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国家心血管疾病临床研究中心 2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南

近期EuropeanHeartJournal发布了第六版欧洲心血管疾病防备临床实践攻略。本攻略可归纳为「4W」(What、Who、How、Where),按序顺次铺开。期望本攻略的编译能对医务人员的临床实践有所助益。         何为心血管疾病防备心血管疾病(Cardiovasculardisease,CVD)防备界说为:针对人群或个别水平,归纳各项干

近期 European Heart Journal 发布了第六版欧洲心血管疾病防备临床实践攻略。本攻略可归纳为「4W」(What、Who、How、Where),按序顺次铺开。期望本攻略的编译能对医务人员的临床实践有所助益。         

何为心血管疾病防备

心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)防备界说为: 针对人群或个别水平,归纳各项干涉办法,旨在消除或削减心血管疾病及其相关的功能妨碍发生的影响。尽管疾病结局有所改进,但心血管疾病仍是人群患病和逝世的首要原因。自上个世纪八十时代以来,校对年纪后的冠心病发病率开端下降,特别是高收入区域。

在采纳一系列包含吸烟操控法令在内的防备办法后,欧洲现在的心血管疾病的患病率不到 80 时代的一半。但与此一起,伴跟着地域开展不均衡的持续存在以及肥壮、糖尿病等许多风险要素的攀升,按照攻略要求合理防备,心血管疾病患病率是可以明显下降的。既要操控遍及存在的风险要素,也要统筹防备傍边履行不力的行为。

全体人群水平的疾病防备应从促进健康的日子行为动身;个别水平(指那些有中到高危的风险罹患心血管疾病或许已有心血管疾病的人群)的疾病防备,可以经过操控不健康的日子办法(比方不良饮食、运动缺少、吸烟)以及改进风险要从来完成。实践标明,操控风险要素可以削减 80% 的心血管疾病以及 40% 的癌症。

  • 引荐针对人群的促进健康日子办法的办法干涉(IIa/B)。

曩昔三十年,对折心血管疾病逝世率的削减可归因于集体胆固醇水平、血压和吸烟的下降。这些部分赔偿了其他风险要素的添加,如肥壮和糖尿病。人口老龄化相同添加心血管事情。

促进大众对心血管疾病防备的了解有利于削减人群吸烟和胆固醇水平。日子办法干涉应优先采纳或许与药物干涉一起进行。经过法规削减盐和反式脂肪酸的摄入来防备心血管疾病具有本钱效益。

何人可获益?何时评价?

1. 评价总心血管风险

根据动脉粥样硬化是风险要素的产品,所以现在通行的心血管疾病防备攻略引荐评价全体心血管风险。心血管疾病的防备有赖于其风险等级,等级越高,干涉办法越强。如表 1 可知,胆固醇水平为 7 mmol/L 、不吸烟血压正常的女人,其心血管风险是胆固醇水平为 5 mmol/L 、吸烟且高血压男性的 1/10。

一项最新的 meta 剖析指出,基线水平风险高的个别,其降压医治带来的心血管肯定风险的下降更大。其他同类研讨进一步指出,高基线风险的个别降压医治后仍有较大剩余风险,引荐前期干涉。

尽管临床医师经常会问何时何阈值开端干涉,此刻风险持续存在,可是并没有切当的点,例如日子办法有用干涉缺少时可主动敞开药物医治。敏捷精确的评价心血管风险应该是临床医师必备的。前期咱们选用前驱 Anderson 的评分体系,但从第四版攻略开端弃用,该版攻略引荐 SCORE 评分表。

2. 何时评价总心血管风险

  • 引荐体系评价个别心血管风险添加的要素:即伴有早发心血管疾病宗族史,宗族高胆固醇血症,首要心血管风险要素 (如吸烟、高血压、糖尿病或血脂水平增高)以及添加心血管风险的兼并症(I/C)。

  • 引荐每 5 年重复评价一次,挨近医治阈值的个别可添加评价次数(I/C)。

  • 引荐体系评价心血管风险,男性为 40 岁;女人为 50 岁,没有已知心血管风险要素的个别可于绝经后(IIb/C)。

  • 没有已知心血管风险的小于 40 岁的男性个别,小于 50 岁的女人个别不引荐评价 (III/C)。

疾病筛查可以辨认无症状人群的心血管疾病不知道风险。包含时机性筛检和体系性筛检。前者没有预订战略,可以在个别由于其他原因向全科医师咨询时进行。体系筛查可作为一般人集体检中的一部分或针对亚人群进行,也就是那些有早发心血管疾病宗族史或宗族性高胆固醇血症的个别。

大都攻略不引荐在低心血管风险人群中结合时机性和体系性筛检,由于其在削减心血管事情上并不是特别有用。EPIC-Norfolk 研讨定论指出,比较国家健康效劳(NHS)的筛查一切 40-74 岁的成年人的心血管风险,运用心血管评分量表包含 60% 的高危人群然后筛查在防备心血管疾病新发病例上具有平等效益,而且或许潜在地节省本钱。

引起遍及注重的就是筛检的有害性。假阳性成果形成不必要的注重和药物医治,假阴性成果,形成不恰当的安慰以及缺少日子办法干涉。可是文献指出参加心血管风险筛检的人群并未对其形成困扰。怎么更为精确地针对特定的亚组人群进行筛检,有待于更多研讨。

3. 怎么评价总心血管风险

(1)在看似健康的人傍边,心血管风险是由多风险要素相互交织而成的,这是总心血管风险防备的柱石。

(2)引荐用 SCORE 量表评价 10 年心血管疾病致死风险,它可以协助咱们做合理的决议计划,防止不必要或过度的医治。验证的部分风险评价体系(validated local risk estimation system)是 SCORE 量表的有用代替东西。

(3)很显然的高危或极高危个别不需求进行风险评分,应该当即注重风险要素(表 2)。

(4)关于年青个别,较低的肯定风险可以掩盖十分高的相对风险,运用相对风险量表或许核算「风险年纪(risk age)」或许有助于做是否强化防备的决议计划。

(5)尽管女人比男性有较低的心血管风险,但她们存在 10 年后的推迟风险。

(6)灵活运用总风险评价,假如一个风险要素操控难以完美完成,尽力测验其他,仍旧能下降风险。

  • 引荐 40 岁以上的成年人运用 SCORE 风险评价体系进行总心血管风险评价,除非他们易于归类为高危或极高危的原因:如易确诊的心血管疾病,大于 40 岁的糖尿病,肾脏病或许单一明显添加的风险要素(I/C)。

4. 十年心血管风险

SCORE 体系评价十年初次丧命的动脉粥样硬化事情的风险。世界通行的疾病分类中可以被合理认定为动脉粥样硬化相关的疾病包含冠心病、脑卒中和腹主动脉瘤。表 2 总结了该量表的长处与缺少。

限于表格巨细,考虑额定的影响要素如体重,宗族史以及新发的风险标志物是十分困难的。尽管如此,其他已断定的风险要素关于肯定心血管风险来说是温文的。从头总结分类如下(表 3)。

5. 心血管风险年纪

多风险要素个其他风险年纪,是指与他同性其他具有平等级的可是处于抱负风险要素水平的年纪。比方某具有高风险要素的 40 岁个别,其风险年纪为 60 岁(图 3),由于等价于 60 岁抱负的风险要素水平(不吸烟,总胆固醇 4 mmol/L,血压 120 mmHg)。风险年纪是十分直观易懂的,假如肯定风险较低但相对心血管疾病风险较高的年青个别假如不采纳办法防备,必然使得预期寿数下降。

6. 毕生 VS10 年心血管风险

传统的心血管猜测体系评价 10 年心血管事情风险,毕生心血管猜测模型一起评价个别短期和长时刻高风险。该模型经过与其他疾病在个别剩余预期寿数中的比照风险来解说猜测风险值。前者用来辨识谁最或许在短期内从药物医治获益。药物医治起效敏捷,所以一般用短期风险评价。它问题在于首要受年纪分配,因而很少一部分年青个别,特别是女人,到达医治阈值。而毕生风险评价有或许添加这一点。

毕生风险评价在医治傍边扮演何种人物的依据时缺少的;由于与非心血管病因进行了比较,一些具有较高逝世风险的集体数据难以解读,故而不引荐根据它来做出医治决议计划。可是,在那些长时刻具有高风险而 10 年风险较低的个别傍边的风险评价是有用的,如某些年青个别。假如肯定风险低,而具有较高相对风险或风险年纪,该年纪段活泼的日子办法主张和药物医治是有必要的。

7. 低危、高危和极高危国家

低危国家指 45~74 岁年纪段,年纪校对后的心血管疾病逝世率<225/10 万人(男)和<175/10 万人(女)的国家,首要在欧美区域(WHO,2012),而极高危国家心血管疾病逝世率为低风险国家的两倍以上(450/10 万人男和 350/10 万人女)。高危和极高危国家首要集中于开展中国家。

8. 怎么运用评价量表

  • SCORE 量表(图 1、图 2)用于近似健康人群,不用于已确诊心血管疾病或存在极高危或高危的原因(如糖尿病、缓慢肾脏病)需求强化医治的个别。

  • 低风险量表适用于低危国家,假如运用高风险量表评价极高危国家,或许会呈现轻视。

  • 首要找到对应性别、吸烟情况和最挨近年纪段;然后找到最为附近的血压和胆固醇水平。风险评价值需求向上调整,由于个别更挨近下一个年纪段。


图 1 高心血管风险 SCORE 量表。SCORE 体系性冠脉风险评价 

图 2 低心血管风险 SCORE 量表。SCORE = 体系性冠脉风险评价

图 3 怎么从图中直观读出近似风险年纪

具有高危要素的 40 岁个别,其风险年纪为 60 岁。

低到中危人群(SCORE 评分<5%):需求供给供给日子办法干涉主张,坚持低到中危情况。

高危人群(SCORE 评分 5%—10%):强化日子办法干涉,可考虑药物医治。

极高危人群(SCORE ≥ 10%):惯例药物医治。大于 60 岁的晚年个别,评价阈值应放宽,由于他们年纪相关的风险一般坐落该水平,即便其他风险要素水平处于「正常」。特别留意的是,不加批判地对一切评分 10% 以上的晚年个别用药是不鼓舞的。

运用风险量表应具有以下几个方面常识储藏:

①量表辅佐风险评价,但必需按照临床医师的常识和经历解说。一些其他风险要素或许会批改核算风险(如表 3)

②年青个别即便 10 年肯定风险低,也或许相对风险高,由于事情一般在尔后发生。相对风险评价量表或风险年纪有助于该类人群评价。

③女人存在 10 年的推迟风险,60 岁女人风险与 50 岁的男性适当。但终究,女人死于心血管疾病的人数多于男性。

④量表可用来提示削减风险要素带来的影响,考虑到风险下降存在时刻推迟,一般随机临床实验更能有用评价干涉的有用性。中止吸烟可折半风险值。

高危人群可从防备傍边更多获益,作为优先等级,细节内容见(表 4)。重要的风险要素靶标和水平见表 5。

9. 其他风险标志物

(1)宗族(表观)遗传史

1)宗族直系亲属中男性<55 岁和女人<65 岁有早发心血管疾病史,添加心血管疾病风险。

2)尽管发现多个与心血管疾病相关的遗传标志物,但临床上并未做引荐:

  • 引荐评价宗族早发性心血管疾病史(界说为宗族直系亲属中男性<55 岁和女人<65 岁有致死或非致死的心血管疾病事情和已确诊的心血管疾病) 作为心血管风险评价的一部分(I /C)

  • 不引荐惯例运用根据 DNA 标志物检测的心血管风险评价办法 (III/B)。

(2)社会心理风险要素

1)社会经济位置低下、缺少社会支撑、家庭和工作压力、歹意心情、郁闷、焦虑和其他精力妨碍促进了心血管疾病的开展以及恶化心血管疾病的预后,这些症状消失后可以减缓心血管疾病开展以及获得更好预后。

2)社会心理风险要素是医治依从性,改进日子办法以及促进患者和人群健康的一大妨碍。

  • 引荐高心血管疾病风险或已确诊心血管疾病的个别进行社会心理风险要素评价,可以运用临床晤谈或规范量表来辨认日子办法或用药依从性的或许妨碍(IIa/ B)。

社会心理要素评价可以考虑作为心血管风险猜测的润饰因子,特别是那些 SCORE 风险挨近阈值的个别。规范量表是不同言语不同国家中通用的。此外,也可以用临床晤谈的办法(如表 6)。

(3)循环和尿液标志物

1)循环和尿液标志物在 SCORE 心血管风险评价体系中的价值有限。

2)心血管风险新式标志物存在宣布偏倚,形成了其相关强度和潜在附加值的夸张。

  • 不引荐惯例运用循环或尿液标志物作为心血管疾病风险分层的评价手法(III/B)。

10. 检测临床前血管损害

1)临床实践中猜测未来心血管事情,不引荐惯例运用印象学手法进行筛查。

2)印象学办法可以考虑作为心血管风险的润饰因子,比方那些根据首要传统的风险要素核算后处于决议计划阈值的个别。

  • 引荐冠状动脉钙化评分作为心血管风险评价的润饰因子(IIb/B)。

  • 引荐颈动脉扫描检测动脉粥样硬化斑块作为心血管风险评价的润饰因子(IIb/B)。

  • 引荐踝肱指数(ABI)作为心血管风险评价的润饰因子(IIb /B)。

  • 不引荐颈动脉超声中内膜中层厚度(IMT)作为心血管风险评价因子(III/ A)。

11. 影响心血管风险的临床情况

(1)缓慢肾脏病(CKD)

缓慢肾脏病能添加心血管疾病的风险,它独立于传统的风险要素。缓慢肾脏病患者可集高血压、血脂反常和糖尿病于一身。可以形成血管损害的炎症介质和促进钙化成分或许可以解说为什么校对传统风险要素后其仍能添加心血管风险。

预算肾脏滤过率下降(eGFP)下降可以添加心血管疾病相关的逝世率,当其从 75 ml/min/1.73m2 下降到 15 ml/min/1.73m2时,心血管风险添加 3 倍。终晚期肾病患者有较高的心血管风险。此外,白蛋白分泌添加也与心血管逝世风险独立相关。在猜测心血管风险傍边,没有最优的一起性的战略评价肾功能,故而专家组选用表 4 方针。

(2)流感

1)急性呼吸道感染与急性心肌梗死呈现出相关性,特别是流感病毒血液中到达顶峰时期。

  • 引荐已确诊心血管疾病的患者每年接种流感疫苗(IIb/C)。

(3)牙周炎

研讨标明牙周疾病与动脉粥样硬化和心血管疾病相关,血清学研讨指出牙周菌抗体滴度升高与动脉粥样硬化疾病相关。但当牙周疾病缓解后,心血管事情预后仍旧不断定。

(4)肿瘤医治患者

1)化疗或放疗后幸存的癌症患者,心血管疾病风险添加。

2)心血管疾病的发生概率与选用何种医治和运用剂量相关

  • 引荐高危患者运用 I 类化疗药时进行心脏维护来防备左室功能妨碍(IIa/B)。

  • 引荐在承受癌症医治的患者中优化心血管风险谱(IIa/ C)。

化疗存在直接心脏毒性,也可以添加高血压和动脉粥样硬化等风险要素,特别是晚年患者。在化疗后多年,这些效应有些是不可逆的(I 类药物),有些是部分可逆的(II 类药物)。比方蒽环类是典型的 I 类药物,曲妥单抗是 II 类药物。一系列防备性的研讨被报导,包含β受体阻滞剂、ACEI、右丙亚胺和他汀类。有文献指出越早用药获益越大。

(5)本身免疫性疾病

1)类风湿性关节炎独立于传统的风险要素,可以添加心血管风险,风险比(RR)男性为 1.4 和女人为 1.5。

2)其他本身免疫病相同添加心血管风险有逐步添加的依据,如强制性脊柱炎或前期严峻的银屑病,风险比与类风湿性关节炎适当。

3)两项关于他汀的研讨标明其可以下降本身免疫病的心血管风险。

  • 引荐伴有类风湿关节炎的心血管风险值乘以 1.5 倍,特别是在疾病高度活泼期(IIa /B)。

  • 除类风湿性关节炎以外的本身免疫性疾病,心血管风险值乘以 1.5,需求考虑不同患者之间的基本情况,取决于疾病的活动度以及严峻程度(IIb /C)。

(6)阻塞性睡觉呼吸暂停归纳征(OSAS)

1)有依据标明 OSAS 与高血压、冠心病、房颤、卒中和心衰呈正相关。

(7)勃起功能妨碍

1)在确诊与否的心血管疾患者群傍边,勃起功能妨碍与未来心血管事情发生相关。

  • 引荐伴有勃起功能妨碍的患者考虑评价心血管风险和心血管疾病症状或体征(IIa/ C)。

12 . 分类人群办理

(1)小于 50 岁的个别

1)一些有高的相对或毕生心血管风险的 50 岁以下个别至少应承受日子办法干涉主张。

2)一些有高的单一心血管风险要素的年青个别需求清晰干涉,如胆固醇水平>8 mmol/L 或血压 ≥ 180/110 mmHg。

3)那些具有早发性心血管疾病宗族史的 50 岁以下的人群,是最重要的一类集体,需检测宗族高胆固醇血症以及按要求医治。

  • 引荐运用验证后的临床评分体系筛查直系亲属中有早发性心血管疾病(男性小于 55 岁,女人小于 65 岁)的一切个别是否有宗族高胆固醇血症(I/ B)。

应给予一切伴心血管疾病风险升高的<50 岁以下的个别日子办法主张(着重不要吸烟,超重和久坐),以及论述风险要素与疾病之间的联系。具有严峻高血压的年青个其他医治计划与晚年人相同。可以耐受他汀的宗族胆固醇血症或严峻高血脂的年青个别,办理办法与晚年人一起。特别留意的是,内科医师需求筛查宗族高胆固醇血症患者的其他宗族成员。

(2)晚年人群

1)高血压

发起放宽晚年个其他降压靶标。越来越多的高血压文献发现生理年纪比实践年纪重要。

2)糖尿病

临床依据支撑放宽晚年个其他血糖操控靶标。生理年纪/体弱没有相似血压相同清晰树立,尽管如此,放宽医治靶标仍是 IIa 类引荐。

3)血脂反常

晚年人群傍边大范围运用他汀类药物是争议最多的。没有依据标明>75 岁的个别运用他汀药物作用下降。另一方面,他汀获益只要小部分被晚年特异性副作用抵消。此外,支撑高龄晚年个别(>80 岁)运用他汀有用性研讨十分有限。最近一项研讨标明,停用他汀类药物不影响晚年个其他预期寿数。综上,晚年个其他医治需求权衡,监测副作用,定时从头评价。

(3)女人集体特别情况

a. 多项产科并发症,特别是子痫前期和妊娠性高血压,与产后心血管疾病的添加相关。这些高风险部分经过高血压和糖尿病来解说。

b. 多囊卵巢归纳征(PCOS)添加未来患糖尿病的风险。

  • 有子痫前期和妊娠性高血压史的女人,引荐定时筛查高血压和糖尿病(IIa /B)。

  • 有多囊卵巢归纳征或妊娠性高血压的女人,引荐定时筛查糖尿病(IIa/ B)。

  • 有早产史女人,引荐定时筛查高血压和糖尿病(IIb/B)。

13 . 怎么个别水平干涉:风险要素干涉

(1) 行为干涉

1) 认知行为疗法关于个别承受健康的日子办法是有用的。

  • 引荐树立起认知行为战略(如动机性晤谈)辅佐日子办法改动(I/ A)。

  • 引荐多学科健康办理专业人员参加(I/A)。

  • 引荐多方法办理高风险心血管疾病个别,归纳药物、健康日子办法教育、运动、压力办理和社会心理风险要素咨询(I /A)。

日子办法是在社会环境傍边树立起来的长时刻行为办法。运用以下准则可以树立起与患者的有用沟通,辅佐医治和防备心血管疾病(表 7)。新近失利的测验影响未来自我有用的日子办法改动。表 8 中的「十步战略法」能强化行为改动。

(2) 社会心理要素

1) 医治社会心理要素可以消除社会心理应激、郁闷和焦虑,因而协助行为改动和改进日子质量和预后。

2) 看护人-患者的互动应遵从以患者为中心的准则。年纪和性别相关的社会心理要素应予以考虑。

  • 在已确诊心血管疾病和已有社会心理症状的患者,为了改进社会心理健康,引荐多方法行为干涉社会心理风险要素和处理疾病,归纳健康教育,运动和心理医治(I/A)。

  • 当有典型的郁闷、焦虑或歹意心情症状时,参照精力医治,应考虑进行药物医治或协作办理(IIa/ A)。

  • 当风险要素是已确诊的精力妨碍(如郁闷)或当要素加剧经典风险要素时,应予以考虑医治社会心理风险要素,旨在防备心血管疾病(IIa /B)。

(3) 久坐行为和运动

1) 适量运动是心血管疾病的重中之重,能下降全因逝世率和心血管逝世率。

2) 运动有益健康以及改进精力情况。

  • 引荐一周之内不低于 150 min 的中等强度的有氧运动或每周不低于 75 min 的高强度有氧运动或归纳等价以上(I/A)。

  • 健康的成年人,引荐逐步添加至每周 300 min 的中等强度有氧运动或每周 150 分钟的高强度有氧运动或归纳等价以上,可有额定获益(I /A)。

  • 引荐定时评价和给予主张来促进参加程度,如有必要,支撑跟着时刻添加运动容量(I/ B)。

  • 引荐低风险个别进行运动,不需求进一步评价(I/C)。

  • 可以考虑多时段的运动方法,每次至少持续 10 分钟,均匀的分一周来进行,每周挑选 4-5 天,最好是每天都进行(IIa/ B)。

  • 有心血管风险要素的久坐人群参加高强度运动时应临床评价,包含运动测验(IIa/ C)。

(4) 吸烟干涉

1) 中止吸烟在心血管疾病防备傍边具有最高的本钱获益。

2) 最强有力的依据,就是主张戒烟。最有用的办法是归纳简略主张干涉、辅佐药物医治以及随访支撑。

3) 电子烟可以协助戒烟,但在市场上应该跟卷烟相同有出售约束。

4) 被迫吸二手烟相同带来心血管风险,需求维护不吸烟人群:

  • 引荐辨认吸烟人群,重复主张戒烟,经过随访支撑、NRT、丁氨苯丙酮,伐尼克兰独自运用或联合来供给协助(I/A)。

  • 引荐一切啃咬烟草的行为,由于它是心血管疾病发生强力和独立的风险要素(I/B)。

  • 引荐防止被迫吸烟(I/B)。

鼓舞一切吸烟者戒烟,表 10 为「5 As」戒烟战略

(5) 养分

  • 养分习气影响心血管疾病风险和其他缓慢疾病,如癌症。

  • 能量摄入应操控在坚持健康体重范围内,也就是 20 kg/m2<BMI<25 kg/m2

  • 一般,假如遵从健康饮食准则,不需求额定食物弥补。

  • 引荐健康的饮食习气,它是一切个别心血管疾病防备的柱石(I /B)。

(6)  体重

1) 超重和肥壮都与心血管疾病逝世和全因逝世率相关。在 BMI 为 20~25 kg/m2时(年纪<60 岁人群),全因逝世率是最低的;过多的体重减轻不以为具有心血管疾病维护作用。

2) 比较中青年人群,健康的体重在晚年个别中更应注重。

3) 到达或坚持健康体重对代谢风险要素(血压、血脂、糖耐量)有活泼作用,可以下降心血管风险。

  • 引荐那些体重健康的人群持续坚持,超重和肥壮人群到达健康体重(或争夺减重)来下降血压、血脂反常和 2 型糖尿病风险,这样便可以改进整个心血管风险谱 (I/A)。

(7) 血脂操控

1) 血浆中 LDL-C 水平升高是形成动脉粥样硬化的原因。

2) 下降 LDL-C 可以削减心血管事情。

3) 较低的 HDL-C 水平与心血管风险添加相关,但诱导 HDL-C 添加不能下降心血管风险。

4) 引荐一切个别日子办法和饮食改动。

5) 总心血管风险应用来辅导干涉强度。

6) 非高密度脂蛋白可以在非空腹情况下进行。

  • 引荐极高危心血管患者,LDL-C 达标值<1.8 mmol/L(<70 mg/dL) 或许至少相对基线水平(处于 1.8~3.5 mmol/L,即 70 ~135 mg/dL) 下降 50% 以上(I/ B)。

  • 引荐高危心血管患者,LDL-C 达标值<2.6 mmol/L(100 mg/dL)或相关于基线水平(处于 2.6~5.2 mmol/L, 即 100~200 mg/dL)下降 50% 以上(I/ B)。

  • 引荐其他患者,LDL-C 靶标<3 mmol/L(115 mg/dL)(IIa/ C)。

降胆固醇医治的获益依赖于其开端风险水平,开端风险越大,肯定风险下降的获益越多(表12)。

(8)  糖尿病

1) 多要素归纳考虑在 2 型糖尿病患者中是十分重要的。

2) 经过日子办法办理中持续性饮食改动来操控体重以及添加运动水平是 2 型糖尿病办理的中心环节。

3) 强化血糖办理可削减微血管并发症风险,细微程度上下降心血管疾病风险。可是晚年、体弱、长程糖尿病、已有心血管疾病的患者需求放宽靶标。

4) 强化糖尿病患者的血压办理,大大都人方针收缩压为 140 mmHg,可下降大血管和微血管结局的风险。一部分挑选性的患者,可降至 130 mmHg,来进一步下降卒中、视网膜病和蛋白尿的风险。

5) 1 型和 2 型糖尿病中降脂是下降心血管疾病风险的重要机制。一切年纪>40 岁的患者以及存在风险要素挑选后的年青患者引荐他汀医治。

6) 存在心血管疾病的糖尿病患者,运用钠-葡萄糖共转运蛋白受体 2(SGLT2)抑制剂可大幅下降心血管疾病总逝世率及心衰住院率,未见首要不良反应。在这类人群中,可考虑前期运用。

  • 引荐包含戒烟,低脂高纤维饮食、有氧运动和力气练习在内的日子办法改动(I/ A)。

  • 引荐削减能量摄入来操控体重(I/B)。

  • 引荐 1 型或 2 型糖尿病的非妊娠成年患者的方针 HbAIc<7%(<53 mmol/mol)(I/ A)。

  • 引荐晚年、体弱、长程糖尿病、已有心血管疾病的 HbAIc 靶标(IIa/ B)。

  • 引荐没有心血管疾病和体弱情况的 2 型糖尿病患者,HbAIc ≤ 6.5%(≤ 48 mmol/mol)(IIa/B)。

  • 在有/无心血管疾病的个别中筛查是否有糖尿病时,应考虑检测 HbAIc(不需空腹)和空腹血糖,不断定时可做糖耐量实验(IIa/A)。

  • 假如患者可耐受且没有禁忌证,引荐将二甲双胍作为一线用药,后期留意评价肾功能 (I/B)。

  • 疾病进展期患者应防止低血糖和体重过增,考虑个别化用药(药物挑选和方针值)(IIa/B)。

  • 兼并有 2 型糖尿病和心血管疾病的患者,引荐尽早运用 SGLT2 抑制剂来削减心血管风险和全因逝世率(IIa/B)。

  • 一切 2 型糖尿病患者和 40 岁以上的 1 型糖尿病患者引荐降脂(首要是他汀)来下降心血管风险(I/A)。

  • 引荐极高危糖尿病患者,LDL-C 达标值<1.8 mmol/L(<70 mg/dL) 或许至少相对基线水平(处于 1.8~3.5 mmol/L,即 70~135 mg/dL) 下降 50% 以上(I/B)。

  • 引荐高危高危糖尿病患者,LDL-C 达标值<2.6 mmol/L(100 mg/dL)或相关于基线水平(处于 2.6~5.2 mmol/L, 即 100~200 mg/dL)下降 50% 以上(I/B)

  • 2 型糖尿病血压方针值一般引荐<140/85 mmHg,一部分挑选性的患者(有添加特别并发症风险的年青个别),可降至 130 mmHg,来进一步下降卒中、视网膜病和蛋白尿的风险。首选 ACEI 操控血压来削减蛋白尿和微量白蛋白尿。引荐 1 型糖尿病患者血压<130/80 mmHg(I/B)。

  • 不引荐 2 型糖尿病患者添加 HDL-C 来防备心血管疾病(III/A)。

  • 没有心血管疾病的糖尿病患者不引荐抗血小板医治(III/A)。

(9)  高血压

  • 引荐一切高血压患者和血压正常高值人群采纳日子办法干涉(体重操控,添加运动量、限盐、适度喝酒、低脂饮食、添加生果蔬菜摄入)(I/A)。

  • 一切首要类别降压药物(利尿剂、ACEIs、ARBs、钙通道阻滞剂和β阻剂),不按其降压作用清晰区别,均予以引荐(I/A)。

  • 无 CVD、CKD 和 DM 的不伴有症状的高血压患者,引荐运用 SCROE 模型进行心血管风险分层(I/B)。

  • 3 级高血压,1 级或 2 级的极高危高血压患者不管有无 CVD,引荐药物医治(I/B)。

  • 有心血管风险的 1 或 2 级高血压考虑药物医治(IIa/B)。

  • 伴有低到中度心血管风险的 1 级或 2 级高血压患者引荐日子办法干涉(I/B);日子办法干涉失利时,引荐药物干涉(IIb/B)。

  • 一切小于 60 岁高血压患者引荐血压<140/90 mmHg(I/B)。大于 60 岁的个别,SBP 大于 160 mmHg 时,引荐操控在 140~150 mmHg 之间(I/B)。<80 岁的个别,可以耐受前提下,引荐 SBP<140 mmHg。在某些(极)高危的患者,可以耐受多药联合前提下,可考虑 SBP<120 mmHg(IIb/B)。

  • 身体和精力情况杰出的 80 岁以上的个别,开端 SBP ≥ 160 mmHg 时,引荐血压操控在 140~150 mmHg 之间(I/B)。

  • 体弱的晚年个别,慎重运用多药联合降压,留意监测(IIa/B)。

  • 开端血压基线水平较高以及有高心血管风险的患者,可考虑开端两药联合医治。复方制剂可添加患者依从性(IIb/C)。

  • 有代谢性风险要素存在时,不引荐运用β阻剂和噻嗪类利尿剂,由于他们添加糖尿病风险(III/B)。

(10) 抗血小板医治

  • 急性冠脉归纳征患者,除阿司匹林外,引荐运用 P2Y12 抑制剂 12 个月,除非有相似于出血风险的禁忌证(I/A)。

  • 在药物洗脱支架(DES)置入后短期运用 P2Y12 抑制剂 3~6 个月被以为存在高出血风险(IIb/A)。

  • P2Y12 抑制剂联合阿司匹林运用一年后,慎重评价缺血与出血风险(IIb/A)。

  • 引荐阿司匹林用于心梗缓慢期(>12 个月)(I/A)。

  • 引荐非心因性缺血性卒中或短暂性缺血发生患者,单用阿司匹林或氯吡格雷,或双嘧达莫联合阿司匹林医治(I/A)。

  • 安稳型冠心病不引荐普拉格雷。既往无急性冠脉归纳症的安稳型冠心病患者不引荐替格瑞洛(III/C)。

  • 非心因性脑缺血事情,不引荐抗凝医治(III/B)。

  • 没有心血管疾病的个别不引荐抗血小板医治,由于其添加出血风险(III/B)。

(11) 用药依从性

  • 引荐尽或许的简化用药计划,重复监测和评价。为了添加依从性,引荐多重干涉办法(I/A)。

  • 引荐医师评价用药依从性,辨认不依从用药的原因,以便将来更适宜的干涉(I/C)。

  • 引荐运用复方制剂添加用药依从性(IIb/B)。

14. 何处开端个别干涉

  • 引荐底层医疗的全科医师、护理以及保健辅佐人员一起参加到高心血管疾病风险的患者的防备中来(I/C)。

  • 在急性事情后,引荐对院内心血管疾病患者进行疾病防备,包含日子办法改动、风险要素办理和用药优化来削减逝世率和并发症的风险(I/A)。

  • 急性冠脉事情或血管重建以及心衰的住院患者,引荐参加心脏恢复(CR)练习,有利于改进预后(I/A)。

  • 对安稳的心血管疾病患者,引荐医治优化、添加依从性和风险要素办理的防备项目来削减疾病的复发(I/B)。

  • 医师、护理和医治专家可选用电子提示、主动提示、提示和联络性拜访、随访等办法来进步患者采纳心脏恢复练习项目而且出院后尽早开端(IIa/B)。

  • 护理和保健辅佐人员应考虑经过医疗保健设备来完成心血管疾病防备(IIa/B)。

近期EuropeanHeartJournal发布了第六版欧洲心血管疾病防备临床实践攻略。本攻略可归纳为「4W」(What、Who、How、Where),按序顺次铺开。期望本攻略的编译能对医务人员的临床实践有所助益。         何为心血管疾病防备心血管疾病(Cardiovasculardisease,CVD)防备界说为:针对人群或个别水平,归纳各项干