王顺平+任雨+高文波+翁国斌
[摘要] 意图 探討经软性输尿管镜钬激光碎石医治直径大于2 cm肾结石的临床运用价值。 办法 回忆性剖析2016年8 月～2017年3月间的45例直径大于2 cm肾结石患者的临床材料，对45例直径大于2 cm肾结石患者行为软性输尿管镜钬激光碎石术医治。 成果 肾结石均匀直径（26.5±5.9）mm。1次手术成功碎石27例（60%），2次手术碎石18例（40%），无行第3次手术碎石患者。均匀手术碎石次数（1.40±0.49）次。术后2期行体外震波碎石（ESWL）11例。在医治后的1个月随访中，整体的结石铲除率为88.9%（40/45），均匀手术时刻为（72.6±27.5）min，术后呈现并发症4例（8.8%）。术前兼并尿路感染组住院时刻显着延伸（P<0.05），其手术时刻、术后并发症及结石清石率与无感染组比较，差异无统计学含义（P>0.05）。下盏结石组与其他部位结石组比较，其手术时刻、住院时刻、术后并发症及结石铲除率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 经软性输尿管镜钬激光碎石医治直径大于2 cm肾结石安全有用，并发症发作率低，患者康复快，易于临床运用；下盏结石及术前兼并尿路感染并不影响手术作用及术后并发症。
[关键词] 软性输尿管镜；肾结石；钬激光；碎石
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）33-0019-04
[Abstract] Objective To explore the clinical application value of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in the treatment of kidney stones with diameter greater than 2 cm. Methods The clinical data of 45 cases of diameter greater than 2 cm kidney stones from August 2016 to March 2017 were retrospectively analyzed. The 45 cases of diameter greater than 2 cm kidney stones were treated with flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Results The average diameter of kidney stones was（26.5±5.9） mm. There were 27 cases of one-time surgery successful gravel （60%） and 18 cases （40%） of two-time surgery successful gravel. And there were no cases of the third surgery lithotripsy. The average number of operative crushed stones was（1.40±0.49） times. There were 11 cases of extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL） in the postoperative period 2. Within 1-month follow-up after treatment， the total stone clearance rate was 88.9%（40/45）， and the average operation time was（72.6±27.5） min， and there were 4 cases of postoperative complications（8.8%）.The hospitalization time was significantly prolonged in preoperative urinary tract infection group（P<0.05）.There were no significant differences in the operative time， postoperative complications and stone clearance rate between the preoperative infection group and non-infection group（P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， the hospitalization time， the postoperative complications and the stone clearance rate between the lower calculi group and other parts stone group（P>0.05）. Conclusion The flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in the treatment of kidney stones with diameter greater than 2 cm is safe and effective. The incidence of complications is low， and the recovery of patients is quick and the treatment is easy to be used clinically. Lower urinary calculi and preoperative urinary tract infection do not affect the curative effect of operation and postoperative complications.endprint
[Key words] Flexible ureteroscopy； Kidney stones； Holmium laser； Lithotripsy
跟着泌尿外科微创技能的开展及操作设备的更新，软性输尿管镜已广泛运用于临床医治输尿管结石及肾结石[1-2]。而关于临床上直径大于2 cm的肾结石，现在仍是以经皮肾镜碎石术（PCNL）为首要医治办法，能够有用地铲除肾结石然后取得杰出的作用，但因为其有较高且严峻的并发症，如出血及感染，且跟着手术时刻延伸，其发作并发症的概率越大[3]，使其临床危险添加。软性输尿管镜钬激光碎石医治肾结石已体现出杰出的作用及较低的并发症发作率[4]。本研讨通过剖析本院45例经软性输尿管镜钬激光碎石医治直径大于2 cm肾结石的临床作用，为临床对经软性输尿管镜钬激光碎石医治直径大于2 cm肾结石的医治供给临床数据，现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
搜集2016年8 月～2017年3月间的45例直径大于2 cm肾结石患者的临床材料。男 27例，女18例；年纪22～63岁，均匀（42.7±12.3）岁；术前均经B超、KUB、泌尿系CT等查看确诊肾结石，且直径大于2 cm；有14例（31.1%）为下盏结石，31例为其他部位（中上盏、肾盂处）结石；结石均匀直径（26.5±5.9）mm；发病时刻为11 d～3年，均匀时刻大于3个月；其间19例患者既往曾行体外震波碎石医治，结石未成功破坏或排出；有12例患者既往有结石病史，8例行保存医治，4例有过输尿管镜手术史，无敞开输尿管手术史。一切患者术前均行尿惯例及中段尿培育查看，以评价是否兼并尿路感染状况，依据是否兼并尿路感染进行分组，发现兼并尿路感染者20例（44.4%），无兼并感染者25例（55.6%）。
1.2手术办法
全麻后，患者取截石位，先予输尿管硬镜直视下自尿道外口进镜进入膀胱内，置入斑马导丝，在导丝引导下，继续由输尿管开口处将输尿管硬镜进镜至输尿管内，并直视下一直上行进入，直至肾盂出口处，起到扩张输尿管作用后，退出输尿管硬镜，保存斑马导丝，沿导丝留置软性输尿管镜鞘，再予软性输尿管镜由镜鞘进入，直达肾盂内，找到结石后置入200 μm钬激光光纤，调整功率为1.5～1.2 J，频率5～15 Hz，用钬激光将结石击碎至<2 mm小碎块，较大碎片可用套石篮取出，仔细查看无显着较大碎石残留，留置斑马导丝，退出软性输尿管镜，再退出镜鞘，导丝引导下留置F6输尿管双J管一根，查看方位无误后，留置F16双腔导尿管，完毕手术。
1.3 调查目标
调查患者的结石最大直径、手术时刻、住院时刻、术后并发症、结石铲除率等。
1.4统计学办法
搜集整理患者材料，选用SPSS18.0软件对数据进行统计学剖析，患者年纪、结石最大直径、手术时刻、住院时刻等计量材料选用（x±s）标明，比较选用两独立样本t查验；计数材料的比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 手术作用及术后并发症
45例患者，成功进镜至肾盂内共41例，成功率为91.1%（41/45）。一切患者均以硬镜扩张输尿管后留置软镜镜鞘，4例患者进硬镜至输尿管后困难，予留置F6双J管扩张，2周后再次行软性输尿管碎石手术，均成功碎石。1次手术成功碎石共27例（60%），共18例（40%）患者行第2次软镜手术碎石，均匀手术碎石次数为（1.40±0.49）次；均匀的手术时刻为（72.6±27.5）min，均未超越2 h；11例患者因一期手术时刻较长，予行二期手术碎石医治；还有13例患者复查KUB或CT提示有剩余结石，结石均匀直径（13.1±0.5）mm，6例患者行ESWL碎石后结石成功排出，5例患者行ESWL排石未成功，予行第2次软镜手术成功铲除结石，2例因剩余结石较大，直接二次行碎石手术成功铲除结石；无行第3次软镜手术碎石患者；术后随访1个月，通过B超、KUB、CT等查看，调查到整体结石铲除率为88.9%（40/45）；术后住院时刻7～15 d，均匀（11.0±2.7）d；结石用钬激光击碎今后即留置双J管，术后4～6周拔出。术后发作并发症4例，发作率为8.8%（4/45），均为术后感染，呈现发热、腰痛等症状，经抗炎保存医治后症状消失。
2.2 术前兼并尿路感染组与无兼并感染组手术作用及并发症比较
术前查看发现兼并尿路感染者20例（44.4%），无兼并感染者25例；关于兼并尿路感染者，均依据药敏成果予灵敏抗生素医治，无兼并感染者，术前惯例防备性运用抗生素。感染组住院时刻为（14.0±0.9）d，显着大于无感染组的（7.0±0.7）d，差异有统计学含义（t=2.158，P=0.033）；两组在结石最大直径、手术时刻、整体结石铲除率及术后感染并发症发作率上比较较，差异均无统计学含义（P>0.05）。见表1。
2.3 下盏结石组与其他部位结石组手术作用及并发症比较
本组45例患者中有14例（31.1%）为下盏结石，下盏结石组的结石巨细与其他部位的结石组比较较，其在结石最大直径、手术时刻、住院时刻、整体结石铲除率及术后感染并发症发作率方面比较，差异均无统计学含义（P>0.05）。见表2。
3 评论
传统肾结石的医治办法首要有体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石医治。体外震波碎石术因受碎石机类型、结石成分、巨细、方位和患者体重指数、盏颈狭隘、操作者经历等要素影响，其结石碎石作用不甚抱负，清石率差，仅达62.5%～74.4%[5]，且排石时刻长。而且关于妊娠、严峻肥壮、骨骼变形、有未纠正的血液系统疾病或结石以下有尿路梗阻的患者，现在攻略[6]是禁用體外震波碎石术。PCNL现在仍然是大大都大于2 cm肾结石和杂乱肾结石首选医治办法，因其具有结石铲除率高、手术时刻短等优势，但它缺点也十分显着，因其作为一种侵入性医治手术办法，可能会导致严峻并发症，如出血、感染等，关于解剖或功用上为孤立肾患者、或长时刻高血压、心脑血管疾病需长时刻口服抗凝药物患者[7]，其危险可能无法承当。AKman等[3]报导跟着PCNL手术时刻的延伸，患者输血的概率也相应添加，当手术时刻善于58 min时，概率添加为2.82倍。并发症首要是因为经皮肾穿刺时引起的出血，继发肾本质危害，并可能构成附近脏器的损害，如结肠损害（0.8%）和胸膜损害（3.1%），并发术后引起败血症的概率为4.7%[7]。endprint
跟着微创技能的立异开展以及手术设备的更新发展，近年来，临床上运用软性输尿管镜技能医治肾结石已取得了杰出的作用，成果显现能够显着下降肾结石手术并发症的发作率[8]。软性输尿管镜具有强壮的自动曲折功用（镜体末端上、下曲折度分别为180°、240°），能够抵达输尿管及肾盂内，简直能够处理输尿管及肾脏任何方位的结石。据报导[9]经软性输尿管镜医治直径1.0～3.5 cm肾结石成功清石率到达96%，并发症的发作率为4%。李武学等[10]研讨标明关于直径≤2 cm的肾结石，软性输尿管镜成功清石率为93.9%，但关于大于2 cm肾结石，软性输尿管镜手术清石成功率不高，需屡次碎石才干取得较高的清石率。Breda A等[11]报导运用软性输尿管镜钬激光碎石医治直径2.0～2.5 cm肾结石，需通过均匀2～3次碎石终究才取得93%的成功清石率。关于功用或解剖性孤立肾患者，因可能无法接受PCNL带来的出血、栓塞等严峻并发症危险，分次进行软镜碎石医治，可体现为安全、有用[12]，因而，在2015年欧洲泌尿外科攻略上指出，关于直径大于2 cm的肾结石，可挑选输尿管软镜碎石作为一线医治办法，但可能需求屡次手术[13]。可是，软性输尿管镜价格昂贵、易损坏、电子软镜修理本钱高达7～8万[14]。有研讨报导[15]关于医治直径1.0～2.0 cm肾结石的本钱效益，发现软镜费用是ESWL的6倍之多，如此昂扬的本钱及修理费用，在必定程度上也约束了软镜的推行和遍及。假如屡次进行软镜手术，本钱将显着添加，屡次手术关于患者手术危险亦相应添加，住院时刻也相对延伸。
咱们进行软性输尿管镜碎石手术时，麻醉主张挑选全麻，尽管脊髓麻醉亦可行，但因为受患者自主呼吸运动，会影响手术操作，延伸手术时刻；而且必要时全麻能够通过短时刻暂停机械通气，然后更好地加速碎石及操作。手术前均主张先行硬性输尿管镜进入上尿路，并运用斑马导丝引导，能够扩张输尿管，并精确评价输尿管的粗细，然后更好地挑选输尿管扶引鞘标准。如硬镜难以上行或上行困难者，主张先行留置双J管扩张输尿管，待2周后再行软性输尿管镜手术，能够削减手术并发症及缩短手术时刻。在软镜操作过程中，应极力防止软镜的损坏。最好将激光纤维顶级坚持在屏幕直径的四分之一处，保证在满足远的间隔规模操作。防止过度和长时刻的偏斜。在处理下盏结石时，不是就地处理，而是搬迁到一个更有利操作的上盏，能够愈加速速地铲除结石。Perlmutter AE等[16]研讨标明运用软性输尿管镜碎石医治肾内小于1.5 cm的结石时，医治上盏、中盏和下盏的结石成功清石率分别为100%、95.8%、90.9%，下盏结石的清石率要显着低于中盏、上盏的结石，而且难度亦大。而本文关于下盏肾结石组手术碎石比照剖析，其手术时刻、术后整体的结石铲除率及术后感染并发症发作率与其它部位结石组比较，无显着差异。最好在坚持激光光纤头与石头外表间隔1～2 mm，并在石头外表移动碎石，防止石头穿孔后构成的大石碎块，可能会变得愈加困难和费时去处理。如肾结石较为涣散，处理时刻过长，多分二期手术碎石，防止手术时刻过长而呈现感染等并发症。关于双侧肾结石，一般挑选分二次手术碎石医治，尽量防止同期手术而呈现手术时刻过长，但这相同构成患者术后住院时刻相对延伸。关于无显着肾积水但伴有盏颈狭隘的肾盏憩室型结石，ESWL基本无显着作用，PCNL医治也只是适用于背侧盏，关于腹侧盏憩室结石，则作用欠安[17]，但是，软镜正好能够很好的处理这一难题，杨春等[18]运用软镜医治肾盏憩室结石，通过能够先炙烤狭隘盏颈后再进行碎石，SFP达86.9%。
软性输尿管手术时自动灌注会使肾盂内压力增高，长时刻的肾盂高压会影响肾功用受损，一般需7 d后肾功用才干逐渐康复，长时刻的肾盂高压会加剧感染的发作[19]。我們主张留意以下几点：（1）只有当尿液培育阴性时才干进行手术，本研讨提示术前兼并尿路感染者只需操控好感染，手术时刻、术后的清石率及术后感染并发症比照无感染者组无显着差异，但因术前需抗感染医治，相对住院时刻延伸；（2）只需有可能，尽量放置一个软性输尿管镜扶引鞘；（3）自动灌注时应一起查看软性输尿管镜扶引鞘，应能继续坚持晓畅；（4）防止长时刻手术，手术时刻尽量不超越2 h；（5）术后仔细调查患者生命体征。90%潜在的致死性并发症发作6 h内；术后6 h内查一次血惯例，调查患者白细胞及中性粒细胞的体现，大都有感染倾向患者此刻已有白细胞的改动[20]，可提前防备。咱们有4例患者术后发作感染，首要体现为腰痛、发热、血尿等症状，4位患者均有年纪较大、肺功用较差、2型糖尿病等高危感染要素，其手术耐受较差，通过抗炎保存医治后均康复，均未构成感染性休克。无一例呈现大出血、急性肾功用不全、肾盂严峻损失或输尿管穿孔等严峻并发症。术后惯例留置双J管，可有用防备输尿管黏膜水肿、撕裂、出血或石街构成引起输尿管梗阻而影响肾功用或继发感染、输尿管狭隘等[21]，经2～4周后拔出，随访均未发现输尿管狭隘、上尿路积水等并发症。
经软性输尿管镜钬激光碎石医治直径大于2 cm肾结石具有微创、作用切当、安全性好、患者康复快、并发症少等长处，下盏结石及术前兼并尿路感染并不影响手术作用及术后并发症，因而可作为肾结石的一线医治办法挑选。但关于结石较大或杂乱肾结石的患者，软镜碎石医治可能需屡次手术碎石，其费用添加，住院时刻也相对延伸。因而，在实践临床工作中，应充分地结合患者的全身状况、肾结石状况及经济接受能力挑选相应的医治办法。
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（收稿日期：2017-08-17）endprint
