Mark医生：39岁男性，因严峻头痛、厌恶、畏光入院。患者在发病前1周体健，首要呈现腰部以下，以左边大腿为主的痒疹。患者之前有类似的时刻短性皮疹。皮疹呈现前10天，曾到本院急诊科查体。
其时体检发现脸及下腹部呈现色素改动，小腿及手腕部可见散在的小丘疹，左边大腿可见紫癜，及多发散在的抓痕。其时患者被确诊为皮炎，随后转诊至皮肤科门诊。次日，患者到皮肤科门诊就诊，呈现包含耳部在内的严峻瘙痒。
患者未替换番笕或洗涤剂。体检发现几许状的紫红色斑块，以腹部皮带扣以下、双下肢口袋部位显着，且伴有色素脱失及痒疹结节，躯干和四肢呈现良性痣样的低密度棕色丘疹（直径在2-4mm）。余体格查看正常。确诊为严峻触摸性皮炎（因为口袋里的硬币或镍所造成的）给予强的松医治，剂量逐步削减。
9天后，患者呈现从没有经历过的痛苦，并开端呈现烦躁及不安，于下午4时住院。患者自己服用布洛芬后症状有所改进，之后被家人送至医院急诊就诊。患者及家族供给病史。患者自己将痛苦评定为10分（总分共10分，10分意味着最严峻程度的痛苦）。
患者还呈现畏光和厌恶症状、曾患化脓性汗腺炎；复发痒疹，首要在腰部及腋窝下，或许与时刻短的嗜酸性粒细胞（每立方毫米910个细胞（16%），参阅规模为100-300）。4年前患者曾发作小肠梗阻及梅克尔憩室切除术。
因为瘙痒，患者承受了强的松及盐酸羟嗪医治。既往无已知过敏史及接种疫苗史。患者出世与多米尼加共和国，15年前移居美国，一向和妻子及孩子日子在一起，从事室内效劳作业。母语为西班牙语。患者很少喝酒，不吸烟或运用违禁药。在呈现上述症状之前2个月，患者曾旅游多米尼加共和国。
体格查看：查看患者人物、地址、时刻定向力时，患者体现激动且满脸泪痕，双手捧首、嗟叹状。体温36.7-38.1度，脉息153次/分，呼吸28次/分，氧饱和度100%（呼吸周围空气的状况下）。
黏膜枯燥。瞳孔直径4mm，对光反射活络。颈僵直，委曲及旋转时痛苦。双侧肌力4级，步态不稳，协助下站立。余体格查看正常。红细胞压体、血红蛋白、血小板计数、肝肾功用、总蛋白水平、白蛋白、球蛋白及血钙正常，其他查看见表1。
表1 试验室查看成果*
查看项目
成人参阅规模§
入院时成果
血液
白细胞计数（每立方毫米）
4500-11000
17400
分类计数（%）
中性粒细胞
40-70
86.9
淋巴细胞
22-44
8.5
单核细胞
4-11
1.9
嗜酸性粒细胞
0-8
2.1
嗜碱性粒细胞
0-3
0.2
血钠（mmol/l）
135-145
134
血钾（mmol/l）
3.4-4.8
3.9
血氯（mmol/l）
100-108
93
二氧化碳（mmol/l）
23.0-31.9
25.5
阴离子空隙（mmol/l）
3-15
16
血糖（mg/dl）
70-110
121
血磷（mg/dl）
2.6-4.5
1.4
血镁（mg/dl）
1.7-2.4
1.5
乳酸（mmol/l）
0.5-2.2
3.8
脑脊液
压力（cm水柱）
因为患者处于直立位不能取得患者的腰穿脑脊液压力
色彩
无色
无色
浊度
清
中度污浊
黄变
无
无
红细胞计数（每立方毫米）
第一管
无
11
第四管
无
12
白细胞及其他有核细胞计数（每立方毫米）
第一管
0-5
13800
第四管
0-5
13150
分类计数（第1-4管）（%)
中性粒细胞
0
90
带状核细胞
0
3
淋巴细胞
未断定
4
单核细胞
未断定
3
蛋白（mg/dl）
5-55
195
糖（mg/dl）
50-75
46
注：试验室查看成果**将血糖值转化为mmol/l，需乘以0.05551。将血磷值转化为mmol/l，需乘以0.3229。将血镁值转化为mmol/l，需乘以0.4114。将乳酸值转化为mg/dl，需乘以0.1110。
参阅规模受许多要素影响，包含患者来历及试验室选用的检测办法等。麻省理工医院选用的参阅规模适用于非妊娠期成年人，而且没有相关的医学状况影响这些成果。因而他们不适用于一切患者。
颅脑计算机断层扫描成像（无对照剂增强状况下）未见急性颅内出血，及梗死或颅内占位性病变。胸部平片正常。留取样本做血培育。心电图显现窦性心律，心率每分钟132次，其他正常。腰穿脑脊液（CSF）成果见表1。CSF革兰氏染色显现富含多形核白细胞，很少的成对革兰氏阳性球菌。
患者承受静脉头孢曲松、万古霉素、阿昔洛韦、镁及胃复安医治。患者入院承受医治后加用利福平、昂丹司琼、地塞米松和麻醉剂镇痛剂，并停用阿昔洛韦。入院第一天，发热及寒战症状消失，但头痛及颈部僵直症状未缓解。也打开了许多相关的确诊性查看。
辨别确诊
Read医生：本例男性患者，39岁，病况危重，或许为细菌性脑膜炎，因而需及时确诊及医治。一开端就需求与细菌性脑膜炎辨别，以便做出共同的确诊解说本病例的许多临床体现。
急性细菌性脑膜炎
患者俄然呈现发热及颈部僵直等急性细菌性脑膜炎的典型临床症状（初度查看时分别有95%及88%的患者存在上述体现）。CSF查看为典型的细菌性脑膜炎改动，白细胞计数显着升高（每立方毫米13800个白细胞），其间90%为中性粒细胞；低糖脑脊液（CSF血糖水平低）；总蛋白反常升高；很少的成对革兰氏阳性球菌。
实际上，脑脊液中每立方毫米白细胞计数超越2000，或每立方毫米中性粒细胞超越1180对确诊细菌性脑膜炎的特异性挨近100%，与脑脊液革兰氏染色发现细菌效果同等。咱们首要与革兰氏阳性球菌引起的急性细菌性脑膜炎相辨别。
美国细菌性脑膜炎最常见的病因为肺炎链球菌（一种革兰氏阳性球菌），58%的细菌性脑膜炎由它所造成的。虽然患者的临床体现与肺炎链球菌性脑膜炎类似，可是仍有一些特征不支持该确诊。首要肺炎链球菌相关脑膜炎患者并发中枢神经体系外的肺炎链球菌感染，如肺炎、心内膜炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎。
而该患者与这些感染相关的前驱症状不显着。别的，典型的肺炎链球菌革兰氏染色体现为柳叶刀形革兰氏阳性双球菌，这与本例患者体现不同。可是，在搜集更多确诊信息的一起，因为肺炎链球菌性脑膜炎病况或许存在开展，给予针对青霉素灵敏及青霉素耐药的两种肺炎链球菌株打开经验性医治是合理的。
无乳链球菌（B组链球菌）是引起新生儿败血症的重要原因，偶然引起成人急性细菌性脑膜炎。B组链球菌性脑膜炎发作的风险要素包含并发其他疾病、之前承受过糖皮质激素医治。
革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌及肠球菌属可在神经外科手术后引起细菌性脑膜炎（见于中神经体系外无免疫抑制剂或感染灶），但不常见。类似地，有报导脊髓麻醉或脊髓造影后发作唾液链球菌相关性脑膜炎，或许是因为中枢神经体系分流后表皮葡萄球菌感染所造成的。
这些微生物与患者的病史不符。其他能够引起脑膜炎的细菌性病原体有分支杆菌（结肠疾病患者可见）；化脓链球菌（稀有的脑膜炎，伴发严峻的中耳炎、鼻窦炎、咽炎；链球菌（是越南脑膜炎的首要病因，但不是美国的首要病因）；及草绿色链球菌。
革兰氏阳性杆菌单核细胞增多性李斯特菌是引起细菌性脑膜炎的重要病因，可是临床上常被误诊为革兰氏阳性球菌。
许多病原体都能够引起脑膜炎，但尚不清楚是怎么感染中枢神经体系的。因而，需求查看其他的首要临床问题，以寻觅适宜的解说。
皮疹
8年前患者曾发作过皮疹，伴瘙痒（以腰部显着），与嗜酸性粒细胞增多相关。因为患者来自多米尼加共和国，他呈现的间歇性皮疹或许与感染了1型人T淋巴细胞病毒（HTLV-1）相关。
该病毒盛行于加勒比和多米尼加共和国，易导致热带痉挛截瘫和成人T细胞白血病，也可引起感染性皮炎归纳征，首要特点为脂溢性散布的湿疹样皮疹（或许因为复发性链球菌或金黄色葡萄球菌感染皮肤及黏膜）。HTLV-1相关皮疹一般呈现在儿童期，与本例患者的皮疹描绘不符。
本例患者皮疹的复发与间歇性嗜酸性粒细胞增多相关。钩虫感染可引起皮肤幼虫移行症（一种游走性瘙痒性皮炎）和周围嗜酸性粒细胞增多。很多其他寄生虫感染如棘颚口线虫病、盘尾丝虫病、罗阿丝虫病、肝片形吸虫病、肺吸虫病等都能够引起皮损及嗜酸性粒细胞增多，可是该患者无相关露出史。
患者瘙痒性皮损的另一个显着特征是以腰部及大腿部位显着。疥疮或阴虱感染也可引起腰部及大腿部位激烈的瘙痒性皮疹，且疥疮还或许引起全身性荨麻疹。
别的，瘙痒海水浴疹由泳衣内残留的海葵幼虫所造成的，并引起皮损；禽血吸虫病所造成的皮疹（又叫血吸虫皮炎）临床体现类似，可是不会发作在以衣服掩盖区域。可是，这些皮疹不是时刻短的，而且不会以该患者类似的办法再发。
该患者呈现瘙痒性皮疹及间歇性嗜酸性粒细胞增多最或许的解说是缓慢粪类圆线虫感染。肠道寄生虫圆线虫在热带及亚热带盛行，如多米尼加共和国，因为在宿主体内能够完结它的生命周期，不必分泌到外部环境，因而能够在单一宿主体内存活数十年之久（图1）。
因为波动性嗜酸性粒细胞增多，缓慢粪类圆线虫感染患者经常呈现间歇性腹痛及复发性皮疹，腰部及臀部的荨麻疹和肛周匍行疹（一种快速搬迁的匍行疹）最常见。
丝状幼虫（强线虫的感染方式）引起这些症状，经过肛周皮肤或肠粘膜浸透发动自体感染周期（图1）。
图1 粪类圆线虫的生命循环周期
注： 粪类圆线虫在外部（独立生计周期）或在人类宿主体内完结其生命周期（寄生周期）。不管杆状幼虫发育为成年线虫仍是丝状（粪类圆线虫的感染方式），能够经过足部浸透皮肤。丝状蚴能够进入静脉或淋巴体系并搬迁至肺部，在肺部会损坏肺泡，进入主支气管，终究被吞入肠道体系。成年线虫旅居在小肠上皮细胞，产卵并孵化为杆状幼虫大多数，幼虫经过大便脱离宿主。
部分杆状幼虫在肠道内开展为丝状幼虫；粪类圆线虫生物的一个典型特点是答应本身感染，即开始丝状幼虫进入肛肠皮肤或小肠黏膜。线虫感染归纳征中很多的丝状幼虫处于寄生循环。这些数据来自美国疾病操控和防备中心。
入院前9天，患者因为镍过敏，被确诊为触摸性皮炎，好像能够解说患者中腹部及前大腿部的典型损害，承受强的松医治皮疹，但我置疑这是本例患者病况开展的拐点。糖皮质激素医治和接下来的免疫抑制医治是否能够引起类线虫感染归纳征？
线虫感染归纳征
当宿主免疫功用受损时，感染缓慢粪类圆线虫感染患者或许开展为线虫感染归纳征。线虫本身感染循环加快可导致宿主小肠内发作更多的卵生成成年线虫，之后很多幼虫搬迁（图1）。糖皮质激素，及越来越多的肿瘤坏死因子抑制剂医治是线虫感染归纳征的首要风险要素（也成为重度复发性线虫病）；即便缩短阶段也或许引起严峻的感染和逝世。
该患者也呈现感染期间嗜酸性粒细胞缺少这种状况。线虫感染归纳征最常见的迸发方式是播散性线虫，丝状幼虫能够搬迁至肝、脑、肾脏、脑脊膜和皮肤。此外、搬迁丝状幼虫可带着肠道细菌进入血液，也导致肠道黏膜决裂从而为肠道细菌供给侵袭口。因而，败血症、肺炎、脑膜炎是线虫感染归纳征的常见并发症。
线虫感染归纳征伴发的细菌性脑膜炎，多由肠道革兰氏阴性微生物引起。任何引起急性细菌性脑膜炎的革兰氏阳性球菌是否为该患者的病原体？肠球菌及链球菌都存在因为肠道，都是伴线虫感染归纳征患者发作脑膜炎的病因。
链球菌曩昔曾被以为是肠球菌属，因而很难仅依据革兰氏染色与肠球菌属微生物进行辨别。线虫感染归纳征的确诊需求经过检测大便内是否检出丝状或杆状幼虫。
这种办法对确诊缓慢粪类圆线虫病不灵敏，可是在感染期，肠道内有很多的幼虫，此刻能够进步大便确诊灵敏性。该患者还应完善HTLV-1（粪类圆线虫感染归纳征的风险要素）的检测，且与HTLV-1感染与否与医治失利相关。
总归，我信任类线虫感染归纳征患者伴发的细菌性脑膜炎是因为肠道革兰氏阳性球菌链球菌或肠球菌所造成的。关于来自或访问过粪类圆线虫盛行区域的患者在给予免疫抑制剂医治前需求注重监测或经验性医治。
Eric医生（病理科）：Bebell医生在初次查看该患者后你的开始确诊是什么？
Bebell医生（感染科）：咱们初次查看完该患者后，首要考虑细菌性脑膜炎。咱们了解成人细菌性脑膜炎最常见的病因是肺炎链球菌，但依据CSF脑脊液革兰氏染色成果，契合肠球菌的形状。时刻短性或复发性皮疹、结合嗜酸性粒细胞增多及患者来自多米尼加共和国，咱们考虑患者为缓慢线虫感染。别的咱们以为嗜酸性粒细胞增多或许是因为过敏性皮疹所造成的。
咱们归纳患者的临床特征，尤其是患者近期运用了糖皮质激素后，最考虑线虫感染归纳征的确诊。咱们置疑患者脑脊液中的细菌是肠道病原体，是线虫感染归纳征患者的并发症。
咱们引荐完善HTLV-1和粪类圆线虫属感染的血清学检测及卵和寄生虫的粪便查看，并经验性给予万古霉素和头孢曲松医治细菌性脑膜炎，并医治包含了头孢曲松耐药的肺炎球菌。为便于万古霉素进入CSF，咱们加用利福平医治。起先咱们引荐经验性的持续地塞米松医治肺炎球菌脑膜炎，并给予伊维菌素医治粪类圆线虫病。
临床确诊
粪类圆线虫感染归纳征，并发细菌性脑膜炎
Read医生的确诊
粪类圆线虫感染归纳征，并发细菌性脑膜炎（很或许由肠道内革兰氏阳性球菌：链球菌或肠球菌属所造成的）。
病例评论
John医生：该患者需求完结两项相关的确诊查看。首要是腰穿搜集脑脊液，在临床微生物试验室查看前看上去模糊不清。制备脑脊液图片，浓缩离心细胞，革兰氏染色。微观查看显现富含多形核白细胞及少量成对革兰氏阳性球菌。CSF惯例培育链球菌亚种巴氏链球菌（原名牛2型链球菌），清晰链球菌相关脑膜炎的确诊。体外试验标明对青霉素G和头孢曲松灵敏。
第二个确诊查看，是在患者在患者入院后3天搜集粪便查看卵及寄生虫，成果发现粪类圆线虫杆状幼虫（图2），需求经过解剖清晰粪类圆线虫感染的确诊。大便样本清晰有适度的人芽囊原虫和非致病原虫。
估测因为蠕虫生命周期期间肠黏膜的浸透导致肠道菌群共生，包含链球菌易位至血液，而引起菌血症，终究导致细菌性脑膜炎。终究的确诊与粪类圆线虫感染相关链球菌脑膜炎。
图2 大便图片
注：未染色的大便图片所见粪类圆线虫杆状幼虫。杆状幼虫（第一阶段）长约180-380μm，宽约14-20μm，他们都有短而尖的尾巴，球状食管，一个显着的生殖原基，短的颊面管（这张图片没有很好地显现出来）。
Nardi医生：脑脊液内的微生物是链球菌，完善结肠镜查看以清晰恶性肿瘤。由盲肠息肉中取得活检标本，查看发现因为周围安排、淋巴细胞及丰厚的嗜酸性粒细胞引起炎症进入引起息肉状结肠粘膜固有层扩张（图3A）。在炎症细胞中，发现线虫幼虫的两个概括（图3B、C、D）；幼虫的巨细、方位与线虫共同。
图3 盲肠息肉活检（苏木紫伊红染色）
图注：图A显现息肉结肠 黏膜伴（安排细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞组成）的固有层炎症滋润。图B显现线虫幼虫的两个剖面，高倍镜下，图C显现幼虫，图D显现幼虫纵剖面。
风趣的是，患者在呈现本次症状之前，4年前因为梅克尔憩室及小肠梗阻行切除医治，其时所取样本查看仅发现浆膜纤维化。咱们做出类圆线虫感染后，重现取样活检。鉴于现在确诊，咱们断定安排碎片内的寄生虫为链球菌（图4D）。
图4 梅克尔憩室活检标本（苏木紫伊红染色）
注： 4年切除梅克尔憩室样本查看是否存在线虫幼虫。现在的查看发现小肠段（图A）有粪类圆线虫很少数的卵子，发育阶段及晚期阶段（图B、C、D中箭头所示）
Bebell医生：一旦患者被确诊为链球菌相关脑膜炎，中止万古霉素、地塞米松、利福平医治，并给予头孢曲松医治。患者住院期间新发心脏杂音。经胸心动图查看正常，可是经食管超声心动图发现2mm二尖瓣赘生物，这契合心内膜炎的确诊。咱们分别给患者4周的青霉素和2周的庆大霉素医治。患者住院期间承受了6个剂量的伊维菌素医治线虫感染。
在出院后2周和5周对患者进行随访。出院后2周患者完结庆大霉素医治，且无任何并发症。患者头痛症状已显着改进，而且重返作业岗位。患者未留传神经体系残缺，可是在腰带部位呈现皮肤褪色，以为是有与触摸镍过敏导致的过敏性皮炎。
出院后2、5周，粪便查看虫卵及寄生虫为阴性。因为粪便查看对类圆线虫不是十分灵敏，因而咱们添加两个额定剂量的伊维菌素以治好寄生虫感染。
HTLV-1检测成果为阴性，咱们以为类圆线虫感染归纳征的仅有风险要素是糖皮质激素。走运的是该患者彻底恢复。
评论
Rosenberg医生：是否在患者的血液中发现牛链球菌？
Bebell医生：患者的6项血液培育物未发现牛链球菌，可是咱们以为患者因为牛链球菌菌血症引起感染性心内膜炎，相同也可引起中枢神经体系感染。
内科医生：患者起先承受地塞米松医治脑膜炎。地塞米松在医治伴发类圆线虫感染归纳征的细菌性脑膜炎中的效果是什么？
Pukkia-Worley医生：现在成人联合地塞米松医治肺炎链球菌性脑膜炎。因为糖皮质激素在医治链球菌感染归纳征过程中促进线虫堆积的效果，及没有清晰指征显现该办法能够用于医治链球菌相关脑膜炎，因而中止运用地塞米松是合理的。
内科医生：患者家族是否需求进行缓慢线虫测验？
Pukkia-Worley医生：如患者家族具有与患者相同的缓慢线虫盛行病学风险要素，那么对其家族完善相关查看是合理的。已有报导线虫是人对人传达，可是十分稀有，首要发作在相关组织或长时间护理环境的常住居民。
终究确诊
链球菌相关脑膜炎及粪类圆线虫感染归纳征
