yq2000：（一）主诉：发热6小时，昏倒1小时，抽搐3次。（二）病史：患儿，男性，2岁。某年8月20日14时许俄然高热，体温39.5℃，无咳嗽流涕，无腹痛腹泻，无吐逆。16:50左右全身抽搐，四肢生硬，双眼向上注视，口吐白沫，约继续3—4分钟。17：00许又相继抽搐2次，约继续3—5分钟。19：00许患儿进入昏倒状况，呼之不该，急来诊。(三）入院查体：T39.2℃，R约36次/分，不规矩，Bp12.1/7.4kPa（90/56mmHg）。昏倒状况，呼之不该，面色灰白，口唇发绀，四肢末稍严寒。表浅淋巴结未触及肿大。牙关紧咬，口腔无法查看。颈轻度反抗。双肺叩诊清音。听诊无干湿性罗音。心浊音界不大，心率142次/分，听诊无杂音。腹平软。肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四肢肌张力腹加，双侧膝反射亢进，双侧巴宾斯征阳性。(四)辅佐查看：血惯例：WBC16.5×109/L，NEU0.89，LYM0.10。尿、便惯例未查。请评论：1.确诊以及辨别确诊。2.急需求做的辅佐查看。3.急需求做的医治。请评论：1.确诊以及辨别确诊。2.急需求做的辅佐查看。3.急需求做的医治。
xionghaofeng：自己不才，先来献丑了：1.确诊 昏倒原因待查（一） 中枢神经系统感染 盛行性乙型脑炎 暴发型（极重型）呼吸衰竭休克依据：1.盛行病学史 夏日发病，患者为易感人群（儿童）2.症状体征 急性起病，首要体现为发热伴知道妨碍，重复抽搐，病理反射及脑膜影响征阳性3.试验室 白细胞及中性粒升高此患者在一天内病况发展敏捷，重复抽搐，敏捷呈现呼吸衰竭及休克等并发症，我以为应确诊为 极重型。关于呼衰及休克较明晰。（二） 中毒型菌痢 混合型 相同是发病急（好像比乙脑更快），并呈现高热及中枢系统症状，较快呈现呼吸衰竭及休克的体现。化验提示白细胞及中性粒细胞升高。结合盛行时节和人群散布，应考虑此病的确诊。急需的查看1. 体格查看： 瞳孔系列查看，包含双侧巨细、对光反射等。皮肤有无淤斑。2.试验室 脑脊液查看 、便惯例、肛拭子查看 、血气等医治上1.脱水2.对症3.扩容4.防治呼衰5.抗菌素：再不能扫除菌痢时，考虑应该尽早运用。
老谭：1.盛行性乙型脑炎确诊依据：1）年纪2岁，好发。2）盛行月份，8月。3）高热、休克、呼衰或许、病理反射及脑膜影响征阳性。完善的查看：脑脊液查看 ，脑部CT，血培育，血气。医治：1.降温，肛温不大于38*2.脱水 甘露醇。3.纠酸扩容4.改进脑缺氧，主张高压氧医治。5.呼吸兴奋剂的运用。6.抗病毒和抗感染医治2.破伤风待排，诘问病势有无外伤史。
小棉花：赞同中枢感染确诊,首要考虑乙脑,但还应完善其他病原查看如结核等.活跃对症医治,安稳生命指征,补液,扩容,抗炎,改进呼吸功用,赞同高压氧医治.曾经见过类似患者用安宫牛黄有用,但自己无经历,只作抛砖引玉吧。
红金龙：一.确诊: (一)中枢神经系统感染:1.盛行性乙型脑炎?2. 结核性脑膜炎?3.中毒性菌痢?二.我觉得还应该做一下查看:1. CSF查看(惯例\生化等)2.血清学查看3.肛拭子查看4. 胸片及眼底查看等三 医治:(一) 一般医治:输液,抗感染(二) 对症医治:1.降温2.冷静3.脱水,防止脑水肿4.坚持电解质平衡5.坚持呼吸晓畅请咱们赐教!
eleen78104：确诊——中枢神经系统感染（盛行性乙型脑炎）。存在一疑问：一般乙脑不会很快进入知道妨碍。爆发性的乙脑是不是有这种现象？别的要高疑毒痢（脑型）该病能够很快的进入昏倒、抽搐等。辨别需做大便（肛拭子）惯例和培育；CSF（生命体征平稳后）；而针对乙脑的血清学IgM的检测我院没能展开，也不知道试剂盒哪有买？结核性脑膜脑炎不考虑。医治没有更多的定见。
wangjm117：确诊：1，中毒型菌痢？2，爆发型乙脑？处理：1，物理降温2，扩容，脱水3，给氧4，大便（肛拭子）惯例5，依据大便惯例成果再决议进一步的医治与查看。
yq2000：首要感谢咱们的活跃参与！下面我先陈述一下住院经过：本患者初诊时是在一归纳性医院，确诊为“乙型脑炎”，经简略处置后转某流行症专科医院。入院后，考虑到患儿发病太急，发展太快，警觉有否中毒型菌痢脑型的或许，随即给予温盐水活动灌肠，灌出很多白色脓样便，镜检发现红、白细胞满视界，然后纠正确诊为“中毒型菌痢脑型”，一起还做了细菌培育待确诊。当即给予环丙沙星抗感染，大剂量山莨菪碱重复静脉滴注改进微循环，并合作氢化可的松、氯丙嗪-异丙嗪合剂退热药、甘露醇等归纳医治，1小时后患儿面色转红，四肢转暖，口唇发绀减轻，四肢张力减低，呼吸规矩，体温降至37.8℃。6小时后患儿由昏倒转为嗜睡状况，肌内打针时能哭泣。10小时后知道清醒，能与妈妈沟通。24小时后患儿能自己下地活动、并进食。入院第2天下午便培育陈述福氏志贺菌（2a）成长，至此抵达细菌学确诊。患儿住院6天康复出院。
yq2000：让咱们回忆一下中毒性菌痢有关常识。概述：中毒型菌痢是细菌性痢疾的一种危重临床类型，是由痢疾杆菌引起的，以肠道黏膜病变细微，但大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血水肿为特色的肠道流行症。首要临床体现为突发高热、惊厥、微循环妨碍，乃至昏倒，肠道症状往往不显着。可全年发作，但以夏日为主。多见于2～7岁的儿童，成人亦可发作。因为其发病急’发展快，不前期诊治病逝世率高，而备受注重。病因、病理以及发病机制请咱们参看有关经典著作。临床体现可分为脑型；休克型；肺型；混合型。确诊咱们都了解。辨别确诊这是本次评论的要点。需求与以下疾病辨别。⑴ 乙型脑炎：夏日多发，儿童易感，临床体现为高热、惊厥、昏倒等，与中毒型菌痢脑型类似。但乙型脑炎起病较中毒型菌痢弛缓，很少在24小时内达顶峰者，以知道妨碍为主，休克很少。除神志精力改动外，还伴有显着颈强、喷发性吐逆等颅内高压增高体现; 脑脊液查看反常，乙型脑炎特异性lgM阳性。病程中无腹泻症状，发病前期经活动灌肠取大便标本行惯例查看无反常。⑵高热惊厥：单纯高热致惊厥者，6月龄～3岁多见，6岁以稀有。多有高热惊厥史，在一次发热过程中，一般仅发作一次，接连2次以上者罕见。多发作于发热的前12小时，发作时体温一般在39℃以上，惊厥后数分钟神志康复明晰，面色光润。而中毒型菌痢就厥者39℃以下便能够发作，如无正确处理可重复屡次惊厥，康复后面色灰白或苍白，精力委靡。⑶其他感染性休克：如败血症、暴发性盛行性脑脊髓膜炎等：均可呈现发热、休克，乃至惊厥等体现，与中毒型菌痢类似，又因血、便致病菌培育一般24小时今后才出成果对前期确诊无益，简略混杂。曾收治一例暴发性盛行性脑脊髓膜为误诊为中毒型菌痢者，该患者大便查看白细胞25个/HP，血象显着升高，且无皮肤出血点或瘀斑导致误诊，发现少量疑点及时行腰穿术取脑脊液查看后才确诊。⑷脱水性休克：脱水所形成的低血容量休克与休克型中毒型菌痢的差异在于：前者休克呈现较晚，常在病程24小时后，休克前有严峻吐泻症状，相对中毒症状较轻，而脱水体现显着，如眼窝洼陷、口渴、皮肤弹性差，也纷歧定有高热。⑸大叶性肺炎：发病急，有胸痛及呼吸道征象，也能够发作循环衰竭休克及脑水肿，末梢血白细胞显着增高。胸部X线查看有大叶性或节段性暗影，可资辨别。⑹脑型疟疾：患者常来自高疟区域，如非洲、拉美等热带国家，或国内的云南、海南、贵州等。高热伴显着知道妨碍而无腹泻，需求重复作厚血片查疟原虫及大便惯例和培育。⑺重度中暑：多见于晚年体弱者，在高温环境下发病，突起高热，伴中枢神经系统症状。对症处理，通风并物理降温后缓解。⑻重症肾归纳征出血热：部分重型肾归纳征出血热起病急、发展快，发热期与低血压期可堆叠，化验血象显着升高，因胃肠道水肿出血，大便镜检也可显着反常，因此可从临床及试验室两个方面误诊为中毒型菌痢，曾收治过重型肾归纳征出血热在外院被误诊为中毒型菌痢者。靠仔细细致的查体，蛋白尿和肾归纳征出血热病毒的快速检测能差异。⑼其他原因的休克：如肠穿孔腹膜炎、宫外孕决裂、败血症等导致的休克，均可伴有腹痛或腹泻，应留意与休克型菌痢辨别。
wangjm117：我在92年遇到一例，也为2岁男孩，发热1小时左右，抽搐数次，入院时已昏倒。其时命运好，在查体时见到脓样便，当即确诊。
yq2000：1.山莨菪碱的运用⑴运用指征：临床只需有面无人色、四肢发凉、惊厥，呼吸不整等呼吸、循环妨碍体现，便可前期运用。临床实际上中，上述目标纷歧定一起呈现，其中心是置疑中毒型菌痢确诊，呈现微循环妨碍。⑵用药办法：“前期、短程、足量”是山莨菪碱疗法成功的要害。因为本药的半衰期短，只需短程足量，才干抵达并保持有用的血药浓度。因为病况轻重纷歧，个别反响不同，用量有必要高度个别化。惯例用量是：防备及轻症患者用药，每次成人20mg,儿童0.5～1mg/kg，静脉打针。病况较重者，成人每次20～60mg，儿童每次2～3mg/kg，每隔10～15分钟缓慢静及打针1次，直到面色好转或微红，四肢末梢温暖，呼吸循环衰竭纠正即可延伸给药时刻，每隔0.5～1小时1次。病况安稳后可每4小时给药1次，继续调查24小时停药，如病况恶化可重复给药，如用10次后，病况无好转，应剖析原因，考虑快速添加血容量，纠正水电解质平衡和防备心力衰竭后，再研讨用药剂量或换用其他药物。⑶副作用：或许呈现口干、心率快、尿潴留、视远物含糊、幻视、幻听、烦躁、过高热。一般不需特别处理，数小时内可天然消失。不要随意用对立剂，防止使中毒症状加剧。2.抗菌医治依据当地药敏成果，选用灵敏抗菌药物。一般首选喹诺酮类。3.水电解质、酸碱平衡⑴脱水：关于脑型、肺型，有必要约束液体总量，保持患者于轻度脱水状况24小时。①输液量：本型腹泻一般不严峻，可不考虑累积丢掉及继续丢掉量。每日入量约束在生理需求量的80%，液体张力为1/3至1/4张。②脱水剂：脑型的病理根底是脑水肿，单纯操控体温及超剂量处以冷静药，均不能操控惊厥及呼吸衰竭，运用脱水剂十分必要。甘露醇脱水作用切当、敏捷、无显着反跳。惯例剂量为0.5～1.0g/（kg·次），半小时内快速静脉注入，每6～8小时1次。严峻颅内高压及脑疝时，可一起用利尿剂。两次用药期间静脉滴注50%葡萄糖。运用脱水剂时，要留意患者心肺肾能否负荷。运用甘露醇后导致低钾、低钠、低钙，要监测。关于重度脑水肿，甘露醇要逐步减量，减量过快可呈现病况重复。⑵扩容：关于休克型，有必要敏捷足量扩容。选用的液体，以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合。⑶纠正酸中毒：按代谢性酸中毒处理，静脉输入等渗碳酸氢钠。酸中毒是休克的成果，而不是休克的原因，跟着微循环改进及休克的纠正，酸中毒亦可纠正。要防止运用高渗碳酸氢钠，静脉注入高渗碳酸氢钠，反可加剧脑内酸中毒。一起可致高血钠及高渗透压，严峻时可导致逝世。4.其他医治⑴激素的运用：减轻中毒型菌痢的应激反响，使机体处于维护性按捺状况，作用必定。可选用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）等。⑵维护心脏：中毒型菌痢普遍存在心功用不全，抢救中有必要留意维护心脏。①增强心肌缩短力：可运用毛花苷丙（西地兰），毒毛花苷K、胰高血糖素; ②减轻心脏担负：防止输液量过多或过快，防止静脉注入高渗液体; ③加强心肌养分：运用极化液、能量合剂、中药生脉散等。⑶改进肺换气功用：肺型中毒型菌痢可选用机械通气，如高频通气、呼吸道继续正压给氧（CPAP）、呼吸末正压给氧（PEEP）⑷调理血糖：削减外源性葡萄糖的输入，抢救时选用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪乳等。必要时可用胰岛素医治。⑸对症处理：活跃降温，恰当冷静。温盐水活动灌肠，一方面能有用退热，另一方面可铲除肠腔坏死安排，然后削减毒素的吸收，减轻中毒症状。亚蛰伏疗法有用减轻应激，继续冷停止痉。
yq2000：详细剖析一下本例患者。辨别确诊：首要与乙型脑炎辨别。中毒性菌痢脑型，尤其在前期，临床特色酷似乙型脑炎，简略引起误诊，比方本例，首要两者都是夏日多发，临床又都体现为高热、抽搐、乃至昏倒等症状；其次两者血惯例化验白细胞数都显着升高。但本例不支持乙型脑炎的当地在于：⑴发病过于敏捷，发热3小时左右便呈现抽搐，5小时后进入昏倒；⑵查体末梢微循环妨碍体现杰出，虽有肌张力添加、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性，但都是对称的，酷似内毒素引起的虚性脑膜炎征象，并无大脑定位性危害体征；⑶最要害的一点是大便镜检红、白细胞满视界，培育有志贺菌成长。然后在外了乙型脑炎，确诊为中毒型菌痢。医治本例病况来势凶猛，但康复很快，归功于在前期确诊的根底上选用了以山莨菪碱为主的归纳医治。首要包含4个方面：（1）“前期、短程、足量”为要害的山莨菪碱疗法，及时改进了微循环，特别是脑部微循环的妨碍。每次山莨菪碱用量2～5mg/kg，静脉推注，开端5～10分钟重复1次，面色转红、四肢转暖后，逐步延伸给药间期。该患儿共用山莨菪碱360mg。（2）强有力的抗感染医治。（3）在抗感染根底上运用氯丙嗪-异丙嗪疗法和激素，减轻了中毒型菌痢的应激反响，使机体处于维护性按捺状况。每次氯丙嗪和异丙嗪用量为1～2mg/kg，氢化可的松5～10mg/kg.（4）退热、止痉等对症医治。选用了温盐水活动灌肠，一方面能有用退热，另一方面可铲除肠腔坏死安排，然后削减毒素的吸收，减轻中毒症状。
yq2000：前期误诊剖析本例被误诊的原因首要有两个：①发病特色和临床体现酷似乙型脑炎。夏日是乙型脑炎的高发时节，10岁以下儿童是乙型脑炎的易感人群，本例从发病时刻和发病主体上都契合乙型脑炎的盛行病学特色。加上又以“高热、抽搐、昏倒等中枢神经系统症状”起病，就更像是乙型脑炎了。②首诊医师缺少中毒型菌痢的警觉性的正确的相关常识，没有选用必要的粪便辅诊查看。在一些医务人员，非传染科大夫看来，中毒型菌痢菌痢作为痢疾的一种，至少应该有腹泻，这一不完善的概念恰好是导致误诊的首要原因。关于脑型中毒型菌痢来与，前期肠道症状的确不显着，能够没有腹泻，但肠道炎症仍是存在的，此刻只需做个简略的活动灌肠或肛拭子查看，便能更正错误确诊。别的，中毒型菌痢的发病比乙型脑炎更急，往往在24小时内达顶峰，且缺少脑本质受损的定位体现。经历经历⑴缺少对中毒型菌痢的警觉性和对该病的知道。本例而言，只需医师首诊时想到了中毒型菌痢的或许性，一是好发时节，二是好发年纪，三是临床体现，便会要求查看大便惯例，很简略的化验就能正确确诊，而恰恰医师未考虑到中毒菌菌痢才导致误诊。经过对这个经历的剖析，期望医务作业者，特别对错感染科的大夫在首诊患者时（尤其在夏日），进步对中毒型菌痢的警觉性。⑵中毒型菌痢在前期能够暂无腹泻，或仅细微的肠道症状。不仔细剖析研讨，循踪追迹，简略导致误诊。⑶尽管中毒型菌痢病况阴险，只需早诊早治，选用以静脉滴注山莨菪碱纠正微循环妨碍为主的归纳处理办法，患者就能化险为夷。
yq2000：声明：本病例是某流行症医院的一个典型病例。之所以挑选这个病例，理由是：1.常见的流行症也能够被误诊。2.只需反响敏捷，判别精确，正确处理，即便是危重患者也有救治成功的或许。一起，做为病例评论，本版尚无很好的经历，期望本例能够起到抛砖引玉的作用，期望咱们都能供给自己身边的疑问危重病例资料。病例评论专题的意图只需一个：一起商讨，一起进步。
spygh：有一个问题：小儿慎用喹诺酮类抗生素 ，用了一旦呈现不良反响，百口莫辩。其他抗菌素还有那些作用好？小儿用喹诺酮类抗生素不良反响有报导吗？
yq2000：在动物试验中发现喹诺酮类药物对正在成长发育期的幼畜，可致骨骼及负重关节发育妨碍，并影响中枢神经系统功用。据302医院报导，该院曾以诺氟沙星对433例儿童腹泻医治调查，最小年纪20日龄，1岁以下占1/3，经肝、肾、血液等医治前后比照查看和医治后长达4年左右的追寻调查，儿童的成长发育、智力均正常。这阐明诺氟沙星用于儿童是安全的。个人以为，要灵敏把握抗生素的运用。为了防止不必要的胶葛，也能够选用的其他类型的抗生素。详细药物请参照当地药敏成果。
hfwood：感谢主任供给的精彩一课，这种方式应该是今后的一个方向，能够极大地进步版面的人气，一起对临床作业十分有用。也提一个问题。主任说到"要防止运用高渗碳酸氢钠，静脉注入高渗碳酸氢钠，反可加剧脑内酸中毒。一起可致高血钠及高渗透压，严峻时可导致逝世。" 能否有详细点的论说？咱们这儿一向用它来扩容纠酸。
yq2000：欢迎质疑！关于这个问题作如下阐明：1.病因医治应放在代谢性酸中毒医治的首位。2.碳酸氢钠进入体液后即离解为Na+和HCO3-，HCO3-与体液中的H+化组成H2CO3，再离解为H2O和CO2，CO2自肺部排出，然后削减体内H+，使酸中毒得以改进。Na+留于体内可进步细胞外液渗透压和添加血容量。3.静脉注入高渗碳酸氢钠，可致高血钠及高渗透压，这好了解。同理，静脉注入高渗碳酸氢钠，尤其是速度过快时，PaCO2升高，CO2经过血脑屏障，可致脑脊液PH下降。4.高渗碳酸氢钠能够用。但边医治边调查，最好能结合血气剖析及血浆电解质检测决议怎么补碱，这已经是一致，6版内科学和外科学中也有论说。临床中可依据病况灵敏把握。
xiaospring：主任的论述已对错常明晰，不才仅仅想宣布一下个人定见。碳酸氢钠之所以能够纠正酸中毒，就在于它能够与氢离子反响生成碳酸再解离成CO2,H2O，只需CO2不断的排出体外才干够发挥作用，不然CO2滁留于体内，到必定浓度就能够形成CO2麻醉，导致中枢性呼吸按捺，那样的话，CO2的排出就愈加困难了，所以运用的一起必定要确保必定的通气功用，能够运用中枢兴奋剂乃至呼吸机等。别的，假如高渗碳酸氢钠运用过于快的话，血液呈碱性，氧解离曲线左移，抵达脑安排的氧气不易释放出来，大脑缺氧，是否相同能够加剧危害呢？
hfwood：感谢主任和小春的回复，直到今日才有时刻回到论坛，抱愧。我仍是以为对休克来说，重曹能够纠正酸中毒、扩增血容量，是比较抱负的医治药物。当然条件是宁酸勿碱，监测血气。假如没有呼吸系统疾病，CO2的排出应该没有问题。咱们科里是比较推重此药的，临床运用作用也不错。
