王强+田峰+朱瑞罡+姜曙祥
[摘要] 意图 评论改进Stoppa入路在骨盆骨折中的运用。 办法 挑选12例运用改进Stoppa入路患者，必要时加髂骨翼侧方入路+后路医治各种骨盆骨折。 成果 12例骨盆骨折患者均得到杰出的复位，未发作术中大出血、神经损害，无深静脉血栓构成，作用满足。 定论 Stoppa入路具有操作简略、并发症少等长处，值得推行。
[关键词] 骨盆骨折；改进Stoppa入路；髂腹股沟入路
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0067-03
Application of modified Stoppa approach in pelvic fractures
WANG Qiang TIAN Feng ZHU Ruigang JIANG Shuxiang
Department of Traumatic Orthopedics， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Shihezi 832000， China
[Abstract] Objective To explore the application of modified Stoppa approach in pelvic fractures. Methods 12 patients were treated with modified Stoppa approach， combined with iliac lateral approach+posterior approach when necessary， to treat various pelvic fractures. Results 12 cases of pelvic fractures were well restored， with no intraoperative bleeding， nerve injury， and no deep vein thrombosis. The curative effects were satisfactory. Conclusion The Stoppa approach has the advantages of simple operation and less complications， which is worthy of promotion.
[Key words] Pelvic fractures； Modified Stoppa approach； Ilioinguinal approach
临床上髂腹股沟入路是医治骨盆、髋臼骨折的规范入路，该入路医治了很多的骨盆骨折。可是此入路需求解剖髂动静脉、股神经、外环口，入路杂乱，相应并发症较多，因而骨盆骨折对骨科医师很具挑战性。自Stoppa入路发明后，简化了骨盆骨折手术操作，手术难度大大下降。本研讨自2012年6月～2015年6月选用此入路医治各种骨盆骨折12例，作用满足。现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
运用改进Stoppa入路医治12例骨盆骨折患者，其间男5例，女7例；年纪26～58岁，均匀（47.30±9.51）岁。致伤原因：交通伤8例，掉落伤4例。按骨盆骨折的Tile分类，其间C1型骨折7例，C2型骨折1例，髋臼骨折4例，均为前后柱加后壁骨折。骨折至手术时刻5～11 d，均匀（7.50±1.96）d。术后悉数随访6～24个月，均匀（12.10±4.47）个月。
1.2 手术办法
全麻后取仰卧位，消毒至双侧大腿中段，堵截取下腹部正中耻骨联合上缘1 cm，横行堵截约8～10 cm，将腹白线纵向剖开，钝性别离腹膜前空隙至耻骨联合处，留意防止损害膀胱。向两边牵开腹直肌，必要时可以堵截患侧腹直肌（保存止点），顺着耻骨支向外侧钝性别离，寻觅并结扎闭孔动脉和腹壁下动脉之间的符合支（逝世冠）[1]。用手指沿真骨盆环向外后侧别离，可别离至骶髂关节下缘，而无需暴露髂外血管及股血管神经等安排。根据需求暴露耻骨支、耻骨结节、耻骨联合、髋臼前柱、前骶髂关节、四边体外表和坐骨棘等整个真骨盆缘。由于此入路不利于暴露髂骨翼，故部分患者需结合髂骨翼侧方入路，沿髂骨翼取弧形小堵截有限切开，并经过安排下地道暴露和固定骨折。如骶髂关节别离，需先选用髂骨翼侧方入路顺着髂骨翼向骶髂关节方向钝性剥离，暴露骶髂关节，复位，用重建钢板固定。如患者兼并后柱骨折，可经过髂骨翼侧方入路，自真骨盆上缘向坐骨支打入空心钉固定后柱。如兼并后壁骨折，则有必要需加后路，选用漂浮体位。复位次序一般为：先骶髂关节，然后后路固定后壁和后柱，再前路固定前环，如复位困难需前后路一起翻开，彼此辅佐，才干很好地复位骨折。固定前环选用加压螺钉、重建钛板或确定钛板，前方在耻骨上支内、后方沿着真骨盆缘固定或放于髂骨翼，如髋臼中心性脱位，钛板可斜向后方，后部固定于坐骨支撑部。用钢板将四方体压住，固定完结后需求透视承认骨折复位及内固定状况满足后，细心止血，查看腹膜的完整性，腹膜外放置引流管，将堵截的腹直肌缝合，分层缝合堵截。
1.3 点评目标
1.3.1功用评分选用Majeed评分[2]规范 苦楚30分，作业20分，坐10分，性功用4分，行走36分（包含辅佐行走12分，步态12分，步行间隔12分），算计100分。优≥85分，良70～84分，可55～69分，差<55分。不作业者总分80分，优≥70分，良55～69分，可45～54分，差<45分。
1.3.2 手术堵截愈合规范[3] 甲级愈合：愈合优秀，堵截没有不良反响的初期愈合；乙级愈合：愈合欠佳，愈合处有炎症反响，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：堵截化脓，需切开引流。
2 成果
本组患者手术时刻60～180 min，出血量200～1000 mL，均匀（540±263）mL。术中均未发作大出血，无股神经、坐骨神经及股外侧皮神经等神经损害，骨折复位杰出。术后无腹壁疝、深静脉血栓构成、股骨头坏死等相关并发症。术后1例呈现堵截表浅感染，经换药丙级愈合，余11例均甲级愈合。1例患者下地过早，呈现内固定松动，断端细微移位，但未影响功用。悉数病例均获随访，选用Majeed骨盆骨折点评规范进行功用评价：优11例，良1例，优秀率100% 。
3评论
跟着社会发展，高能量损害致骨盆骨折发作率显着增多，其间不稳定骨盆骨折发作率也逐年增高，重症骨盆骨折患者多因兼并很多出血、休克、感染、多脏器功用衰竭等致前期逝世，预后差。传统保存医治办法虽伤口小，但骨折复位准确率低，常形成骨盆变形、肢体苦楚、活动受限、废用性萎缩等远期并发症，形成患者终身苦楚，显着影响患者日常日子质量。现在国内外对不稳定骨盆骨折患者，在无手术禁忌证状况时，均建议首选手术医治。故关于骨盆骨折患者进行活跃有用归纳医治，并寻觅适宜的手术办法显得尤为重要。合理有用医治能显着提高患者生计质量，改进患者远期愈合。
髂腹股沟入路是髋臼及骨盆骨折长期以来公认的规范前入路，但髂腹股沟入路需解剖并维护髂腰肌、股外侧皮神经和股神经、髂外血管淋巴管制以及精索或子宫圆韧带等重要结构，别离进入三个操作窗口进行复位固定骨折操作。术中需求重复牵拉安排，简略形成血管神经的损害，发作大出血、神经损害，术后易呈现下肢深静脉血栓、腹壁疝。因耻骨支及髋臼前柱形状不规则，钢板塑形相对杂乱，需多平面的改变和曲折，简略形成钢板不服帖，髂腹股沟入路对四边体的暴露存在困难，复位固定更为困难。文献报导堵截感染、股外侧皮神经及股神经损害、股动静脉损害、栓塞性疾病、腹股沟疝等并发症发作率为10%～47%[4]。有研讨显现单纯股外侧皮神经损害发作率为21%～35%[5-7]。且此入路易损害闭孔动脉和腹壁下动脉之间的符合支——“逝世冠”导致危及生命的大出血[8]。因而髂腹股沟入路难以把握，需求堆集很长的学习进程，不然简略呈现严峻并发症。
为了削减伤口、简化手术操作，1993年Hirvensalo等[9]将用于普外科疝修补术的下腹堵截（Stoppa入路）引进医治骨盆骨折，取得了满足作用。改进Stoppa入路在腹正中耻骨联合上方横行堵截，由腹白线进入，在膀胱和耻骨空隙钝性别离，真骨盆缘很简略暴露，不需求暴露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要安排，且逝世冠暴露充沛并且明晰，简略结扎，防止术中大出血、神经损害的发作。改进Stoppa入路能很好地暴露真骨盆环、四边体和部分髋臼后柱，关于耻骨支骨折，钢板一般沿真骨盆缘固定骨折，只需弯成弧形即可很好服帖。关于四方体部位骨折，可以直视下复位，钢板一端固定于后柱，一端固定于耻骨支，直接支撑于四方体内侧，使钢板能阻挠四方体内移，得到杰出的固定，防止术后发作再次移位。改进Stoppa入路手术堵截虽小，但可一起完结双侧髋臼和骨盆的固定。骨盆骨折前环损害可单独用改进Stoppa入路，假如兼并骶髂关节损害和髂骨骨折可加用髂骨翼辅佐堵截，完结髂骨骨折和骶髂关节的固定。如有后壁和后柱骨折需求再加后路复位固定。本文在骨盆和髋臼骨折的作用比较研讨中与魏帅帅等[10]研讨成果相一致，提示采纳改进Stoppa入路办法医治骨盆前环骨折操作简略、伤口小、可节约手术时刻。与邓志刚[11]、易对等[12]运用髂腹股沟入路手术研讨成果比较，本组骨折复位率100%，易对等[12]研讨组骨折复位率89.47%；运用Majeed骨盆骨折功用评价规范进行功用评价，本组患者优秀率100%，邓志刚等[11]研讨组优秀率为88.4%。提示改进Stoppa 入路具有复位杰出、并发症少、临床预后佳等特色。此入路得到了国内外大都医师及学者的认可，与徐世稳[13]、徐刚[14]、叶阳春等[15]研讨成果相同，显现作用显着优于髂腹股沟入路。有学者以为Stoppa入路可彻底替代髂腹股沟入路[16]。
本文在实践中发现改进Stoppa入路仍然存在一些缺点，手术堵截小是优势，但关于复位也是下风，关于一些杂乱的髋臼骨折，单从此堵截进入，想打复位螺钉、上复位钳复位，简直不可能。改进Stoppa入路尽管可以暴露部分髋臼后柱，但关于从前路固定后柱，在髋臼后柱上放钢板固定来说，操作空间太小，拧入螺钉困难。假如要从前方向坐骨支打空心钉固定，则需求高明的手术技巧，然后增加了手术危险。关于初学者，杂乱的髋臼骨折要用改进Stoppa 入路手术，应要稳重，要想完结杂乱髋臼骨折，首先要很好地把握髂腹股沟入路，才干展开改进Stoppa入路。改进Stoppa入路可以随时改为髂腹股沟入路，只需求延伸堵截，暴露中心窗和外侧窗，完结杂乱的操作。若反过来考虑，髂腹股沟入路暴露好后，无妨用Stoppa入路的办法，来暴露和调查四边体，其实更为便利，并可经过中心窗进行复位，放入钢板，打螺钉。由此可以得出，改进Stoppa 入路尽管有许多的优势，但仍然不能彻底替代髂腹股沟入路，改进Stoppa是髂腹股沟入路的很好弥补，又使得髂腹股沟入路可以进一步扩展，完结更为杂乱的手术。所以咱们运用改进Stoppa时要挑选好适宜的病例，并有髂腹股沟入路的根底。
本文经过实际操作体会了Stoppa入路，其具有操作简略、伤口小、复位杰出、并发症少的长处，值得临床推行。一起本文以为骨盆骨折改进Stoppa入路可以替代部分传统的髂腹股入路，显着改进患者预后。
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（收稿日期：2016-06-18）
