate经心尖途径瓣膜（Symetis公司）相同也包含自膨式镍钛合金支架，三个稳定臂确保了同轴对齐，上部环形猪瓣膜和自膨式的“上皇冠”和波涛形的“下皇冠”使其构成一内环并定坐落冠脉下部，在近端支架部分彻底调整前，Acurate瓣膜是可撤回的。
3、JenaValve瓣膜（图2E）
JenaValve瓣膜（JenaValve技能公司）由猪瓣膜缝合于短镍钛合金自膨式支架上，它也是为数不多的经欧洲同意用于单纯自动脉瓣闭合不全和严峻自动脉瓣狭窄的产品。其间三个臂状结构可前进放置的定位，外部猪心包“围裙”可最大程度地下降瓣周反流。
此外，JenaValve瓣膜嵌入于无鞘管结构运送体系，“附着于”自动脉瓣膜，可牢牢地锚定在最佳方位，而且答应活动定位和移动。有关该设备的JUPITER注册研讨显现，经心尖途径TAVR植入JenaValve瓣膜可下降逝世率、卒中、瓣周反流和新起搏器植入。
四、栓塞维护设备
因为前期的TAVR经常出现卒中和新的灌注反常，为削减卒中的发作，以导管为根底的栓塞维护设备开端在临床中运用。现有的设备包含微孔滤过器或微孔导向板，前者能够扑捉和收回释放到脑循环中的栓塞碎片，而后者能够改动栓塞碎片的方向，使其远离脑循环。
2014年经导管心血管医治大会上，CLEAN-TAVI实验初次评价了脑栓塞维护设备防备TAVR相关的脑病变的作用，100例外科手术危险升高的严峻自动脉瓣狭窄患者随机分配至独自TAVR组或TAVR兼并脑栓塞维护设备组。患者别离于TAVR前、术后第2天和第7天行MRI查看，研讨的首要结尾为TAVR 2天内大脑维护区域的病变支数（运用弥散加权MRI评价）。
研讨发现，实验组第2天（4支 VS 10支）和第7天（3支 VS 7支）的中位病变支数显着低于对照组，此外，维护区域第2天（246mm3 VS 527mm3）和第7天（101mm3 VS 292mm3）的中位总病变容积也显着小于独自TAVR组。
五、结语
经过简化TAVR设备、下降瓣周反流和可撤回特性的开展，新式TAVR设备和其它辅佐技能的开展将进一步改进临床转归。2015年，欧洲和美国将会有更多的新一代经导管瓣膜进入临床实验，新一代瓣膜的临床转归是否优于现有的经导管瓣膜或与之相等，咱们拭目而待。对新式瓣膜的介绍或将导致不同公司之间的竞赛，然后有或许潜在将下降经导管瓣膜的高价。
