病史特色：
主 诉：发热7天，腹痛、腹泻4天
病史摘要：患者男性，16岁，学生。7天前患者发热，体温最高39.2度，体温升高时感全身不适，无其他症状，经用退热药物后（肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物）体温可下降致正常，全身不适消失。在其他医院给运用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日并运用对热药物医治（肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物），4天前体温降至正常，但患者呈现脐周苦楚，一同腹泻，大便初稀便，后为水样便，4~5次/日，300ml/次，持续运用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日无效，于2005年10月14日8点来院就诊，消化科主张行胃镜查看，患者家族回绝，随嘱查肝功，下午2：30肝功成果：ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性，转感染科就诊，于4：20以发热原因待查，肝炎原因待查收住感患病科发热病区，6：30患者腹痛加剧，查体：苦楚病容，腹胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音亢进，立即行腹部透视，7：30腹透成果陈述未见反常，给654-2 10mg静注无效，8：20抽血查血淀粉酶，一同给强痛定100mg肌肉注射，痛疼缓解约30分钟再次发作，9:20血淀粉酶成果报答在正惯例模的中心值，9：30患者大便一次，为血水样，并吐逆，吐逆物为内容物，无咖啡样物，9：40又大便一次，为血水样，吐逆频频。
10：00外科会诊拟诊急性坏死常言性肠炎，于10：30转普外科。
辅佐查看：血惯例： WBC. 9.75*10e9/L, N. 0.79, L. 0.18, M. 0.03, HB. 112L, PLT. 56*10e12；胸透、腹透未见反常；肝功：ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性；血淀粉酶97u/L。
问题：
（1）该患者确诊应该考虑什么？
（2）应做那些查看？
（3）医治办法？
zhangling118：
浅见：患者转入普外科欠妥。患者确诊急性出血性坏死性肠炎尚不清晰，并且没有呈现肠穿孔，肠梗阻，肠道许多出血，并没有手术指针，外科的支撑医治显着不如内科。
确诊：发热、腹泻待诊：
1 中毒性痢疾？
2 阿米巴痢疾？
3 急性克隆病？
4 急性出血性坏死性肠炎？
5 甲亢？
楼主连大便惯例都没供给，也太。。。患者先呈现发热再发作腹痛，腹泻，开端并无非血便，而患者医治进程中运用肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物后呈现便血不能扫除应激性溃疡的或许性，而患者腹部平片并无气平液平呈现，并不支撑急性出血性坏死性肠炎，并且患者血象仅仅轻度偏高，是否为感染性腹泻需警觉！有无炎性肠病尚待清晰，并且甲功也需求查看。患者一同有肝功危害（肝脓肿？）及腹泻，应考虑有无阿米巴感染或许，不知有无肝脏扣击痛？
需完善的查看太多了，大便惯例，大便培育，血培育，甲功，其他类型肝炎标志物。。。。待肠道功用有好转时行肠镜查看。
医治：养分支撑最重要（必要时能够输血浆），禁食，抗感染（用3代头饱，必要是可连用万古霉素）但运用时刻长是应留意有无抗生素相关性腹泻。等确诊清晰后再给予相关医治。
yangwale：
我觉得现在患者的相关材料仍是比较有限。若考虑是中毒性菌痢，大便培育成果无，发热前期血培育成果无，患者的发病前的饮食状况无。我也觉得不适合转到外科，患者年纪还很小，仍是应该做活跃的保存医治。至于肝功用反常，我觉得是不是发热、医治后引起的一过性，所以要重复复查！一同在医治上我觉得是不是中西结合，用些中药口复、灌肠。 ----拙见
苦苦思索：
十分抱愧，患者入院当天9：30曾经没有大便，因而专科前没查大便。患者也没有肝区叩痛！
［新材料］：2005年10月15日1点血惯例：WBC.21.7*10e9/L,N0.95,HB.95g/L,.PLT.38*10e9/大便惯例：血便，RBC满视界,WBC. 20个/L。
［ 提示 ］该患者并十分见病。
苦苦思索：
转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频频吐逆,2005年11月14日1:30患者呈现血压下降,腹腔确诊性穿刺抽出不凝血性液体,2:30行剖腹探查,术中发现,腹腔有1500ml血性液体,全小肠坏死,肠系膜上动脉血栓构成,随行全小肠切除.病理:小肠坏死,出血,肠系膜上动脉血栓。
苦苦思索：
确诊：急性肠系膜上动脉栓塞。
急性肠系膜上动脉栓塞多发作于晚年患者、或有风心病的患者。前期确诊较困难，并且该患者症状不典型，确诊难度更大。
zwqql：
我是普外的，我来说点观点：
1.楼主说：“转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频频吐逆,2005年11月14日1:30患者呈现血压下降.......”。
11月14日，是否笔误。
2.楼主说：“于4：20以发热原因待查，肝炎原因待查收住感患病科发热病区，6：30患者腹痛加剧，查体：苦楚病容，腹胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音亢进”。
此刻，有显着的腹部体征，应当立刻做腹部CT啊。尽管住在内科，腹部CT仍是不能忘啊。估量那时做腹部CT就会发现腹腔内出血，腹水。可及时腹穿，抽得血性液，及时发现腹腔出血，肠坏死。
3.别的还有一个外科处理的问题，该患者做了全小肠切除。感觉是否有问题啊。究竟患者才16岁，全小肠切除，对往后的消化吸收，生长发育影响太大了。不知手术中见到的状况怎样，我感觉仍是应当尽量保存少数有活力的小肠，对今后有利。主张版主将此贴作为版际间沟通，与普外版块一同评论。
lihai1999：
内科医师遇到外科疾病时不免有考虑不周状况，此刻表里科协作诊治很重要，感谢苦苦思索供给的精彩病例！
blueman1320：
现在该病例做为版际沟通帖转发在普外版，望 苦苦思索 战友能持续注重该病例，供给需求的一些材料。
xzs668800：
患者现在现已确诊清晰,再去评论什么确诊,查看已是马后炮.可是咱们能够从中吸取经验与经验,十分感激楼主能够给予一个这样好的病例,也十分感激zwqql 站友与版主能够主张与供给版际沟通的时机.现在我以为要评论的重点是:
1.原发病因或诱因是什么?
2.怎样赶快清晰确诊,尽早手术,削减小肠切除的长度,进步患者的生计质量?
下面我谈谈自己的一点浅见,期望到达抛砖引玉的效果。
肠系膜上动脉栓塞是一种比较罕见的肠系膜血管疾病,多数是由来自心脏的栓子阻塞肠系膜上动脉所构成的,大多有动脉硬化性心脏病,风湿性心脏病或房颤等根底病变.详细到这个患者,好像病史中没有说到上述状况.我觉得楼主还有必要在这方面进行发掘,力求找到相应的根底病因.别的,如是否有血液体系的疾病,构成高凝状况;头孢菌素构成的药物性肠炎,细菌移位构成细菌性栓子;(其实肠道感染好像对头孢类不太灵敏)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物是否在某些特殊状况下会构成相似脂肪栓塞的现象。
确诊上,肠系膜动脉一旦发作栓塞,临床上会体现出激烈的急性缺血性肠痉挛现象,患者会感觉剧烈的突发上腹痛,并有吐逆,排便等症状,前期会体现一种症状重但体征轻的现象,相似胆蛔症的前期体现.但随即呈现腹膜影响症状及部分压痛等.这时要高度置疑,并进行相应的查看,必要时(呈现腹膜影响征时)进行及时的探查.因为这种疾病在体征显着时已是肠梗死了,必将丢失许多的肠道安排。
在化验方面,与肠缺血相关的查看如:白细胞,血清淀粉酶,乳酸脱氢酶,肌酸磷酸激酶,无机磷升高档也有助于确诊,但都不是特异性的确诊办法.对高危患者进行挑选性肠系膜上动脉造影可确诊。
综上所述,肠系膜上动脉栓塞是一种体现无显着特征性,病况发展快,缺少特异查看办法及后果严重的疾病,要求咱们进步知道,表里科密切合作,及早确诊及进行医治。
blueman1320：
转载普外版jiaohuabo 战友的帖子：
感谢版主转载供给如此好的病例评论。看了病例介绍，感觉患者以高热起病，三天后呈现腹痛，现已手术清晰确诊肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前确诊清楚有必定的难度的，有大夫以为是内科病在内科处理都是有必定道理的，后来病况加剧，呈现腹膜影响征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理，急性肠系膜动脉栓塞临床体现首要是剧烈的腹痛，开端时腹部体征并不显着，此即为常言道的症状与体征不符现象，常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死或许。在呈现显着的肠坏死和腹腔渗出后会呈现？腹膜影响征。该病例后来的体现的确如此。但为什么会呈现初起时的高热呢？急性肠系膜动脉栓塞首要原因是来历于心脏的血栓掉落后引起的（房颤及感染性心内膜炎为首要病因），关于晚年患者也能够由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变兼并血栓构成而成，关于后者，常有缓慢腹痛病史，餐后腹痛显着加剧，一旦呈现急性动脉血栓构成，即体现为肠缺血坏死。本例状况考虑为感染性心内膜炎或许性大，由心办膜上的赘生物掉落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年，由高热起病，应该先有一个全身性的感染状况存在。个人掘见，供进一步评论。至于有的大夫以为术中是否不用做全小肠切除，那得看小肠坏死状况定，不能考虑患者小，全小肠切除后养分问题来决议切多少，应考虑肠符合是否能不呈现瘘，因为一旦呈现并发症，或许会危及生命。从坏死规模看，应该是肠系膜上动脉骨干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉，此支栓塞还会呈现升结肠的坏死。阐明肠系膜下动脉的符合支能供给结肠的血运。
limbourg：
谈谈个人定见：
我赞同楼上的定见。现在患者确诊现已清晰，可是很有必要反思一下前期确诊的或许性。患者在呈现胃肠道症状之前7天开端发热，并未引起满足注重，包含一些必要的查看如超声心动图、血培育均未查看，错过了前期发现一些疾病的时机。假如患者的确是感染性心内膜炎。若能前期确诊，在必定程度上是能够防止患者呈现一些栓塞并发症。
jiaohuabo：
感谢版主转载供给如此好的病例评论。看了病例介绍，感觉患者以高热起病，三天后呈现腹痛，现已手术清晰确诊肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前确诊清楚有必定的难度的，有大夫以为是内科病在内科处理都是有必定道理的，后来病况加剧，呈现腹膜影响征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理，急性肠系膜动脉栓塞临床体现首要是剧烈的腹痛，开端时腹部体征并不显着，此即为常言道的症状与体征不符现象，常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死或许。在呈现显着的肠坏死和腹腔渗出后会呈现？腹膜影响征。该病例后来的体现的确如此。但为什么会呈现初起时的高热呢？急性肠系膜动脉栓塞首要原因是来历于心脏的血栓掉落后引起的（房颤及感染性心内膜炎为首要病因），关于晚年患者也能够由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变兼并血栓构成而成，关于后者，常有缓慢腹痛病史，餐后腹痛显着加剧，一旦呈现急性动脉血栓构成，即体现为肠缺血坏死。本例状况考虑为感染性心内膜炎或许性大，由心办膜上的赘生物掉落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年，由高热起病，应该先有一个全身性的感染状况存在。至于有的大夫以为术中是否不用做全小肠切除，那得看小肠坏死状况定，不能考虑患者小，全小肠切除后养分问题来决议切多少，应考虑肠符合是否能不呈现瘘，因为一旦呈现并发症，或许会危及生命。从坏死规模看，应该是肠系膜上动脉骨干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉，此支栓塞还会呈现升结肠的坏死。由此看来肠系膜下动脉的符合支能供给结肠的血运。 个人掘见，供进一步评论。
苦苦思索：
十分感谢各位同路主意，该患者既往体健，养分中等.入院查体也没有心脏的体征，心脏没有杂音，入院血惯例PLT.56*10e12,能不能提示现已有血小板耗费;患者术中发现全小肠现已坏死,无法保存.现在患者正预备行小肠移植术.我想XZS668800提出的头孢菌素构成的药物性肠炎,细菌移位构成细菌性栓子;(其实肠道感染好像对头孢类不太灵敏)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物引起相似脂肪栓塞的或许性较大.
还请各位专家持续宣布主意!
ssmao：
头孢曲松为三代头孢,对G+菌的效果似或弱于一代,而抗G-菌的效果大大增强。
首要灵敏菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟菌属、枸橼酸杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、消化球菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌等。绿脓杆菌、肠杆菌属对本品也灵敏。产酶金黄色葡萄球菌、耐氨苄青霉素的流感嗜血杆菌、耐第一代头孢菌素和庆大霉素的一些革兰阴性菌常可对本品灵敏，所以头孢曲松对肠道感染应该是有用的.仅仅一般状况下对肠道感染不用用这么高档的抗菌药。
ssmao：
头孢菌素的不良反应有腹泻、厌恶、吐逆、口炎及舌炎等.是否可致药物性肠炎?自己未见过。
苦苦思索：
诊治领会：
1、患者为青少年男性，既往体健，急性发病，发热起病，体温下降后呈现腹泻、腹痛，病程第7天腹痛俄然加剧，很快呈现急腹症体现，吐逆、血便，腹部透视无反常，血淀粉酶正常。
2、患者的驻地自2003年4月以来副伤寒甲盛行，有呈现肠穿孔、肠出血并发症患者呈现，其时考虑肠穿孔、肠出血不无根据。
3、术中发现肠系膜上动脉栓塞确真实术前很难考虑到；急性肠系膜上动脉栓塞一般是在术后才得以确诊，并且患者是青少年、也无心脏方面的疾病，术前确诊难度很大。
4、急性肠系膜上动脉栓塞一般是症状重，而体征轻，所谓的症状体征不符。
5、这种患者尽早手术直接影响预后。
[现在患者现已转院并活跃联络行小肠移植，患者家族现已对感染科的诊治进程提出异议，坚持说是感染科的夜班医师把患者耽误了，是值勤医师的误诊、误治才导致全小肠坏死的；医院也预备对感染科的值勤医师进行处理，请各位战友评论：感染科值勤医师有无职责？职责多大？患者在感染科医治时刻是6小时，夜班医师触摸患者4小时！转普外科后4小时才剖腹探查，外科有无职责？职责多大？也请普外科的战友宣布主意！]
leafshade：
这儿也符一个病例，不是我自己的，是我曾经的确诊学教师的，并且就是他自己的保姆。因是回忆，故不是很清楚，但大约仍是精确的。
患者，女，60余岁，于晚间突发脐周苦楚，翻来覆去，查体未见显着阳性体征，送到当地医院，B超未见显着反常。拟诊为“意症”予对症处理后稍有缓解。次日，腹痛再发，症如前，全腹压痛反跳痛均不显着，B超复查无果，淀粉酶轻度升高，余查看不详（忘记了），诊为“肠系膜淋巴结炎”，处理无效，苦楚时剧时轻，可是趋于加剧。无法之下剖腹探查，确以为“肠系膜动脉血栓”。
liyw20008：
作为医师，怎样能够100%的确诊每个人的病况呢。并且是这样的疑难杂症。还有就是患者因为发热用抗生素，可是抗生素也能够引起肠道菌群失调。在加上用激素。所以个人以为，或许是乱用抗生素和激素的成果。
sunyu95968：
我觉得患者的入院时肝功用反常并不显着，无黄疸症状，疑诊肝炎的确勉强。假如查甲丙丁肝阴性的话， 很或许是药物性肝危害。
高热为该病的确诊设置了妨碍。使人们更多的将目光转向感染性肠炎的或许。我以为高热和患者发作肠系膜栓塞并无直接关系。
jiangjunningbo：
感谢楼主给咱们供给了这么精彩的病例，让咱们获益许多。患者的确诊现已清晰，可是很有必要反思一下前期确诊的或许性及各班医师对该患者的处理是否正确，有无职责。
1：在呈现胃肠道症状之前7天开端发热，并未引起满足注重，包含一些必要的查看如超声心动图、血培育均未查看，错过了前期发现一些疾病的时机。
2：转入感染科后值勤医师给予腹部平片查看后，未给予腹部CT等进一步查看以清晰确诊。
3：转普外科后4小时才剖腹探查。
个人以为：前期接诊各班医师都有职责，感染科的医师确诊思路不行广，往往会把肝功用反常的患者当成是病毒性肝炎的患者收入科，普外科的医师也未能及时行手术探查。这首要仍是医师的职责心！
cfz123456：
医师不是神仙。关于这种头绪很少的患者，感染科做的现已不错了，这种病假如说感染科医师的职责心不强，那医师太难干了。不知jiangjunningbo 是哪个医院的，或许医院十分好，说会诊立刻就到，说上手术立刻就开。
白眼狼的手术刀：
我个人以为在呈现腹膜炎体征后应及时做腹腔穿刺以及腹部CT查看，以清晰腹部改变，因为CT比较贵重，B超也是好的挑选。今后碰到相似病例，不要因为为家族省钱而省去必要的查看。一同，患者入院后，大便此数比较多，应该及时做大便惯例以及结肠镜。假如患者以及家族回绝，应及时记载并在病例中家族签字。以维护自己。
二分之一美好：
1 肠系膜上动脉栓塞时，栓子的来历有：①心源性。如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的掉落；心肌梗塞后的壁栓；亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物；人工瓣膜置换术后构成的血栓掉落；②血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓，或粥样斑块掉落；③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。
2 因为肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交，且分出较早，管腔较粗，故肠系膜上动脉栓塞的时机比肠系膜下动脉为多。
3 栓子一旦阻塞动脉、且无侧枝循环供给血供时，其远端分支就发作痉挛。劳累肠管发作急性缺血，呈苍白色。肠粘膜不易耐受缺血而坏死掉落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，血浆渗至肠壁，肠壁呈出血性梗死。许多血性液体（包含晶体和胶体）渗出至肠腔和腹腔，循环血容量锐减。肠管缺血缺氧后的代谢产品和肠腔内的细菌、毒素被吸收，构成低血容量、感染中毒性休克，病况扶摇直上。
4 如栓塞发作在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下悉数小肠和右半结肠的缺血坏死。较常见的栓塞部位在结肠中动脉入口处以下，可引起大部分小肠坏死。如栓塞发作在肠曲的一个分支动脉而侧支循环又杰出时，则该段肠曲可不发作坏死。如栓塞在肠曲的边际动脉，则该段肠曲也会发作坏死。肠曲坏身后，肠腔扩张，肠壁浆膜失去光泽直至呈暗黑色，肠蠕动消失，呈现血运性肠梗阻。
苦苦思索：
患者已行小肠移植，正在术后康复中。
