王雄雄等
[摘要] 意图 研讨颈内静脉直径呼吸变异率辅导容量医治的可行性。 办法 挑选契合归入标准的重症患者共36例，别离运用超声记载容量干涉前、干涉后颈内静脉直径随呼吸的改动（即变异率）及运用PiCCO容量监测仪动态监测心排出量（CO）的改动，一起依据容量干涉后心排出量上升≥15%和<15%界说容量有、无反响，剖析颈内静脉直径随呼吸变异率与容量反响性的联系。 成果 36例重症患者容量干涉后其DIJVmax、DIJVmin、CO均较干涉前明显添加，差异有统计学含义（P<0.05）。其间容量有反响26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量无反响组6例，DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV与容量反响性呈正相关（r=0.387，P<0.05）。 定论 颈内静脉直径的呼吸变异率与容量反响性呈正相关，超声技能无创、快捷，运用超声技能丈量颈内静脉直径呼吸变异率，然后辅导容量医治，有利于削减患者的苦楚及并发症的发作。
[关键词] 颈内静脉直径；呼吸变异率；容量医治
[中图分类号] R322 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0010-03
Study of internal jugular vein diameter respiratory variation rate of blood volume therapy
WANG Xiongxiong LV Zhigang CAI Yun HU Dongjun WANG Mingming
Department of ICU， Ningbo City Yinzhou District the Second Hospital， Ningbo 315192， China
[Abstract] Objective To study the feasibility of internal jugular veindiameter respiratory variation rate to volume therapy. Methods Chose a total of 36 cases severe patients， changed internal jugular vein diameter with breathing by ultrasound before and after the intervention were compared， the cardiac output（CO） change by application PiCCO volume monitor dynamic monitoring were compared， at the same time according to the capacity of intervention， cardiac outputincreased ≥ 15% and the definition of <15% capacity， internal jugular vein diameter increases with reactionrespiratory variability and capacity were compared. Results Thirty-six cases of severepatients after intervention capacity DIJVmax， DIJVmin， CO were significantly increased compared with before intervention， the difference was statistically significant （P<0.05）. The capacity of areaction in 26 cases， DIJV=（63.78±14.32）%. Capacity of non response group 6 cases， DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV and capacity reactive positive correlation（r=0.387， P<0.05）. Conclusion The internal jugular vein respiratory variation of diameter ratio and wing weight reactive is related to ultrasonic technology， noninvasive， convenient， the ultrasonic measurement of carotid venous diameter respiratory variation rate， so as to guide the treatment capacity， to reduce the pain of patients and the incidence of complications.
[Key words] Internal jugular vein diameter； Respiratory variation； Volume therapy
容量医治是重症患者医治的根底办法之一，该医治办法的关键是对容量水平的精确判别，容量反响性好是容量医治的基本前提[1]。肺动脉导管、脉波指示剂接连心排血量监测（PICCO）等有创手法为损害性操作，既添加医疗本钱，又添加患者的苦楚及并发症发作的危险[2]。运用超声技能来评价危重病患者的心血管功用和容量状况现已成为近年来的热门；经食道超声（TEE）测定上、下腔静脉直径随呼吸的变异率现已被证明能够灵敏、精确地判别患者的容量状况和猜测容量反响性。但TEE存在操作难度大，易发作口、鼻、咽、食道损害、心律失常、心房血栓掉落致远端器官栓塞等并发症[3]。本研讨经过运用超声技能调查比较上、下腔静脉方位更表浅、操作更简洁的颈内静脉的直径随呼吸的变异率，剖析其与容量反响性之间的联系，探究一种无创、快捷又不失精确的猜测容量反响性的目标。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2011年1月～2013年1月在我院ICU进行医治的36例患者；年纪32～86岁。性别：男18例，女18例。包括重症胰腺炎8例，重症胆管炎3例，肠穿孔3例，严峻多发伤18例。当选标准：（1）机械通气患者；（2）临床判别需求容量医治的患者，判别需求容量医治至少依据以下2项临床征象：①血压：收缩压<90 mmHg，或较根底血压下降50 mmHg；②需求血管活性药物保持血压[>5 μg/（kg·min）多巴胺或是运用去甲肾上腺素]；③尿量<0.5 mL/（kg·h）继续2 h以上；④心动过速，HR>110次/min；⑤高乳酸血症，Lac>4 mmol/L；⑥呈现皮肤花斑。
1.2 办法
一切当选患者均在充沛冷静、容量操控形式机械通气下使潮气量到达（8～10）mL/kg，设定操控通气频率12次/min，吸呼比1：2；依据呼吸机的压力-时刻曲线，冻住一个呼吸周期内相应的超声图画，测定颈内静脉直径（internal jugular vein diameter）的吸气相最大值（DIJVmax）和呼气相最小值（DIJVmin），核算DIJV。DIJV=（DIJVmax-DIJVmin）/[（DIJVmax+DIJVmin）/2]×100%；一切患者给予容量干涉（输注8 mL/kg的6%羟乙基淀粉，20～30 min内输注完结）。
1.3 调查目标
运用超声别离测定容量干涉前、后颈内静脉直径随呼吸的改动（即变异率），颈内静脉直径的测定固定1名经过专业技能培训的医生完结；运用PiCCO容量监测仪（德国PULSION公司）动态监测心排出量（CO）的改动，操作标准参照《临床技能操作标准-重症医学分册》（公民军医出版社，2009年）；依据容量干涉后心排出量上升≥15%和<15%界说容量有、无反响，剖析颈内静脉直径随呼吸变异率与容量反响性的联系。
1.4 统计学剖析
计量材料均以均数±标准差（x±s）来表明，选用t查验，相关性选用Spearmen等级相关剖析，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 36例重症患者容量干涉前后DIJVmax、DIJVmin、CO的改动状况
见表1。36例重症患者容量干涉后其DIJVmax、DIJVmin、CO均较干涉前明显添加，差异有统计学含义（P<0.05）。
2.2 初始 DIJV与容量反响性的相关性
容量干涉后将36例患者依照CO上升≥15%（容量有反响）和<15%（容量无反响）分为两组，其间容量有反响26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量无反响组6例，DIJV=（26.14±3.81）%，剖析初始 DIJV与容量反响性的相关性，成果证明，DIJV与容量反响性呈正相关（r=0.387，P<0.05）。
3 评论
容量医治是重症患者医治的根底办法之一，对脓毒血症、脓毒性休克的医治直接影响着患者的预后。容量医治的意图是添加心输出量、前进氧运送、改进安排微循环，并终究改进患者的预后[4]；依据Frank-Staring规律，只要在左、右心室均处于心功用上升支时，添加心脏前负荷才干明显前进心排出量，即容量反响性好；而当心室处于心功用曲线渠道支时，即便添加心脏前负荷也难以进一步添加心排出量，且可能带来肺水肿等容量过负荷的损害，即容量反响性差；所以容量医治的关键是对容量水平的精确判别，容量反响性好是容量医治的基本前提。
现在临床上遍及依据中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）来猜测容量反响性，可是，这种依据“压力=容量”的假设来评价容量状况的办法现已越来越多的被证明存在很大的缺陷。Marik等[3]对一共包括803名患者的24个临床研讨进行荟萃剖析后发现无论是CVP仍是CVP的改动值（CVP）与容量状况的相关性均很小，都不能精确评价容量状况和容量反响性[5]；Kumar等[6]前瞻性的研讨PAWP与容量反响性的联系，发现PAWP相同不能反映个别的容量状况、辅导容量医治。
跟着医疗技能的前进，多种猜测容量反响性的目标被发现，如经过肺动脉导管、运用热稀释技能测定右室舒张末容积指数（RVEDVI）、运用脉波指示剂接连心排血量监测（PiCCO）测定胸腔内血容量指数（ITBVI）和经心舒张末容积指数（GEDVI）以及依据动脉波形变异与胸腔内压力改动的相互联系的目标如动脉收缩压变异率（SPV）、脉压变异率（PPV）等[7]。这一系列目标现已被很多的医学实践证明在猜测容量反响性中具有重要价值。可是，这些技能不光需求购买专门、贵重的器件，还需求进行损害性的操作，既添加医疗本钱，又添加患者的苦楚及并发症的发作危险，因而极大地约束了其在临床的惯例、广泛运用。所以探究简洁、无创的容量反响性目标成为近年来的热门，如被迫抬腿实验、呼吸末阻断实验等。而床旁超声印象技能的鼓起和不断老练为咱们打开了愈加宽广的视界。选用经食管超声直接测定左室舒张晚期容积以及左室射血分数在扩容前后的改动[8]、测定主动脉血流峰值流速变异率[9]、测定上腔或下腔静脉直径变异率等，均被证明能够精确、灵敏地猜测容量反响性[10]。
超声技能由于其简洁、无创的特色，越来越引起人们的重视，而运用超声技能来评价危重病患者的心血管功用和容量状况现已成为现在的热门。早在1985年Parker等就现已测验在ICU中运用超声印象技能评价脓毒性休克患者的心血管功用[11]；而经食管超声心动图（TEE）因能够实时监测心脏的功用与形状、心室舒张晚期压力与容积，最早被运用于心源性休克的确诊与监测上，可是自上世纪90年代起，发现其在对失血性休克及脓毒性休克的监测、评价中也有非常重要的效果[12]。在2004年，Vieillard-Baron等创始性地经过TEE研讨脓毒性休克患者上腔静脉直径随呼吸的变异率与容量反响性的联系，发现其猜测容量反响性的灵敏性和特异性别离到达了91%和100%[13-15]；同年，Feissel等[16]测定下腔静脉直径随呼吸的变异率，剖析其与容量反响性的联系，也得到了相似的成果。可是，TEE尽管较肺动脉导管、颈内静脉置管等伤口小、本钱低，但仍是存在对操作水平要求高、及发作口、鼻、咽、食道损害、乃至是心律失常、心房血栓掉落致远端器官栓塞等严峻并发症的危险；而假如选用惯例超声调查上、下腔静脉则又存在搅扰要素多、数据不精确的缺陷，又下降了临床运用价值。而作为上腔静脉分支的颈内静脉，其方位愈加表浅，不需求经食道超声调查，对操作者的技能要求更低，如能将其发展为一个评价容量状况的渠道，则能够大大减轻患者的苦楚、削减医疗危险、下降医疗本钱。以往对颈内静脉的运用焦点会集在监测CVP、讨论CVP的价值，尽管近年来也有学者运用超声测定颈内静脉截面积来评价容量状况的研讨，但也只是局限于同CVP进行相关性剖析，如张茂等[17]对50名严峻伤口患者用超声手法核算颈内静脉截面积随呼吸的变异率剖析其与CVP的相关性，而同Vieillard-Baron[2]、Feissel[16]等研讨上、下腔静脉的直径相同研讨颈内静脉直径随呼吸变异率、探究颈内静脉直径随呼吸的变异率在猜测容量反响性中的价值，这在国内外还没有见报导。
本研讨运用床旁超声技能，依据简洁、快速、无创的理念，探究比较上、下腔静脉、左心室更表浅、更具操作性的颈内静脉直径（internal jugular vein diameter）随呼吸的变异率（DIJV）与容量反响性的联系。成果显现：36例重症患者容量干涉后其DIJVmax、DIJVmin、CO均较干涉前明显添加（P<0.05）。且DIJV与容量反响性呈正相关（r=0.387，P<0.05），进一步证明颈内静脉直径的呼吸变异率与容量反响性呈正相关，超声技能无创、快捷，运用超声技能丈量颈内静脉直径呼吸变异率，然后辅导容量医治，有利于削减患者的苦楚及并发症的发作。
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（收稿日期：2014-08-04）
