咱们在临床上遇到的大部分缺血性脑卒中患者都为晚年患者，很少遇到孕产妇兼并缺血性脑卒中，假设哪天遇到这样的状况，咱们知道该怎么标准地办理吗？下面咱们先来看一个病例。
患者女人，35 岁，因「突发左边肢体无力 2 小时」入院。
体格查看：血压 170/98 mmHg, 心肺腹体查未见反常。神经系统体查：神志清，精力可，言语稍迷糊，对答贴题，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5 mm，对光反射活络，双眼无活动受限，无水平眼震，左边鼻唇沟稍浅，伸舌稍左偏，左边肢体肌力 2 级，右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左边浅感觉稍减退，共济运动无反常, 左边巴氏征（+），NIHSS 评分：9 分。急诊头颅 CT：未见大面积梗死或出血灶。
该患者现在孕 30 周，现在确诊考虑急性脑梗死，假如你是该患者的主管医师，是否会给她启用 rTPA 溶栓？能不能用抗血小板医治？
由于缺血性脑卒中事情在怀孕和产褥期（临产至产后 12 周）发作率较低，现在咱们关于这类患者的办理和医治或许还比较生疏。本年 11 月在 Current Opinion in Neurology 刚刚发布了相关的办理攻略，让咱们一起来学习下攻略的相关关键。
1. 流行病学
大约每 100000 个孕产妇中有 1.5～67.1 个人会发作缺血性脑卒中，比较非怀孕妈妈女，孕妈妈缺血性脑卒中发病率添加 3～9 倍，在孕期和产褥期中，第三孕期至产后 6 周是缺血性脑卒中发作率最高的时期。
2. 病因
依据 TOAST 分型，孕期脑梗病因能够分为：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、其他已知病因和隐源性卒中，其间其他已知病因（包含动脉夹层、凝血功能障碍、空气栓塞、羊水栓塞、剖腹产、妊娠期高血压、子痫前期、子痫、HELLP 综合征、偏头痛等）大约占 31%～65%。
3. 查看
应防止射线和造影剂对胎儿的影响，头颅 MRI 是首选查看办法，有较高的确诊价值一起没有射线影响，还能扫除其他疾病确诊。在没有头颅 MRI 条件的医院，CT 可作为有用的替代挑选，一般一般头颅 CT 的射线量为 1.0～10 mGy, 而对胎儿有影响的射线一般要大于 50 mGy。
静脉造影剂在动物模型能够经过胎盘并对胎儿有害，故不引荐孕妈妈运用静脉造影剂查看。而关于哺乳期产妇静脉造影剂是安全的，对乳汁也没有影响。颈动脉椎动脉 B 超也是安全的。
4. 医治办法
（1）rTPA（重组安排型纤溶酶原抑制剂）溶栓医治
孕期和产褥期现在仍是 rTPA 溶栓医治的相对禁忌症，由于该药物的一切临床随机对照实验都扫除了孕妈妈。不过药理学上的研讨标明 rTPA 不会透过胎盘，动物模型也发现 rTPA 对胎儿没有致畸性。现在文献上也有多篇病例报导和回忆性实验标明 rTPA 关于孕妈妈和非孕妈妈的安全性是相同的。故依据现在专家定见，关于中重度缺血性脑卒中的孕妈妈应当权衡利弊后考虑运用 rTPA。
虽总体上 rt-PA 相对安全，但其或许存在的危险也不得不提。溶栓医治可呈现许多母体及胎儿不良事情，如早产、胎盘早剥、胎死宫内、产后大出血、以及潜在胎儿变形或许。所以，一旦面对卒中孕妈妈，妇产科、重生儿科、神经科联合会诊十分必要，对胎儿及母体的评价，尽或许扫除胎盘早剥、大出血等危险要素，能否溶栓医治等应充沛考虑到危险及获益，并充沛与患者及家族交流。
（2）血管内医治
依据现在仅有的几篇病例报导，机械取栓术关于孕妈妈和非孕妈妈的耐受性没有任何差异，现在主张关于颅内近端动脉阻塞的孕妈妈，假如没有启用 rTPA 溶栓医治，能够考虑运用机械取栓，但医师在注意在血管造影过程中射线对胎儿的影响，尽量运用低剂量射线和射线遮挡物来维护胎儿。
（3）抗血小板医治
现在有很多依据标明阿司匹林能够经过胎盘对胎儿没有致畸性，故引荐能够在孕中期、孕晚期及哺乳期运用小剂量阿司匹林（50～150 mg/day），而孕早期运用阿司匹林的安全性现在还没有满足的依据，其他抗血小板药物如双嘧达莫、替格瑞洛和氢氯吡格雷也没有满足的依据，暂不主张运用。
（4）抗凝医治
维生素 K 拮抗剂能够经过胎盘而且对胎儿有致畸性，特别是孕早期，故该药物不能用于孕妈妈，但对哺乳期没有影响。新式口服抗凝药如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班在动物模型能经过胎盘，但药物毒性暂时不明确，故应该防止运用。低分子肝素和一般肝素由于不经过胎盘也不会在乳汁中排泄故可用于孕期和哺乳期。
（5）降压药物
简直一切的降压药物都能经过胎盘，现在引荐孕期降压药为拉贝洛尔、尼群地平和甲基多巴；应防止阿替洛尔、血管严重素受体阻断剂和直接肾素抑制剂。
（6）降脂药物
关于高胆固醇血症孕妈妈，他汀类药物的运用现在尚缺少依据，故孕期及哺乳期应防止运用。
（7）围产期的办理
关于孕期发作缺血性脑卒中的患者，是该挑选安产仍是剖腹产？现在并没有任何依据证明哪种方法更好，所以应该由产科医师依据指征来挑选。
假如缺血性脑卒中是由于子痫前期、子痫或许 HELLP 综合征引起，则应该尽早诱导临产。
孕期第 36 周或许预产期前 1 周主张停用阿司匹林，临产前 24 小时主张停用抗凝药物。产后 12～24 小时能够重启肝素医治，维生素 K 拮抗剂则应该产后 1～3 天重启。
以上一切办理办法总结为表 1（如下）
表 1 围产期妇女缺血性脑卒中医治主张
参考文献：
1.van Alebeek ME, de Heus R, Tuladhar AM, de Leeuw FE. Pregnancy and ischemic stroke: a practical guide to management. Curr Opin Neurol. 2017 Nov 7. doi: 10.1097/WCO.0000000000000522.
2.Swartz RH, Ladhani NNN, Foley N, et al. Canadian stroke best practice consensusstatement: Secondary stroke preventionduring pregnancy. Int J Stroke. 2017 Jan 1:1747493017743801. doi: 10.1177/1747493017743801.
