刘智深 牛志勇 田少斌
[摘要] 意图 探討闭合复位内固定医治儿童肱骨髁上骨折的临床作用，并与切开复位内固定的作用进行比较。办法 2014年1月～2016年1月我院收治小儿肱骨髁上骨折患者102例，其间52例用闭合复位经皮克氏针内固定医治（调查组），50例选用切开复位内固定医治（对照组），比较两组的医治作用及并发症状况。 成果 随访6个月，两组患者术后肘关节优良率及术后并发症比较，差异无统计学含义，两组作用及并发症适当。但两组的手术时刻、术中出血量及骨折愈合时刻有统计学差异，调查组手术时刻、出血量较对照组显着削减，骨折愈合时刻较对照组显着缩短。两组术后8 h、24 h和72 h痛苦评分有统计学差异，对照组痛苦程度显着较调查组严峻。术后72 h两组痛苦细微或无显着痛苦。各组内跟着术后时刻的延伸，痛苦逐渐减轻。 定论 闭合复位内固定术医治小儿肱骨髁上骨折手术时刻短、术中出血少、骨折愈合时刻短、手术伤口小、术后痛苦细微、固定牢靠，手术时可优先行闭合复位内固定术，再考虑切开复位内固定术。
[关键词] 肱骨髁上骨折；闭合复位；切开复位；克氏针内固定
[中图分类号] R726.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0071-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， and to compare with the effect of open reduction and internal fixation. Mehods 102 patients with supracondylar fractures of the humerus admitted in our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled. Among them， 52 patients were treated with closed reduction and Kirschner wire fixation （observation group）. 50 patients were given open reduction and internal fixation treatment（control group）， and the treatment effect and complications between the two groups were compared. Results The follow-up time was 6 months. There was no significant difference in the excellent rate of postoperative elbow flexion and postoperative complications between the two groups. The efficacy and complication of the two groups were similar. But the operation time， intraoperative blood loss and fracture healing time were statistically different between the two groups. The time of operation and the amount of bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group. The time of fracture healing was shorter than that of the control group. There were significant differences in pain scores between the two groups at 8 hours， 24 hours and 72 hours. The degree of pain in the control group was significantly higher than that in the observation group.72 hours after surgery， the two groups had mild or no pain.With the postoperative time， the pain gradually reduced in each group. Conclusion Closed reduction and internal fixation is applied for the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， with short the operation time， little intraoperative bleeding， short fracture time， small surgical trauma， mild postoperative pain and reliable fixation. Closed reduction and internal fixation can be performed preferentially， and then the reduction and internal fixation is considered at surgery.
[Key words] Humeral supracondylar fracture； Closed reduction； Open reduction； Kirschner wire fixation
肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损害，约占悉数肘关节损害的50%～70%。前期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征、Volkmann缺血性挛缩、肘内翻等。跟着骨折微创医治理念的不断深入，挑选一种适合于儿童生长发育特色的医治计划尤为重要。本研讨自2014年1月～2016年1月选用闭合复位克氏针内固定医治Gartland Ⅱ、Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折，并与切开复位克氏针内固定进行比较，现报导如下。
1材料与办法
1.1 一般材料
搜集2014年1月～2016年1月我院确诊的102例肱骨髁上骨折患儿作为研讨目标，契合以下条件： （1）年纪2～10岁；（2）均为新鲜闭合性骨折，受伤时刻小于5 d；（3）Gartland 肱骨髁上骨折分型为Ⅱ、Ⅲ型；（4）扫除骨折后存在血管、神经损害或术前有肘关节功用障碍者。依据医治办法的不同分为调查组和对照组，调查组52例，男28例，女24例；年纪2～10岁，平均年纪（5.6±1.3）岁；对照组50例，男26例，女24例；年纪2～10岁，平均年纪（5.8±1.5）岁；其间调查组Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，对照组Ⅱ型30例，Ⅲ型20例。调查组和对照组的年纪、性别、骨折类型等材料比较，差异无统计学含义。手术均由同一组医生完结，患者有清晰的联系方法，材料完整，便于随访。
1.2 医治办法
1.2.1 调查组 全身麻醉后，患儿仰卧于手术床上，惯例消毒铺单，C型臂X线透视承认骨折移位状况。助手握患肢上臂中段，术者握患肢前臂中段，彼此对立牵引，牵引后依据骨折远端的旋转状况反方向旋转前臂。远端旋前者将患肢前臂旋后，远端旋后者将患肢前臂旋前。伸肘位充沛牵引，纠正旋转移位和堆叠移位。
术者一手持续牵引，另一手拇指按压肱骨内上髁将骨折远端面向桡侧，并用其他四指将骨折近端拉向尺侧。桡偏型复位方向与此相反。下压手掌的一起用保持牵引的手将患肢肘关节委曲至120°。保持该复位状况，C型臂透视正侧位复位满足后，先于肱骨外髁用1枚直径1.5 mm的克氏针经过骨折线穿透对侧骨皮质，进针视点为冠状面与肱骨纵轴成约40°～50°、矢状面向后约10°，然后将肘关节部分伸直，触及肱骨内上髁及尺神经沟，用一手指遮挡尺神经沟以维护尺神经，于肱骨内髁用1枚直径1.5 mm的克氏针经过骨折线穿透对侧骨皮质。克氏针经皮进入抵达肱骨内髁骨质时，调查患肢环小指是否活动，如患侧环小指活动，则替换进针点。C型臂透视承认骨折复位及克氏针方位满足后，将克氏针针尾折弯留在皮外约0.5 cm。调查患侧手指血运及桡动脉搏动正常。
1.2.2 对照组 全身麻醉后，患儿仰卧于手术床上，惯例消毒铺单，取肘关节外侧手术切断，暴露骨折断端，整理骨折断端软组织，牵引复位骨折断端，于肱骨表里髁经过骨折断端别离斜向对侧打入2枚穿插克氏针。进针视点及方位同调查组。行内髁克氏针固守时相同需触及尺神经沟予以维护尺神经。C型臂透视承认骨折复位及克氏针方位满足后，将克氏针针尾折弯留在皮外约0.5 cm。调查肘关节血运及桡动脉搏动正常后，伤口内放置引流皮片，逐层闭合切断。
1.2.3 术后处理 运用石膏托将患肘固定于委曲60°～80°中立位。对照组术后3 d拔除引流皮片，术后2周拆线。两组患儿术后4～6周复查X线片后撤除石膏及拔除克氏针，辅导患儿逐渐行肘关节功用训练。
1.3 作用点评
术后6个月进行作用点评，选用Flynn肘关节功用评分[1]进行点评。优：肘关节提拔角削减度数及肘关节屈伸削减度数0°～5°；良：肘关节提拔角削减度数及肘关节屈伸削减度数6°～10°；可：肘关节提拔角削减度数及肘关节屈伸削减度数11°～15°；差：肘关节提拔角削减度数及肘关节屈伸削减度数>15°。
1.4 调查目标
调查并记载两组患儿的术中出血量、手术时刻、骨折愈合时刻及术后尺神经损害、克氏针松动移位、切断感染等并发症的发作状况。一切病例均随访6个月。
1.5 术后痛苦程度点评
调查患儿术后8 h、24 h、72 h的痛苦程度。选用改进后的面部表情评分法，首要适用人群为学龄儿童和青少年[2]。这种办法一般不受年纪、性别、文化差异和认知功用等的约束。当痛苦评分≥6分时，患儿需求药物镇痛[3]。见图1。
1.6 统计学剖析
选用SPSS 22.0 统计学软件进行剖析，计数材料选用χ2查验；计量材料遵守正态分布以均数±规范差（x±s）表明，组间比较选用独立样本t查验，术后痛苦评分选用重复丈量方差剖析。查验水准α=0.05。P<0.05为差异具有统计学含义。
2成果
2.1 肘关节功用鉴定及术后并发症剖析
肘关节功用鉴定及术后并发症选用χ2查验，两组肘关节功用鉴定无统计学差异（表1），两组术后并发症发作率无统计学差异（表2）。
2.2 手术时刻、出血量及骨折愈合时刻剖析
两组手术时刻、出血量及骨折愈合时刻选用t查验比较有统计学差异（表3）。与对照组比较，调查组手术时刻显着缩短，出血量显着削减，骨折愈合時间显着缩短。
2.3 术后痛苦评分剖析
术后痛苦评分选用重复丈量方差剖析（表4）显现，术后8 h、24 h和72 h两组痛苦评分有统计学差异，对照组痛苦程度显着较调查组严峻。术后8 h对照组患儿均需运用止痛药物，调查组仅单个患儿运用止痛药物。术后24 h对照组大都患儿仍需运用止痛药物，调查组患儿均未运用止痛药物。术后72 h两组痛苦细微或无显着痛苦，无需运用止痛药物。各组内跟着术后时刻的延伸，痛苦逐渐减轻，止痛药物剂量逐渐削减，直至停药。
3 评论
肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折。因为3～10岁儿童肱骨髁上区域处于重建时期，骨皮质薄、肘部韧带松懈，因而肱骨髁上骨折最多见于这个时期的儿童。特别是 5～8岁儿童，在外力作用下易发作肱骨髁上骨折[4]。依照Gartland分型规范[5，6]，Gartland Ⅰ型骨折基本无移位，骨折断端安稳，一般石膏外固定即可，康复杰出。关于移位显着的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折，单纯依托石膏外固定保持骨折端的安稳常需过度委曲肘关节位固定，大大添加了骨筋膜室综合征和Volkmann缺血性挛缩发作的可能，且单纯石膏外固定易呈现骨折断端再移位[7]。因而，Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折应首选手术克氏针内固定，单纯石膏外固定不宜作为惯例办法运用[8]。肘关节屈肘视点与骨筋膜室综合征发作的风险呈正相关，关于Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，不管闭合复位仍是切开复位均应予以克氏针内固定，以便肘关节置于屈肘50°～60°[9]。
本研讨发现，闭合复位克氏针内固定医治儿童肱骨髁上骨折术后Flynn 肘关节功用评分、术后并发症与切开复位克氏针内固定比较较无统计学差异，患儿远期随访作用适当。但闭合复位组手术时刻及术中出血量与对照组比较显着削减，有统计学差异；闭合复位组较切开复位组骨折断端愈合时刻显着缩短，有统计学差异，考虑与闭合复位组手术伤口小、骨折断端软组织剥离少、断端血运医源性损坏少有关。两组患儿术后8 h、24 h和72 h痛苦程度有显着差异。切开复位内固定组较闭合复位内固定组痛苦程度显着严峻，切开复位组术后患儿均需药物镇痛，闭合复位仅单个患儿需求服用止痛药物。术后痛苦是外科伤口引起机体不愉快的感觉和心情体会。曩昔因为对小儿痛苦的知道缺少，以为小儿对痛苦无回忆，因而对小儿痛苦的重视及医治一向相对滞后。跟着对痛苦机制的不断深入研讨发现，与成人比较，因为缺少中枢按捺和发作更激烈的免疫反响等要素，小儿可能对痛苦愈加灵敏，可能阅历较成人更剧烈的痛苦[10]。此外，术后痛苦阅历会对患儿发作长时间影响，比如术后长时间的行为学改动及对痛苦耐受力下降，均将直接影响患儿往后的情感、患肢功用训练、活动能力的发育和生长[11]。因而手术术后痛苦程度对患儿的影响较大，挑选一种无痛或痛苦细微的术式尤为重要。关于移位显着的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折，运用闭合复位内固定术，手术时刻短、手术出血少、骨折愈合时刻短、手术伤口小、术后患儿痛苦细微、肘关节无手术切断瘢痕构成，术后肘关节功用康复与经典的切开复位内固定作用同等，因而，闭合复位克氏针内固定为医治小儿肱骨髁上骨折的优先挑选[12]。
运用闭合复位内固定术医治肱骨髁上骨折需注意：①患儿伤后应尽早手术，利于术中骨折断端复位；②手术主张在全麻下进行，可获得杰出的肌松及防止患儿发作恐惧感；③尺神经的损害是闭合复位内固定最常见的并发症[13]。伤后肘部严峻肿胀，不能触及内上髁的极点，或极度屈肘时发作尺神经向前滑脱，这些均是内侧穿针损害尺神经的风险要素。咱们一般先行外侧穿针，然后部分伸直肘关节，运用C型臂透视定位肱骨内上髁，并经过拇指按压尺神经沟处防止克氏针向后滑动，可有效地防止尺神经医源性损害[14]。④如闭合复位困难，则决断改为切开复位，应防止重复办法复位，加剧软组织损害，导致骨筋膜室综合征和骨化性肌炎发作率添加[15]。但关于闭合复位不满足、兼并血管神经损害、兼并同侧前臂或上臂骨折、伤后>7 d病例则应选用切开复位内固定术[14]。
[参考文献]
[1] 刘志雄. 骨科常用确诊分类办法和功用成果鉴定规范[M].北京：科学技术出版社，2005：173-175.
[2] Tovar C，Baeyer CL，Wood C，et al. Postoperative selfreport of pain in children： Interscale agreement，response to analgesic，and preference for a faces scale and avisual analogue scale[J]. Pain Res Manage，2010，15（3）：163-168.
[3] 鲁应军，曹殿青.小儿术后镇痛研讨进展[J].医学总述，2010，16（5）：748-751.
[4] Brauer CA，Lee BM，Bar DS，et al. A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus[J]. Pediatr Orthop，2007，27：181-186.
[5] Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children[J]. Surg Gynecol Obstet，1959， 109：145-154.
[6] 王亦璁. 骨与关节损害[M]. 北京：公民卫生出版社，2002：575-576.
[7] 代飞，吴雪晖，王序全，等. 儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针医治的临床作用[J]. 第三军医大学学报，2008，30（8）：678-680.
[8] Beaty JH，Kasser JR. Rockwood and Williams' fractures inchildren[M]. 6th ed. Philadelphia：Lippincott Williams &Wilkins，2006：544-586.
[9] 顾玉东，杨建平. Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折应怎么医治[J]. 中华伤口骨科杂志，2009，11（10）：974-976.
[10] Sittl R，Griessinger N，Koppert W，et al. Management of postoperative pain in children[J]. Schmerz，2000，14（5）：333-339.
[11] Howard RF. Current status of pain management in children[J]. JAMA，2003，290（18）：2464-2469.
[12] 林然，陈顺有，林清坚. 两种手术方法医治儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的作用比照[J]. 我国中医骨伤科杂志，2015， 23（9）：33-36.
[13] 刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻木14例剖析[J]. 中華骨科杂志，2002，22（4）：251-252.
[14] 宋财，郭学德，马成才. 儿童肱骨髁上骨折的分级医治[J].中华全科医学，2011，9（9）：1386-1387.
[15] Sun LJ，Wu ZP，Yang J，et al. Factors associated with a failed closed reduction for supracondylar fractures in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（6）：621-624.
（收稿日期：2016-12-08）
