张丽++王惠新
[摘要] 意图 评论糖尿病肾病（DN）患者兼并急性肾危害（AKI）的临床特征，为改进患者的预后供给依据。 办法 回忆性剖析2011年1月～2015年4月期间我院肾内科97例DN兼并AKI患者的临床材料及其临床特征。 成果 97例AKI患者中52例并发感染（53.6%），包含呼吸系统、泌尿系统、皮肤感染等。DN并发AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期分别为12例（12.4%）、45例（46.4%）和40例（41.2%）。肾前性是AKI发作的重要病因，感染、心力衰竭伴低血压、高血压、肾毒性药物等是AKI的重要诱发要素。与DN患者预后相关的要素包含年纪、最高Cr、UACR水平、根底GFR、尿素氮等（P<0.05）。康复组与未康复组患者分别为52例（53.6%）和45例（46.4%），住院期间逝世4例（4.1%）。 定论DN兼并AKI的发作受多种要素影响，感染是导致DN患者发作AKI的首要要素。注重AKI发作的病因及影响其预后的高危要素，关于前期确诊和防治AKI具有重要含义。
[关键词] 糖尿病肾病；感染；急性肾危害；预后
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）29-0018-04
An analysis about the clinical feature of 97 cases diabetic nephropathy complicated with acute kidney injury
ZHANG Li WANG Huixin
Department of Nephrology，the Central Hospital of Xuzhou City in Jiangsu Province， Xuzhou 221009，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical feature of AKI with DN，to expect to provide a reference for the clinical prognosis. Methods Implemented a retrospective analysis about the clinical data of 97cases patients with AKI and DN，which had treated in our hospital during Jan 2011 to Apr 2015，and investigated the clinical characteristics of these patients. Results Among the 97 cases patients，52 cases happened infection，contained respiratory system infection， urinary system infection，skin infection. The results showed，12 cases（12.4%） in the stage Ⅰ of AKI，45 cases（46.4%） in stage Ⅱ of AKI，40 cases（41.2%） in stage Ⅲ of AKI. Prerenal was the main cause of AKI，infection，heart failure complicated with hypotension，hypertension，and drugs of renal toxicity were the important induce factors of AKI. Prognosis related factors of DN were age，highest Cr，UACR level，basic GFR and urea nitrogen（P<0.05）. Rehabilitation group patients and the other patients were 52 cases（53.6%） and 45 cases（46.4%），respectively，4 cases（4.1%） dead during hospitalization. Conclusion The incidence of DN complicated with AKI is induced by many factors. The infection is primary induce factor for AKI. Pay more attention on the causes of AKI and the risk factors related with prognosis are very important for the early diagnosis and prevention of AKI.
[Key words] Diabetic nephropathy； Infection； Acute kidney injury； Prognosis
近年来，跟着饮食和生活方式的改动，我国糖尿病（Diabetes mellitus，DM）的发病率逐年升高，糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是DM最常见的微血管并发症，成为最常见的继发性肾脏疾病[1]。DN患者因为血糖长时刻处于较高的水平，使人体血浆渗透压升高，危害中性粒细胞、单核细胞的粘附、趋化、吞噬及细胞内杀伤作用，按捺机体免疫功用，然后易罹患各种感染，感染发作率可达17.8%[2]。伴跟着感染常会呈现低血压休克及心力衰竭，导致肾脏血液灌注缺乏，进一步加剧肾脏的危害，约30%～45%的DN患者终究开展至终晚期肾病（End stage renal disease，ESRD）[3，4]。急性肾危害（Acute kidney injury，AKI，又称急性肾衰竭）是临床常见危重病，约8.0%～12.0%的AKI患者需求进行透析医治，而承受肾脏代替疗法的患者病死率依然高达50.0%～60.0%[5]。糖尿病肾病兼并急性肾危害起病较急，开展快、病况危重，若不及时进行确诊和医治，易影响预后[6，7]。因而，本研讨回忆性剖析我院自2011年以来DN伴AKI患者的临床特色，对糖尿病肾病兼并急性肾危害的病因、影响要素、预后等进行剖析，为临床糖尿病肾病兼并急性肾危害的防治及改进预后供给学习，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2011年1月～2015年4月期间我院肾内科材料完整的97例DN兼并AKI患者材料进行剖析，其间男67例，女30例，年纪37～68岁，均匀年纪（63.35±15.02）岁，糖尿病病程5～19年，均匀住院时刻（26.3±3.5）d。其华夏发病1型糖尿病2例，2型糖尿病95例。24 h尿白蛋白定量≥150 mg的患者84例（86.6%）、<150 mg的患者13例（13.4%）。
1.2 确诊和扫除规范
病例当选规范：（1）临床病历材料完整，DN兼并AKI确诊清晰。（2）糖尿病肾病确诊依照Mogensen的DN分型规范[8]。糖尿病肾病确诊规范[9]：糖尿病>5年或有糖尿病视网膜病变；继续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值>300 μg/mg或尿白蛋白分泌>200 μg/min或尿白蛋白定量>300 μg/d或尿蛋白定量>0.5 g/d，前期可表现为微量白蛋白尿，6个月内接连两次尿微量白蛋白分泌率（UAE）>20 μg/min，临床和实验室查看扫除其他肾脏或尿路疾病。据此，临床上DN的确诊首要依据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高与肾小球滤过率下降[10]。（3）契合AKI新确诊规范及分期[11]：48 h内肾功用俄然减退，表现为血Cr水平上升，绝对值≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或血Cr增高到原根底值的1.5倍，或肌酐铲除率下降15%以上，或每小时尿量削减，缺乏0.5 mL/kg，时刻继续6 h以上（扫除梗阻性肾病或脱水状况）。（4）院内感染确诊契合文献有关规范[12]。（5）患者签署知情同意书。扫除规范：兼并尿毒症及其他缓慢肾炎患者；由心脏、肝脏及其他疾病引起的肾脏危害导致糖尿病伴肾病患者；临床材料不全、确诊不清晰的患者。
1.3 查询目标
搜集一切患者的临床、实验室及院内感染材料，包含年纪、性别、糖尿病病程等一般材料，医治药物，高血压，是否兼并心力衰竭、消化道出血、少尿、败血症等兼并症，是否承受手术及惯例血液透析（HD）或接连性肾脏代替医治（CRRT），实验室目标包含尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血红蛋白、糖化血红蛋白（HbAlc）、白蛋白、尿蛋白、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及由体质量和血Cr水平点评肾小球滤过率（GFR）。
1.4 AKI病因及预后判别
肾前性AKI：依据患者有无心力衰竭、低血压休克、严峻脱水症状判别。肾性AKI：肾前性及肾后性要素在外，部分患者肾活检确诊。肾后性AKI：依据患者有无尿潴留、肾盂及输尿管积水梗阻征象判别。糖尿病肾病伴AKI肾脏预后点评：（1）康复：患者血Cr水平康复到根底状况或GFR不超越根底状况；（2）未康复：血Cr水平及GFR未康复到曾经的水平或需求长时刻透析医治或肾脏代替医治保持生命；（3）恶化或逝世。
1.5 计算学处理
选用SPSS16.0计算学软件进行数据处理，契合正态分布的计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，组间比较选用配对t查验，计数材料选用χ2查验，以α=0.05为查验水平，P<0.05表明差异有计算学含义。
2 成果
2.1 患者一般状况剖析
97例DN兼并AKI患者中感染者为52例，占53.6%。DN兼并AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为12例（12.4%）、45例（46.4%）、40例（41.2%）；69例（71.1%）患者肾小球滤过率（GFR）<60 mL/min；84例（86.6%）患者24 h尿白蛋白定量≥150 mg；需承受惯例透析医治者34例（35.1%）；住院期间逝世4例（4.1%）；出院后保持性血液透析（CHD）25例（26.9%）。
2.2 DN患者发作AKI病因及诱发要素剖析
对一切当选患者的临床材料计算发现，肾前性、肾性、肾后性要素、感染、肾毒性药物、心力衰竭伴低血压、高血压、糖尿病酮症酸中毒、败血症等均是AKI发作的常见要素。其间肾前性是AKI发作的重要病因，感染、心力衰竭伴低血压、高血压、肾毒性药物是AKI的重要诱发要素。计算成果显现，97例糖尿病肾病患者发作AKI病因以肾前性为主（76.3%），首要诱发要素以感染为主，感染者52例，占53.6%，其间呼吸道感染者22例（42.3%），泌尿系统感染者17例（32.7%），肠道感染者5例（9.6%），中心静脉置管相关感染4例（7.7%），皮肤感染4例（7.7%）。单纯心力衰竭或因脱水、失血形成低血压导致AKI共13例（13.4%）。氨基糖苷类等肾毒性药物的积蓄也是导致肾功用恶化的重要原因，占8.2%。别的，败血症、肾乳头坏死、输尿管结石、前列腺梗阻等也是AKI的诱发要素。DN患者发作AKI的病因及诱发要素见表1。
2.3 DN患者预后相关要素
一切病例随访到AKI转归结尾时刻，康复及未康复患者分别为52例（53.6%）和45例（46.4%），出院后保持性血液透析（CHD）25例（26.9%），住院期间逝世4例（4.1%）。康复组与未康复组患者年纪、最高Cr、UACR水平、根底GFR、CHD、尿素氮比较，差异有计算学含义（P<0.05），而性别、糖尿病病程、HbA1c水平及均匀住院天数比较，差异无计算学含义（P>0.05）。成果表明，反响肾脏功用危害程度的目标如根底GFR、Cr水平、尿素氮、UACR比值在两组间差异有计算学含义（P<0.05），阐明未康复组患者根底肾脏功用有所下降，见表2。对DN患者相关预后进行多要素回归剖析，成果表明，年纪、根底GFR、最高Cr水平、UACR是DN预后的高危相关要素，见表3。
表2 康复与未康复DN患者预后相关要素比较
2.4 DN患者预后多要素回归剖析
由表3可见，年纪、根底GFR、最高Cr水平、UACR这四个要素是影响DN临床预后的独立风险要素，提示肾功用相关目标与DN的临床预后有密切关系，这也是DN兼并AKI的重要原因。
表3 康复与未康复DN患者预后多要素回归剖析
3 评论
跟着人口老龄化进程的加速，继发性肾脏疾病如糖尿病肾病、高血压肾病等已严峻危害人们的健康，成为社会和家庭日益增长的巨大经济负担。DN患者尤其是晚年DN患者，因为全身靶器官不同程度的劳累等原因，使得机体免疫功用下降而极易并发各种感染，如缓慢阻塞性肺病急性加剧、重症肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等[13]，本材料计算剖析显现感染率可高达53.6%。究其原因如下：DN患者白细胞呼吸迸发才能下降，吞噬功用发作妨碍，体液免疫及细胞免疫功用遍及低下，抗感染才能下降，这是感染的首要原因[14]；因为长时刻高血糖状况，发作DM小血管并发症，小血管硬化导致重要脏器供血缺乏，引起部分安排缺血缺氧；糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱引起高血糖、高血压、高血脂，促进动脉粥样硬化，血供妨碍及微循环妨碍，使得机体状况差，防护功用减退；因为长时刻很多蛋白尿，使得患者呈现低蛋白血症及营养不良[15]；反响血糖操控水平的HbA1c值较高的患者因为长时刻的糖代谢反常，加剧微血管病变，形成安排危害，再加上含糖的安排可作为致病菌培养基，故极易诱发感染。在DN兼并各种感染中，尤以肺部感染的发病率最高，本研讨为42.3%，与以往的报导成果共同[16]。DN患者易并发肺部感染除与高血糖易致细菌繁衍和机体免疫下降有关外，氧离曲线左移、肺通气/血流份额失调及毛细血管基底膜增厚等要素也起重要作用。尿路感染发作率仅次于呼吸道感染，到达32.7%，DM并发泌尿系感染患者症状大多藏匿，12.2%的患者存在无症状性细菌尿，且女人份额较男性高，达32%[17]。皮肤感染中则以糖尿病足部感染（DFI）最为常见，皮肤感染首要是因为皮肤小血管危害、部分皮肤脱水、神经劳累和粒细胞功用妨碍等引起[18]。感染自身能够引起变态反响性急性间质性肾炎，加之DN患者机体代偿性抗炎反响差，内环境的不安稳也使得简略的炎症反响综合征敏捷开展为多脏器功用妨碍综合征。感染患者失水明显增加，外周血管扩张，导致有用血容量进一步下降。肾灌注量削减，GFR下降及急性缺血可使肾小管上皮细胞肿胀、变性及坏死[19]。血容量缺乏则激活肾素活性，肾小动脉缩短，加剧肾缺血，可使肾前性氮质血症转变为急性肾小管坏死。跟着头孢霉素、氨基甙类抗生素、造影剂、卡铂、顺铂等抗肿瘤药物的广泛应用，药物性肾危害的问题日益突出，以往文献也曾有过相似的报导[20]。此外，研讨证明心力衰竭、高血压、低血压等亦是DN患者发作AKI的诱发要素。本研讨发现，肾前性、肾性、肾后性要素、感染、肾毒性药物、心力衰竭伴低血压、高血压、糖尿病酮症酸中毒、败血症等都是AKI发作的常见病因。
DN患者一旦呈现兼并感染及肾功用危害时，病况严峻，开展速度极快，严峻威胁着患者的生命安全，因而前期干涉和医治显得尤为重要。关于DN兼并AKI患者，操控血糖是医治进程中最重要的一个环节，能够有用地改进预后，下降病死率，一起还应留意血钾的安稳。操控血压、纠正脂质代谢紊乱、削减蛋白尿、按捺肾素-血管严重素活性等措施为临床广泛选用的干涉手法。当无法缓解肾小管间质纤维化和肾小球硬化的速度时，终究会不可避免地开展成肾衰。关于糖尿病肾病兼并AKI 尤其是急性肾衰竭患者，单纯地施行药物医治难以获得满足的作用时，在祛除病因的根底上可选用恰当的血液净化、腹膜透析或肾脏代替疗法医治[21]。相关于血液透析，腹膜透析在铲除大分子的代谢产品上具有更大的优势，且必定程度上还能铲除患者体内的炎性介质，维护机体剩余肾功用，加速患者肾功用的康复，下降患者逝世率，在临床上具有明显优势。
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（收稿日期：2015-07-27）
