蒋凤莲 施为建 鞠文东等
[摘要] 意图 剖析原发性乳腺淋巴瘤（primary breast lymphoma，PBL）的临床特色及预后，以进步对本病的知道。办法搜集并回忆性剖析中山市博爱医院2001年1月～2012年12月收治的原发性乳腺淋巴瘤临床材料和医治状况。成果 病理均是B 细胞性来历（25/25），充满大B 细胞型占61.5%（16/25）。本组患者总的5年生计率分别为44%，含有手术医治形式较无手术医治形式的5年生计时刻、5年部分操控率、5年无远处搬运率无显着差异（P>0.05）；含有放疗形式医治较无放疗医治形式的5年生计时刻、5年无远处搬运率无显着差异（P>0.05），可是5年部分操控率比较，差异有统计学含义（P<0.05）；含有化疗医治形式较无化疗医治形式的5年生计时刻、5年部分操控率无显着差异（P>0.05），但5年无远处搬运率比较，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 肿瘤分期及病理类型与PBL预后相关，部分放疗有助于进步部分操控率，化疗有助于进步远处搬运操控率，手术联合放、化疗是较合理的医治计划。
[关键词] 原发性乳腺淋巴瘤；临床特色；预后
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0141-04
[Abstract] Objective To improve the recognition and management of primary breast lymphoma（PBL） by discussing the clinical pathological characteristics and the prognosis of PBL. Methods The clinical and treatment records of PBL patients admitted in Boai hospital of zhongshan from January 2001 to December 2012 were analyzed. Results All cases were B-cell origin（25/25）， 61.5 %（16/25）were diffuse large B-cell lymphoma origin， The 5-year overall survival was 44%. There were no significant difference in the 5-year overall survival rates， 5-year local control rates and 5-year distant control rates in patient treatment with any surgery compared with no-Surgery（P>0.05）.There were no significant difference in the 5-year overall survival rates and 5-year distant control rates in patient treatment with any RT compared with no-RT（P>0.05），but the 5-year local control rates was significantly different（P<0.05）；There were no significant difference in the 5-year overall survival rates and 5-year local control rates in patient treatment with any chemotherapy compared with no-chemotherapy（P>0.05）. but the 5-year distant control rates was significant different（P<0.05）. Conclusion The prognosis of PBL is related with the clinical stage and pathological type. Radiotherapy and chemotherapy respectively promote the local control and distant control. The optimal treatment is surgery combined with chemotherapy and/or radiotherapy.
[Key words] Primary breast lymphoma；Clinical features；Prognosis
结外淋巴瘤约占非何杰金淋巴瘤的1/4，原发乳腺淋巴瘤约占乳腺恶性肿瘤的0.004%～1%，非何杰金淋巴瘤不超越1%[1]。许多研讨标明，原发乳腺淋巴瘤与乳腺癌临床体现及印象学体现类似，无痛性肿块、淋巴结侵略，可是两者的医治是天壤之其他。本文旨在回忆性剖析我院2001年1月～2012年12月收治的原发性乳腺淋巴瘤临床特色、医治成果及预后要素，为往后的确诊与医治供给参阅。
1材料与办法
1.1 临床材料
搜集我院2001年1月～2012年12月初治的PBL患者25例，一切患者均有具体临床材料，确诊须依托病理，一切患者均为女人，年纪24～86岁，中位年纪42岁， 1例双侧乳腺淋巴瘤，病变限制乳腺，16例病变为右侧乳腺，8例病变为左边乳腺，6例有局域淋巴结肿大，其间4例腋窝淋巴结肿大，2例锁骨上淋巴结肿大，无患者妊娠或是哺乳，肿块巨细1.5 ～20 cm，中位巨细4 cm。一切病例均由本院信息科进行电话随访，按反应状况记载生计状况及逝世原因。原发性乳腺淋巴瘤需与非原发性相差异，依据Wiseman and Liao[2]惯例引证确诊规范：乳腺肿块经病理学+细胞学证明为恶性淋巴瘤（以往无其他部位淋巴瘤史，乳腺是首发部位，一起或随后能够有同侧腋窝淋巴结累及， 但当累及的淋巴结大而乳腺肿块小或肿块坐落腋尾，则考虑淋巴结来历的恶性淋巴瘤，一起不存在广泛播散的淋巴安排增生性疾病）。一切病理标本来历于针细或是肿块活检、乳腺肿块切除或是全乳切除。本病须行胸片查看、腹部B超查看、乳腺钼靶、CT（或是PET/CT）、外周血象、生化、LDH、骨髓查看以扫除其他部位淋巴瘤继发滋润乳腺的可能，按Ann Arbor临床分期规范，Ⅰ期14例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。其间骨髓侵略2例。endprint
1.2 医治
初始医治时8例术中冰冻提示恶性肿瘤，承受了乳腺癌改进彻底治愈术。1例行双乳切除，术后病理确诊淋巴瘤。4例术中冰冻切片提示淋巴瘤，2例行单纯病灶切除，2例行病灶及腋窝淋巴结打扫。12例在肿块活检或穿刺活检确诊淋巴瘤后未进行彻底治愈手术或肿块切除手术。3例确诊清晰后因经济原因未进一步医治，22例确诊清晰后承受进一步医治。3例单纯放疗，9例行放疗+化疗，10例单纯化疗。9例承受CHOP（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、强的松）计划化疗，其间7例承受R+CHOP（利妥苷单抗+环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、强的松）计划化疗，1例承受不含蒽环类CVP（环磷酰胺、长春新碱、强的松）计划化疗，1例伯基特淋巴瘤承受CODOX-M（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、大剂量甲氨喋呤）计划化疗，1例套细胞淋巴瘤承受HyperCVAD（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松与大剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷替换）化疗，一切患者均承受3～6周期化疗。2例承受防备性鞘注化疗，6例单纯胸前区放疗，2例胸前区放疗+腋窝放疗，4例胸前区放疗+腋窝放疗+锁骨上淋巴结引流区放疗，剂量为38～50 Gy，没有患者进行防备性颅脑放疗。
1.3 作用点评
依照淋巴瘤作用点评规范，分为完全缓解（CR）界说一切的病灶依据均消失；部分缓解（PR）界说淋巴结缩小，没有新病灶；安稳（SD）界说达不到CR/PR或PD的规范；疾病复发或疾病发展（PD）界说任何新添加的病灶或许原病灶直径增大≥50%。保持时刻不少于28 d。总生计时刻指初次确诊至逝世或许末次随访时刻。
1.4 统计学办法
选用SPSS19.0软件包，以Kaplan-Meier法进行生计剖析。病例特征比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 病理确诊
悉数病理类型依照WHO 2001淋巴瘤分类体系区分，25例患者的病理安排切片悉数经过HE染色进行安排形态学确诊，一切病例经免疫组化确诊非霍奇金淋巴瘤（NHL）。全B细胞符号CD20 和CD79 a阳性，均是B细胞来历，2例表达 bcl-2，1例表达bcl-6。全T细胞符号（CD45RO）阴性，Ki-67增殖指数50%～95%。白细胞一起抗原LCA均阳性表达；上皮膜抗原EMA均阴性表达。低度恶性淋巴瘤6例，其间1～2级滤泡性淋巴瘤2例，3例黏膜相关性淋巴瘤，小淋巴细胞淋巴瘤1例；中-高度恶性淋巴瘤19例，其间套淋巴瘤1例，伯基特淋巴瘤1例，3级滤泡性淋巴瘤1例，充满大B淋巴瘤16例。
2.2 医治作用及生计时刻
19例承受化疗患者初次医治后17例到达完全缓解，CR率89.5%（17/19），1例PR，1例PD。25例患者1年生计率92.7%（23/25），2年生计率76%（19/25），5年生计率44%（11/25），5年部分操控率36%（9/25），5年无远处搬运率40%（10/25）。随访时刻0.6～11年，中位随访时刻42个月，中位生计时刻48个月，无病生计期0.3～8年。含有手术形式医治较无手术医治形式的5年生计率、5年部分操控率、5年无远处搬运率无显着差异（P>0.05）；含有放疗形式医治较无放疗医治形式的5年生计率、5年无远处搬运率无差异显着（P>0.05）， 可是5年部分操控率差异显着（P<0.05）；含有化疗形式医治较无化疗医治形式的5年生计率、5年部分操控率无显着差异（P>0.05）， 但5年无远处搬运率差异有统计学含义（P<0.05）（表1、2）。13例承受手术医治患者中4例在2年后呈现复发搬运，12例未行手术医治患者中3例在2年后呈现复发搬运，两组比较，差异无统计学含义（P=0.748）。5年11例存活，14例逝世，其间因脑滋润逝世的6例；骨髓滋润逝世4例；腹腔淋巴结滋润逝世3例；纵隔淋巴结滋润逝世1例；6例脑滋润逝世患者5例是充满大B淋巴瘤，1例伯吉特淋巴瘤，均是中-高度恶性淋巴瘤。
2.3 预后要素
本研讨对患者的年纪、病理类型、肿块巨细、分期、手术办法、化疗以及放疗等要素进行了单要素剖析，成果显现低度恶性淋巴瘤总的5年生计率83.3%（5/6），中-高度恶性的淋巴瘤5年生计率是31.6%（6/19），两者比较有统计学含义（P=0.026），ⅠE+ⅡE 5年生计率为55%（11/20），ⅢE+ⅣE 5年生计率为0（0/5），两者比较有统计学含义（P=0.027），提示肿瘤预后与分期和病理类型密切相关，提示低度恶性淋巴瘤生计时刻较中-高度恶性淋巴瘤长，恶性程度越高，分期越晚，预后越差。见表1。
3 评论
大部分原发性乳腺淋巴瘤体现为单发、无痛性、活动的乳房肿块，惯例乳腺钼靶能够看到乳腺淋巴瘤肿块，可是很难与乳腺癌差异，25例患者中16例首要经过乳腺钼靶发现乳腺肿块，初始医治时8例术中冰冻提示恶性肿瘤，承受了乳腺癌改进彻底治愈术，1例行双乳切除，术后病理确诊淋巴瘤，4例术中冰冻切片提示淋巴瘤，可见冷冻切片病理确诊原发性乳腺淋巴瘤价值有限。
Hugh 等[3]提出了两种类型的乳腺淋巴瘤，描绘了两种不同临床类病理类型淋巴瘤，一种是年青女人，病理上是Burkitt 或是类 Burkitt 病变，双侧的病变淋巴瘤，常随同怀孕或是哺乳期，发展快，很快侵略中枢神经体系、卵巢、内分泌脏器、胃肠道，可是很少有淋巴结搬运。一种是晚年女人，单侧病变，病程与乳腺癌类似。咱们的病例中，无妊娠或是哺乳期患者，可是有1例双侧类 Burkitt 病变患者，病况发展快，缓解期短，很快颅内搬运逝世。国外报导原发乳腺淋巴瘤最常见充满大B淋巴瘤[4]，占40%～70%，咱们的患者中充满大B淋巴瘤占61.5%（16/25），与国外报导相符，国外报导黏膜相关淋巴瘤（MALT）也常见，占0～40%，常见晚年患者，并且以为这类病变可能是本身免疫过程中乳腺淋巴安排病变导致或是发作于乳腺内淋巴安排瘤性增生恶变， 恶性程度较低，常在适当长一段时刻内只在原部位复发或累及其他具有黏膜相关淋巴细胞的部分，而不播散到部分淋巴结，部分医治作用杰出，无需全身化疗。咱们的病例中3例黏膜相关淋巴瘤（MALT），可是均是晚年女人，未发现有免疫性疾病，可能与咱们标本量少有关，医治首要术后部分放疗，未见部分复发。T细胞性淋巴瘤罕见，本组病例中没有发现T淋巴瘤。endprint
现在对本病的医治尚无公认的规范办法[5]，和其他部位淋巴瘤医治相同，使用包含手术、放疗和（或）化疗的归纳医治形式，手术医治乳腺淋巴瘤始于1990年[6]，但只要12%患者经过独自手术医治或手术联合其他医治，现在大部分研讨标明手术切除病灶患者未能获益[6，7]，本研讨25例病例中，13例承受手术医治患者中4例在2年后呈现复发搬运，12例未行手术医治患者中3例在2年后呈现复发搬运，两组比较差异无统计学含义（P=0.748），提示手术并未显着削减乳腺淋巴瘤的复发搬运率。
PBL尽管原发于乳腺，可是本病具有显着远处播散的特色，是首要逝世原因，因而化疗为本病医治的要点。国外文献[7]引荐发展B细胞原发性乳腺淋巴瘤化疗含有蒽环类及利妥昔单抗的药物，因CHOP计划的致死性不良发作率较其他化疗计划低，并且PBL以B来历细胞为主，R+HOP仍作为规范化疗计划， 咱们的研讨中患者以充满大B为主，化疗计划以含有CHOP计划为主，进行化疗的5年生计率52.6%（10/19），无化疗患者5年生计率16.7%（1/6），两者比较无统计学含义（P=0.122），可是化疗患者5年无远处搬运率是52.6%（10/19），非化疗患者5年无远处搬运率为0（0/6），两者比较有统计学含义（P=0.022），提示化疗可进步疾病操控率。
国外引荐PBL放疗剂量38～45 GY[8，9]， 以为一般初级其他病变放疗野很少呈现复发，可是高档别在放疗野简单呈现复发。有文献报导，化疗后未行放疗或放射剂量<35 Gy者，简单呈现部分复发，而进行放疗且剂量>45 Gy者，无一例复发[10]，咱们病例放疗剂量在38～50 GY，1例充满大B淋巴瘤部分复发，2例超越60岁的低度恶性淋巴瘤患者，1例滤泡性淋巴瘤（1级），1例黏膜相关淋巴瘤给予单纯放疗，部分未见复发，含有放疗计划医治5年部分操控率58.3%（7/12），无放疗计划5年部分操控率15.3%（2/13），两者比较有统计学含义（P<0.05），提示放疗关于进步部分操控具有重要含义，一起提示关于中-高度恶性淋巴瘤愈加重视放疗。
现在在侵袭性乳腺淋巴瘤中枢淋巴瘤复发率12%[2]，其他文献报导是3%～27%，鞘内化疗或是全脑放疗防备颅内淋巴瘤存在争议，由于没有材料显现防备性鞘内化疗或是全脑放疗患者未获益[11]。咱们调查病例中6例脑滋润逝世，这6例患者的病理类型均为侵袭性淋巴瘤，均承受了肿块切除术和术后4～6个阶段的化疗，化疗后取得缓解，未承受放疗。因而，中高度恶性淋巴瘤类型的PBL可能较易于发作CNS复发。发作CNS复发后临床发展敏捷，咱们调查到复发后中位生计时刻是5个月。可是咱们调查到开端用利妥昔单抗医治的8例患者没有呈现中枢复发，考虑可能与利妥昔单抗进步疾病操控率有关。
乳腺淋巴瘤的生计率报导纷歧，文献报导5年生计率是 43%～85%[12，13]，大部分文献显现5年生计率与肿瘤分期及病理类型有关，Wong等[14]文献报导5年总的生计率是70%，低度恶性淋巴瘤91%，中-高度恶性的淋巴瘤5年生计率是53%，本组总的5年生计率为44%（11/25），低度恶性淋巴瘤83.3%（5/6），中-高度恶性的淋巴瘤5年生计率是31.6%（6/19），本组5年生计率低，考虑与病例数少有关，有待进一步研讨，本组ⅠE+ⅡE 5年生计率是55%，ⅢE+ⅣE5年生计率是0%，提示肿瘤预后与分期和病理类型密切相关，同国外报导共同。
PBL是一种独立的疾病，发作率低，医治形式没有一致，咱们的体会是多为单侧发病，且右侧为多，病理类型首要为充满性大B细胞型。部分放疗有助进步部分操控率，化疗有助进步疾病操控率，术后联合放、化疗是较合理的医治计划。
[参阅文献]
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（收稿日期：2014-03-10）endprint
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