男性，73 岁。发现双侧无症状性颈内动脉严峻狭隘 5 个月，本次拟行右侧颈内动脉内膜剥脱术住院。5 月 21 日患者行右侧颈内动脉剥脱术，手术顺畅，术后服用阿司匹林及他汀医治作为二级防备 5 月 24 日 19：40 分患者如厕时上厕所中跌倒，紫绀，一过性低氧血症，醒后觉左边肢体无力伴言语不清。20：18 神经内科会诊。已戒烟 3 个月，既往高血压史，操控佳。
查体：嗜睡，两瞳孔等大，部分右侧注视妨碍，左边鼻唇沟浅，抬额尚可，构音迷糊，左边肢体 0 级，感觉严峻减退，左边 Babinski 征阳性。NIHSS20 分。
临床确诊剖析见下图：
图 1 临床确诊剖析
20：18 头颅 CT 提示未见显着出血，右侧 MCA 远端高密度征。右侧顶叶小缺血灶。
图 2 头颅 CT
本病例患者在进行了头颅 CTA 评价（左边颈内动脉支架置入术，右侧颈内动脉内膜剥脱术后）后，与家族及血管外科医生探讨了静脉溶栓医治的危险——手术部位再出血。但患者现在卒中症状严峻且清晰，而运用动脉内再通医治或许对部分血管危害更严峻，所以终究决议计划选用了规范剂量的静脉溶栓医治。
患者溶栓医治作用杰出，出院时 mRS 1 分。别的，从本病例应该提出，严厉的危险要素操控和改进生活方法比手术干涉更重要。
图 3 头颅 CTA
终究确诊：脑梗死，左边颈内动脉支架置入术，右侧颈内动脉内膜剥脱术后。
依据本病例的问题：
1. 怎么对缺血性卒中的患者进行颈动脉的血管评价？
缺血性脑卒中（包含 TIA 及缺血性脑梗死) 都需求赶快完善血管评价，包含规模应该是主动脉弓及以上的。筛查手法以无创为主，颈段首选颈部血管 B 超/CTA/增强 MRA；与颅段首选 CTA/MRA TOF 不同。假如颈部血管 B 超 (依照血流速度法) 勘探血管狭隘程度大于 80% 或是 CTA 或增强 MRA 狭隘超越 70%，则界说为重度颈动脉狭隘。
别的，需求依据患者是否发生过同侧 TIA 或许卒中，分为症状性颈内动脉狭隘和无症状性颈内动脉狭隘。
2. 严峻颈内动脉狭隘的手术战略是什么？
仅症状性严峻颈内动脉狭隘的医治需求手术医治的战略，现在关于非症状性颈内动脉狭隘的医治仍以严厉危险要素操控，改进生活方法为主，手术医治的危险与获益并未得到公认。关于症状性严峻颈内动脉狭隘，手术医治方法包含颈内动脉内膜剥脱术和颈内动脉支架置入术。
假如老练的手术中心（手术并发症<6%），主张首要考虑颈内动脉内膜剥脱术。假如患者存在狭隘节段过长或许狭隘节段过高或许能够考虑颈内动脉支架置入术作为备选计划。就如此病例来说，关于存在病灶但无切当神经功能残缺的患者是否需求手术需严厉掌握。关于急性卒中的患者，主张在发病 2 天内或 2 周后走手术医治。
3. 怎么在高危血管危险患者的围手术期采纳防备措施？
关于本例患者来说，住院前需求严厉操控高危要素，如操控血压、血糖、他汀医治、戒烟、运动及低盐饮食等。关于存在血管高危要素的患者若需求急诊手术或择期手术（包含颈内动脉手术或其他手术），主张由神经内科评价出血及梗死的危险。
手术出血危险
脑梗死危险
脑梗死 6 个月以上
脑梗死 2 周-6 个月
高危 2 周内
低危（拔牙，皮肤活检或体表穿刺，胃肠内镜检查、甲状腺手术，眼科前方手术）
持续抗栓药物进行急诊手术，可行择期手术
持续抗栓药物进行急诊手术，可行择期手术
持续抗栓药物进行急诊手术，推延择期手术
中危（或许需求输血的手术，如内脏、心血管、骨科大手术、胃肠内镜手术、泌尿系统内镜手术）
持续抗栓药物进行急诊手术，可行择期手术
持续抗栓药物进行急诊手术，推延择期手术，若必要可行急诊手术
持续抗栓药物进行急诊手术，推延择期手术
高危（关闭空间的手术如颅内、脊髓、眼科后房手术、心脏手术及需求输血的大手术）
停用抗栓药物（1 周）进行急诊手术，可行择期手术
持续阿司匹林，停用波立维进行急诊手术，可行择期手术
持续阿司匹林，波立维可改用 IIB/IIIA 抗血小板药物或许肝素替代进行急诊手术，推延择期手术
4. 怎么经过印象学检查猜测急性大动脉阻塞？
本病例发病的临床症状契合大血管阻塞的特色，临床假如 NIHSS 评分大于 6 分及以上应该进行急性期血管筛查（不管是否进行了静脉溶栓医治），别的假如呈现失语、偏盲、疏忽、注视等均提示皮层危害时，也支撑进行血管筛查。假如在基线头颅 CT 上发现了大脑中动脉高密度症，也可作为大血管阻塞的直接依据。
然后可进一步进行头颅 CTA/CTP 的急诊评价，若条件答应的医院也可急诊进行头颅 MRA TOF/DWI/PWI 的监测。急性期印象学评价的意图有两个，一是清晰是否大血管阻塞的部位；二是了解或许半暗带的规模，以评价预期的效果，但关于半暗带阈值现在尚无公认界值。
5. 既往无症状的腔隙性病灶患者是否合适溶栓医治？
因为患者既往无临床事情，因而印象学上发现的腔隙性病灶不作为静脉溶栓的禁忌症。别的，即便患者既往有过脑梗死病史，若距本次发病超越 3 个月也能够考虑再次溶栓医治。至于短期内就复发的卒中，是否能静脉溶栓医治尚归于超指证运用，需进一步的临床研讨证明。
参考文献：
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