作者丨复旦大学隶属华山医院 赵重波
来历丨神经科的那些事
（ ID：hsneuro）
女人，24 岁，双眼睑下垂伴全身无力 20 天。患者 20 天前呈现双侧眼睑下垂，尔后很快顺次呈现说话带鼻音、轻度吞咽困难、昂首无力和四肢无力，无肢体麻痹、胸部束带感、肌肉颤抖和大小便功用妨碍，发病约 4-5 天病况到达顶峰，外院行新斯的明实验阳性。否定前驱感染史，否定其他特别用药史和特别疾病史。宗族史无特别。
体格查看：神志清楚，智能佳，双侧眼睑下垂，9-3 点（图 1），疲惫实验阳性，双眼活动好，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 mm，对光反射存在，面肌肌力 4，说话轻度鼻音，舌顶颊肌力 4，昂首肌力力 3 级，双上肢近端肌力 4-，远端 5，双下肢近端肌力 4 级，远端 5 级。四肢腱反射对称++，病理征阴性，感觉共济查看无特别。
图 1 患者双眼观
图 2 定位确诊思路的开始构成
图 3 定性确诊思路的构成、需动用的处理查看
本例患者行肌电图提示不规则波增多，左边额肌低频 RNS 阳性，左边拇短展肌 PTF 近 40%，考虑轻度肌源性危害改动，伴突触前膜病变不在外（图 4）。与前期假定辨别确诊的重症肌无力有所不符，比较支撑肉毒素中毒，细心诘问病史，患者供认发病前 1 周在不知名美容组织双侧大腿打针「肉毒素」4 针瘦腿美容。
结合临床上的下行性瘫痪+前驱肉毒素打针史+肌电图的提示，确诊为医源性肉毒素中毒，遂给予吡啶斯地明 60 mgtid 口服，因为患者没有呼吸肌劳累症状，仅予以调查随访，2 周后患者的病况安稳改进（注：就在同期，因打肉毒素美容而呈现类似症状的患者在许多医院均有报导）。
图 4 患者行肌电图
终究确诊：医源性肉毒素中毒
依据本例的问题：
1. 肉毒素中毒的发病机制是什么？
肉毒素共有 A-G7 种，开始组成的毒素是无活性的单链，随即经过翻译后润饰，组成一个由二硫键衔接重链和轻链的活性双链。在神经元轴突内吞后，毒素的二硫键开裂，轻链与重链分隔，轻链包含有一个催化锌肽链内切酶的功用域，能够水解以下与突触囊泡与突触前膜融兼并开释乙酰胆碱有关的蛋白：突触相关膜蛋白（VAMP）、突触融合蛋白 1（Syntaxin1）和突触小体相关蛋白 25（SNAP25），后两者归于可溶性 NSF 附件蛋白。
这些蛋白一旦被毒素水解，可永久按捺囊泡开释乙酰胆碱，构成神经肌肉突触传递妨碍，临床上引起肌无力（图 5）。毒素的按捺不可逆，只有当轴突末梢的再生构成，神经肌肉传递功用才干康复。
2. 肉毒素中毒首要有哪些类型？
依据肉毒素的来历不同，可分为以下几种：
1）食源性肉毒素中毒，常由误食肉毒梭状芽孢杆菌污染的家庭罐装食物（蔬菜、生果和蛋白类）所造成的；
2）创伤性肉毒素中毒，常由肉毒梭状芽孢杆菌污染创伤所造成的，细菌在部分发作毒素并被吸收入血循环；
3）婴儿肉毒素中毒，由摄入肉毒梭状芽胞杆菌所造成的，该细菌可寄殖于胃肠道并发作毒素入血致病；
4）成人肠道肉毒素中毒，发病机制同婴儿肉毒素中毒；
5）吸入性肉毒素中毒，是一种非天然状态下肉毒素中毒，由吸入雾化的毒素所造成的，见于生化武器的运用；
6）医源性肉毒素中毒，因为运用肉毒素 A 打针医治疾病所造成的，本例就归于此类肉毒素中毒。
3. 肉毒素中毒的典型临床体现是什么？
本病的典型临床体现是急性起病的对称性「下行性」软瘫，没有感觉妨碍，可伴有植物神经功用妨碍（胃肠道功用妨碍、尿储留、瞳孔固定或散大、体位性低血压等）。
所谓「下行性」软瘫的次序是：睑下垂、复视--构音妨碍、吞咽困难--昂首无力--上肢近端肌--呼吸肌--下肢近端肌，肌无力也可从肢体近端向远端开展，严峻者呼吸衰竭需求呼吸机支撑。食源性肉毒素中毒发病前可有腹痛、腹泻、厌恶和吐逆等消化道症状。
总归，临床上假如碰到急性起病的契合 3D 特色的患者就要高度警觉肉毒素中毒：眼睑下垂（diplopia）、构音妨碍（dysarthria）和吞咽困难（dysphagia）。
4. 本例患者为何会引起医源性肉毒素中毒?
有文献报导，部分打针医治剂量的肉毒素 A 会引起非打针部位的神经肌肉接头传递妨碍，可有以下机制：
1）部分的运动轴突吸取后经过轴浆的逆行运输到脊髓运动神经元；
2）经过血液循环散布全身，以后者最为或许。Ghasemi 等报导的病例在部分打针 30U 保妥适后即呈现中毒症状，提出注重医用肉毒素的处理、保存、溶解、打针部位挑选、最适剂量的选取等有助于削减医源性肉毒素中毒的发作。
本例患者在非专业组织由非专业人员打针了 4 针来历不明的肉毒素（估测是 100U/支，一次性 400U），同期许多其他医疗组织均报导了类似事情，估量和这批非正规途径的肉毒素有关，归于公共卫生事情，已报疾控中心存案。
5. 肉毒素中毒的天然病程怎么？
在露出肉毒素后，患者在数小时到数天（均匀 2 小时-8 天）呈现症状，其间绝大多数在 12-72 小时之间。症状呈现的时刻与肉毒素的品种和剂量有关，肉毒素 E 0-2 天，肉毒素 A 0-7 天，肉毒素 B 0-5 天。
呈现呼吸衰竭运用人工通气的时刻均匀为 2-6 周，但也有时刻更长的报导，一项研讨标明肉毒素 A 中毒的均匀通气时刻是 58 天，而肉毒素 B 中毒的为 28 天。本病的整体康复进程十分缓慢，有的患者在发病后 1 年仍留传有症状。
6. 肉毒素中毒首要需求和哪些疾病进行辨别？
肉毒素中毒
吉兰-巴雷综合征
重症肌无力
前驱事情
肉毒素露出
感染
无
起病方法
急性
急性
亚急性或缓慢
瘫痪方法
下行性
多为上行性
多为非有序的下行性
感觉妨碍
无
多见
无
植物神经功用妨碍
可有
可有
无
电生理
突触前膜危害体现
周围神经病改动
突触后膜危害体现
7. 肉毒素中毒的电生理特色是什么？
1) 感觉神经的波幅、速度和潜伏期正常；
2）运动传导速度正常，劳累肌单一神经影响后运动单位电位 (MAP) 的波幅下降，约 85% 的患者可呈现异常；
3）2-3 Hz 低频重来电影响 MAP 常呈衰减；
4）部分劳累肌肉的强直后易化（PTF）现象（PTF 是用 50 Hz 的高频快速影响或等张缩短 10 秒钟后记载的 MAP 波幅，就是一般所说的递加现象）与 Lambert-Eaton 综合征类似，但程度略轻。肉毒素中毒的 PTF 添加起伏大约为 30-100%，LEMS 则在其 2 倍以上，但劳累严峻的肌肉呈阴性；
5）针极肌电图可见到自发电位和短时程多相运动单位动作电位增多，类似于肌源性危害的电生理改动。本例患者的针极肌电图可见不规则波增多，左边额肌低频 RNS 阳性，左边拇短展肌 PTF 近 40%，与文献报导的特色类似。
8. 肉毒素中毒怎么医治？
肉毒素中毒的医治首要包含抗毒素和对症医治，前者医治的时刻窗在露出毒素 24 小时之内，旨在中和循环中的毒素，关于现已摄入突触末梢的毒素没有医治效果，在我国现在的情况下，能及时运用抗毒素医治或许性不大。
对症医治包含呼吸办理和其他对症医治的药物，关于有呼吸衰竭倾向的患者需及早运用人工通气，对症医治的药物包含胍乙啶和 4-氨基吡啶，能够改进眼外肌和四肢肌的肌力，但对呼吸肌肌力改进不大，文献以为吡啶斯地明效果欠安，但本例患者新斯的明实验显着阳性，阐明吡啶斯地明的医治效果有待进一步评价。血浆置换和静脉丙球医治不作为引荐，现在无证据标明会有用。
修改｜俊华
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