金兰英 吕英 邵明君
[摘要] 意图 评论屈螺酮炔雌醇片医治流产后宫内残留的作用。 办法 挑选我院收治的人流、药物流产、天然流产等各种流产后仍有少数阴道流血，B超证明宫腔内有少数残留（残留物最大直径≤35 mm）且血清中β-HCG≤500.00 mIU/mL的患者共100例，依照区组随机化的准则分为调查组与对照组，调查组50例口服屈螺酮炔雌醇片，对照组50例口服米非司酮片，调查两组医治后阴道流血继续时刻及B超查看宫内残留消失的状况。 成果 调查组阴道流血继续时刻为（4.31±1.23）d，对照组阴道流血继续时刻（8.31±1.91）d，差异有统计学含义（P<0.05）；调查组阴道流血的止血率100%，对照组阴道流血中止率80%，差异有统计学含义（P<0.05）；经过B超查看，调查组的宫腔残留治好率96%，对照组的宫腔残留治好率62%，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 屈螺酮炔雌醇片医治流产后宫内残留的作用远优于米非司酮片，其作用切当，防止清宫术的一同，也起到了维护子宫内膜作用，值得临床推行。
[要害词] 屈螺酮炔雌醇片；米非司酮片；流产后宫内残留；阴道流血；B超查看
[中图分类号] R169.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0046-04
[Abstract] Objective To explore the effectiveness of drospirenone and ethinylestradiol tablets in treatment of post-abortion intrauterine residue. Methods A total of 100 post-abortion （including induced abortion，medical abortion and spontaneous abortion） patients with a few vaginal bleeding，a small amount of decidual residue （residual maximal diamete≤35 mm） in the uterine cavity confirmed by B ultrasound，and β-HCG≤500.00 mIU/mL， were block randomly divided into two groups： 50 cases of patients in the observation group orally took drospirenone and ethinylestradiol tablets for treatment， 50 cases of patients in the control group were given mifepristone orally. Changes were observed in the two groups of vaginal bleeding and ultrasound results. Results The duration of vaginal bleeding was（4.31±1.23） days in the observation group and （8.31±1.91） days in the control group. The hemostatic rate of vaginal bleeding was 100% in the observation group and 80% in the control group. Through B-ultrasonic examination，the cure rate of intrauterine residue was 96% in the observation group and 62% in the control group. There were significant difference between the two groups in the duration of vaginal bleeding， hemostatic rate and the cure rate of intrauterine residue（P<0.05）. Conclusion The effect of drospirenone and ethinylestradiol tablets is vastly superior to that of mifepristone for treating intrauterine residue after abortion. Drospirenone and ethinylestradiol tablets has an accurate effect on treating intrauterine residue，which can avoid the risk and complications of clearing uterine surgery.
[Key words] Drospirenone and ethinylestradiol tablets； Mifepristone； Post-abortion intrauterine residue； Vaginal bleeding； B-ultrasonic examination
胎物残留是人流、药物流产、天然流产等各种流产后常见的并发症。患者子宫内存有残留物可导致其阴道不规则流血、子宫缩短功用下降、感染，乃至引发休克、凝血功用障碍、闭经、继发性不孕等不良后果[1]。现在针对胎物残留最常见、最有用也是最传统的办法就是清宫，但清宫是有创操作，患者不只有外源性感染、宫腔黏连等危险，且清宫疼痛感显着，绝大多数妇女都惊骇，何况手术后仍有胎物再次残留的危险，有二次清宫的可能性，不只影响患者的生殖健康，且简单发作医患胶葛。既往针对胎物残留保存医治的药物主要有米非司酮[2-8]、米索前列醇[9]、雌孕激素[10-12]、中药配方[13-15]等等，其间报导最多的是米非司酮，可是医治作用不尽善尽美。屈螺酮炔雌醇片（优思明，Yasmin）[16]自身是一种新式的短效复方口服避孕药物，但其本质是一种雌孕激素复合剂，能够快速修正各种流产后受损的子宫内膜，停药后发作撤离性出血，此刻残留安排也与子宫壁别离，一同随血排出。近两年来，我院妇科门诊临床实践证明，屈螺酮炔雌醇片医治胎物残留，作用切当。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2014年10月～2016年3月来我院妇科门诊就诊的各种流产（包含人流、药物流产、天然流产）后仍有宫内残留的患者100例。当选规范：人流、药物流产或天然流产后肉眼见到完好绒毛或部分绒毛排出；流产后2周仍有不规则阴道流血，量少，色暗红，淋漓不净，无腹痛；B超证明宫腔内有少数残留（残留物最大直径≤35 mm）；血清β-HCG≤500.00 mIU/mL；血红蛋白≥90 g/L。扫除规范：对口服避孕药及米非司酮过敏者；有运用前列腺素类药物忌讳者；有心脑血管系统疾病、肝肾功用反常、生殖系统疾病者；带环妊娠者；肥壮（体重指数BMI>30 kg/m2）者；年纪>40岁者；兼并乳腺肿块者；既往有血栓病史或吸烟者。一切当选患者均坚持要求药物保存医治，回绝清宫，并签定知情同意书。
1.2 办法
将研讨目标依照区组随机化的准则分为调查组与对照组（每10例为一个区组），由此能够确保整个实验期间进入两个组的目标数共同，各为50例。由于本次研讨材料搜集的时刻规模较长，区组随机化的办法能够确保各组的分配不存在时刻趋势，有助于削减时节、疾病盛行等要素对预后影响而致的偏倚。两组年纪、孕次、产次、流产时的孕周、宫内残留物直径及血清中β-HCG等一般状况比较，差异无统计学含义（P>0.05），见表1。
调查组口服屈螺酮炔雌醇片（德国拜耳医药保健有限公司出产，炔雌醇30 μg/屈螺酮3 mg/片，国药准字：J20130120），1次/d，每次1片，连服21 d；对照组口服米非司酮片（浙江仙琚制药股份有限公司出产，25 mg/片，国药准字：H10950347），1次/d，每次2片（50 mg），连服14 d；调查阴道流血及宫内残留消失状况。
1.3 调查目标及作用断定
①医治14 d后[3，4，17]，若阴道中止流血，则暂时不可B超查看（因而刻调查组医治还未完毕），若医治14 d后，患者阴道流血不止（每天阴道少数血性排泄物或咖啡色排泄物亦归于阴道流血不止的领域），则行B超查看；若B超提示宫腔回声反常，则需求当即清宫（考虑长时刻阴道流血易导致贫血、添加感染等危险）；②调查每个患者阴道流血继续时刻及终究是否中止；③调查组在发作撤离性出血中止后复查B超（扫除医治14 d后仍阴道流血不止者），而对照组除了在医治14 d后阴道流血不止的以外，其他的均在医治完毕后2～3周内复查B超，以此了解宫内残留是否消失；④治好规范：阴道流血中止，复查B超提示宫内无残留。
1.4统计学办法
选用SPSS16.0统计学软件对数据进行剖析，一切数据先进行正态性查验和方差齐性查验，计量材料以（x±s）标明，比较选用t查验；计数材料以%标明，比较选用χ2查验，查验水准α=0.05。
2 成果
2.1 两组患者医治后阴道流血的止血状况比较
在调查组的50例患者中，有48例口服屈螺酮炔雌醇片后2～7 d内阴道流血敏捷中止，剩下2例别离于服药后第9天和第10天阴道流血中止，一切患者均在停药后3～7 d内呈现一次撤离性出血，绝大多数伴有宫腔内残留安排排出，阴道流血均匀继续时刻为（4.31±1.23）d，阴道流血的止血率100%。对照组50例患者中，有40例口服米非司酮片后4～13 d阴道流血中止，余10例阴道流血继续存在，B超查看证明宫腔内仍有胎物残留（保存医治失利后当即选用清宫术，术后阴道流血中止，该部分患者阴道流血继续时刻算为14 d），阴道流血继续时刻（8.31±1.91）d，阴道流血的止血率80%。两组在医治后阴道流血的状况比较，调查组阴道流血继续的时刻更短，止血率更高（P<0.05），见表2。
2.2两组患者医治后复查 B超宫内残留状况比较
调查组中一切患者在撤离性出血洁净后复查B超，50例中有48例宫内残留消失，治好率96%。对照组中有10例在医治14 d后因阴道流血不止行B超查看，10例均提示有宫内残留，余40例在米非司酮片医治完毕后2～3周内复查B超，40例中31例宫内残留消失，总的治好率62%。两组宫内残留治好的状况比较，调查组的治好率更高（P<0.05），见表3。
2.3 保存医治失利后的后续医治状况
调查组50例患者中，2例患者保存医治后B超提示宫腔内仍有反常回声，考虑胎物残留时刻较长（此刻间隔流产后已有40 d以上），不扫除残留安排机化，单纯行清宫术胎物再次残留的危险极高，遂直接行宫腔镜手术，终究证明这2例患者的宫内残留安排均与子宫壁发作了不同程度的粘连。对照组50例患者中，10例在医治14 d后因阴道流血不止行B超查看提示有宫内残留，遂直接行清宫术，术后这10例患者治好，剩下40例在米非司酮片医治完毕后2～3周内复查B超有9例提示宫内残留，直接行清宫术，术后6例患者治好，剩下3例患者清宫术后B超复查仍有宫内残留，后走宫腔镜手术，除1例患者残留物在宫角外，剩下2例患者残留安排与宫壁黏连细密，需用环状电极切除。两组保存医治失利后宫腔粘连的发作率比较，调查组4%（2/50），对照组4%（2/50），故两组宫腔粘连的发作率相同。
3 评论
一般流产后宫内胎物残留，会导致继续的阴道不规则流血。估测可能是由于流产后女人体内雌孕激素处于早卵泡期水平，雌激素水平低下导致子宫内膜修正缓慢，孕激素水平低下使内膜排泄期转化不充沛，子宫蜕膜、绒毛剥脱缓慢、不全，导致阴道流血时刻长，淋漓不尽。现在针对胎物残留最常见、最有用也是最传统的办法就是清宫，但清宫是有创操作，会带来许多并发症（比方感染，子宫穿孔，损害子宫内膜基底层、乃至肌层，使宫腔粘连、宫颈粘连，影响月经乃至构成继发性不孕，添加患者惊骇心理等），且最要害的是不能扫除二次残留的可能，简单发作医患胶葛。因而，在临床实践中，广阔妇产科医师一直在探究胎物残留的药物保存医治办法。
陈英[9]的研讨显现，关于流产后宫腔残留，米索前列醇能够加快绒毛安排细胞凋亡，在修正子宫内膜的一同能够促进坏死胚物安排的排出。林赐福等[18]报导独自运用黄体酮，经撤药性出血，构成药物性清宫，能够使阴道流血中止并排出宫腔内残留物。潘培芳[10]、沙霞[11]、解亚斌[12]等多篇报导均显现，雌孕激素无论是联合疗法，仍是序贯疗法，关于医治流产后胎物残留，均有必定的作用。还有一些中药配方，比方生化汤加失笑散[13]、桃红四物汤加减[14]、桂枝茯苓丸[15]等关于胎物残留的医治也有必定的作用。其间，关于米非司酮不同剂量、不同阶段医治流产后宫内残留的报导最多。在很多研讨中，现在较为共同的定论是：无论是低剂量的米非司酮仍是高剂量的米非司酮医治宫内残留都有用果，一般引荐的阶段不超越14 d，医治的总有用率无显着差异，大约60%左右[3]。何林清[2]研讨发现，在服用米非司酮14 d今后，尽管高剂量组的医治作用各项衡量目标比低剂量组下降更显着，但药物不良反应的发作率也更加高，而总有用率并无差异，黄宁[5]、马亮娟[6]、况玉兰等[7]的研讨均证明了这一点。因而，现在临床上大多数妇产科医师仍是引荐运用低剂量的米非司酮作为一种保存性医治办法，医治宫内残留，由于其药物安全性好，不良反应发作率小。故本研讨采纳了我们公认的低剂量（50 mg）米非司酮接连服用14 d的规范来医治流产后宫内残留作为对照组。
现在在我国国内市场盛行的短效复方口服避孕药（COC）一般含有两种成分，即小剂量的炔雌醇与不同的孕激素。常见的有以下三种：去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆），炔雌醇环丙孕酮片（达英35），屈螺酮炔雌醇片（优思明）。既往曾有研讨[14]标明去氧孕烯炔雌醇片医治流产后宫内残留彻底止血率高，医治作用切当，并可促进子宫内膜康复，调理月经。流产后阴道反常流血主要原由于以下三方面：子宫内膜修正推迟、子宫内膜炎、绒毛和蜕膜的残留。理论上COC可从上述三个方面止血。COC中的小剂量烯炔雌是一种低剂量的雌激素，能够及时修正流产后受损的子宫内膜，起到维护流产后子宫内膜的作用；一同具有削减子宫内小动脉栓塞的作用，然后有用削减宫颈粘连的发作。别的，雌激素也能经过调控MP-9及TF-β等相关因子，参加粘连的构成；而COC却能经过改动子宫内膜的微环境，下降雌激素的粘连作用，进而处理宫内残留的问题[19]。一般COC中的孕激素归于高效孕激素，比起一般黄体酮，它对子宫内膜孕酮的受体亲和力要高得多[20]。当人体得到外源性高效孕激素的弥补时，子宫内膜呈现排泄期改动且充沛转化，待遽然撤药后，将导致内膜彻底萎缩、掉落，撤离性出血时蜕膜掉落排出。一同，COC中高效的孕激素还具有直接保持子宫内膜血管的稳定性以及按捺部分纤溶亢进的作用，然后起到修正止血的作用；此外，高效的孕激素也可按捺子宫的宫颈细胞的排泄作用，削减黏液的发作，按捺细菌上行性侵袭，然后阻挠逆行性感染，因而削减阴道流血。屈螺酮炔雌醇片，是现在国内市场中副作用最小的一种COC，它每片含屈螺酮3 mg 和炔雌醇30 μg。其间的屈螺酮来源于17α-螺内酯，它是第一个集强效孕激素样活性、抗盐皮质激素活性及抗雄激素活性于一体的用于口服避孕的孕激素。除了一般COC共有的特性外，与其他COC比较，屈螺酮炔雌醇片还能够缓解一些与水钠潴留相关的症状（比方腹胀、乳房肿痛及体重添加等），也可明显削减痤疮和皮脂排泄。世界卫生安排强烈主张流产后应当即采纳有用的避孕措施，防止再次非意愿妊娠，而屈螺酮炔雌醇片就是首选的口服药物。因而，本研讨选用屈螺酮炔雌醇片医治宫内残留作为调查组。
本文中调查组50例运用屈螺酮炔雌醇片医治，屈螺酮炔雌醇片所含的小剂量炔雌醇能够快速修正受损的子宫内膜，一同增强子宫平滑肌的缩短强度及节律，然后削减出血量，缩短出血时刻；一同屈螺酮炔雌醇片中所含的屈螺酮亦具有协同修正子宫内膜的作用，当俄然停药后，由于缺少外源性雌孕激素支撑，子宫内膜功用层呈现彻底性的剥脱，导致撤离性出血，一同残留的妊娠安排也一同与子宫壁别离，在整个内膜剥脱、出血的过程中，宫腔内的残留妊娠安排也一起随血排出体外，然后起到了药物性刮宫的作用。依据本文的研讨成果，能够从中发现，关于B超查看宫腔内残留安排最大直径≤35 mm而且血清中β-HCG≤ 500.00 mIU/mL的流产后宫内残留患者，与口服米非司酮片比较，口服屈螺酮炔雌醇片医治的患者阴道流血继续时刻更短，阴道流血治好率及宫内残留的治好率更高。可是有一点需求留意，假如屈螺酮炔雌醇片医治宫内残留失利，则主张直接行宫腔镜手术，不发起行传统刮宫术，由于当发现屈螺酮炔雌醇片医治失利时，往往现已间隔之前流产的时刻至少40 d以上，胎物安排长时刻滞留在宫腔内，简单发作机化，与宫腔壁粘连，此刻清宫简单失利，终究仍需行宫腔镜下电切术。
综上所述，对流产后宫内残留患者，经B超及血β-HCG查看挑选适宜病例，可选用屈螺酮炔雌醇片保存医治。该医治办法费用低价，作用切当，不光防止了手术的苦楚以及清宫所造成的的一系列并发症，一同能够消除患者惊骇心理，进步满意度，削减医患胶葛。该办法契合WHO的主旨，主张人流术后当即惯例服用屈螺酮炔雌醇片能够有用防备术后并发症的发作，一同也能够医治绝大部分的宫内残留。
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（收稿日期：2016-05-20）
