本年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版安稳型心疼痛的医治攻略，旨在协助医师面临详细患者时挑选最佳的医治办法，一起考虑到了医治办法对预后的影响以及特定诊治手法的风险/效益比。该攻略不但对欧洲国家安稳型心疼痛的医治具有辅导作用，而且对欧洲以外的国家和区域，包含我国的心疼痛临床实践都有非常重要的学习含义。本文仅就其首要内容做一简介，以飨读者。
一、界说与病理生理学
典型安稳型心疼痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或心情压力而诱发，歇息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所造成的冠状动脉管腔狭隘。安稳型心疼痛的发作阈值在每天乃至同一天都有所不同，症状的变异性取决于要害狭隘部位的血管缩短程度（动态狭隘）和/或远端血管状况。安稳型心疼痛患者有发作急性冠脉归纳征的风险，如不安稳型心疼痛、非ST段举高性心肌梗死或ST段举高性心肌梗死。
二、流行病学
心疼痛的确诊首要依据病史，因而具有必定的主观性，故而难以点评不同研讨中患病率及发病率的差异。一项欧洲研讨发现，45～54岁女人的心疼痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女人的患病率则猛增至10%～15%；相同年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估量，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心疼痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心疼痛年发病率约为0.5%，但存在区域差异。疾病发展和急性事情的发作并不必定与冠脉造影所显现的病变狭隘程度相关。
三、确诊与临床点评
1. 确诊
一切安稳型心疼痛疑似病例都需求承受敏捷、恰当的心脏方面的查看，以得到正确确诊和预后点评。医师应首要进行无创性查看，包含运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些查看能够点评轻、中度症状患者的病况，并有助于风险分层。
进行运动实验点评时应考虑到受试者的血流动力学反响性、所到达的运动负荷、临床症状特色及心电图ST段的改动。假如无法点评运动心电图成果，或运动实验尚不能确诊，则需求做其他查看。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显现心肌缺血程度和缺血部位方面有特别的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI）查看有助于点评心室功用。
在有创性查看中，冠脉造影能够断定冠脉有无狭隘，其意图是为了确诊，断定医治方向及点评预后。跟着医治技能的不断进步，现在冠脉造影所造成的严峻并发症的发作率仅为0.1%～0.2%。
2. 临床点评
依据病史、体检、无创性查看及其他查看成果，可对患者的临床预后进行归纳判别，作出风险分层，然后辅导往后的医治。攻略平分别介绍了依据临床、负荷实验、心室功用和冠脉解剖状况对患者进行的风险要素分层。
四、医治
医治安稳型心疼痛意图是改进预后、防备心肌梗死和逝世；减轻或消除症状。前者经过药物与非药物医治以按捺炎症反响，维护内皮功用，到达削减斑块发展、安稳斑块和防备血栓构成的意图；后者则经过改进生活方式、药物医治与血运重建来到达意图（表1、2）。
在进行风险要素点评后，除了给予患者必要的药物医治外，还应改进生活方式以纠正风险要素。关于一切冠心病患者都强烈主张严格操控糖尿病和体重，戒烟，操控血压特别重要。成功操控风险要素可改动初始风险要素水平。
在药物医治方面，在无禁忌证和患者可耐受的状况下，应给予阿司匹林（75 mg/d）和他汀类药物。安稳型心疼痛患者无须联用氯比格雷进行抗血小板医治。假如患者胃肠不能耐受阿司匹林，则应服用抑酸剂以削减胃肠道出血，其间质子泵按捺剂作用最佳，现在不引荐运用双嘧达莫（抗栓作用弱，且易导致冠脉窃血）。抗凝药物（如华法林或凝血酶按捺剂）可与阿司匹林联用或代替阿司匹林，一般用于某些特定的高危人群，如心肌梗死后患者；在没有独立习惯证（如心房颤动）时，不用于一般的安稳性冠心病患者（图1）。
该攻略主张血脂操控方针为：总胆固醇（TC）为4.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为2.5 mmol/L；主张逐渐调整他汀类药物剂量以到达上述方针；主张高危患者运用大剂量阿托伐他汀80 mg。
安稳型心疼痛患者从血管严峻素转化酶按捺剂（ACEI）的降压作用和非降压作用中取得的好处不易区别。HOPE和EUROPA研讨标明，ACEI的降压作用与冠心病患者的终究获益在必定程度上相关。EUROPA研讨还显现，即使当选时根底血压最低的患者，以及医治后血压降幅最小的患者也都能显着获益。CAMELOT研讨显现，即使血压正常，动脉粥样病变发展也与血压下降相关；兼并高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心疼痛患者应运用ACEI。攻略以为，应挑选有相应依据的ACEI类药物及剂量。仅在患者不能耐受ACEI时才挑选血管严峻素受体拮抗剂（ARB）类药物。
β受体阻滞剂有显着的抗心疼痛作用，心肌梗死后患者运用有显着下降心血管事情风险的好处，但β受体阻滞剂对安稳型心疼痛是否有相同的心脏维护作用，尚不清楚。当患者对β受体阻滞剂不耐受时，有下降心率作用的钙通道阻滞剂（CCB）可作为β受体阻滞剂的代替医治，以改进无心衰心梗后患者的预后。CCB是一类有用的抗高血压药物，临床预后与其他药物类似，但有部分研讨显现该类药物有添加心力衰竭的作用。ACTION研讨成果证明了长效硝苯地平的安全性，而且该药可削减冠脉介入医治的需求；但与安慰剂比较，其对硬结尾如下降逝世和心肌梗死发作率方面无明显差异。亚组剖析显现，基线血压高者可获益，而对基线血压低于140/90 mmHg的患者则有晦气趋势。
就缓解症状而言，短效硝酸酯类药物可用于缓解急性期症状；长效硝酸酯类药物有抗心疼痛作用。常用的抗心疼痛β受体阻滞剂类药物和剂量分别为：美托洛尔控释片200 mg od，比索洛10 mg od，阿替洛尔100 mg od/50 mg bid。运用CCB应以挑选长效为佳，其抗心疼痛作用可与β受体阻滞剂协同，必要时二者能够联用。代谢类药物（曲美他嗪）经过按捺脂肪酸氧化和添加葡萄糖代谢医治心肌缺血。曲美他嗪的抗心疼痛作用已被证明，能够与血流力学药物联用。
药物联合医治的原则为：抗心疼痛药物的医治应依据患者状况个体化用药，并监测作用，在加用第二个药物之前，应优化前一个药物的剂量，仅当两种药物剂量满足且作用不满足时才考虑三种药物联合使用（应考虑血运重建）。
现在血运重建医治的办法首要有两种：冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉成形术（PCI）。
血运重建的首要指征：有冠脉造影指征及冠脉严峻狭隘；药物医治失利，不能满足操控症状；无创查看显现有很多的风险心肌；成功的或许性很大，逝世及并发症风险可承受；患者倾向于介入医治，而且对这种疗法的风险充沛知情。经皮冠脉血运重建的指征：药物医治后心疼痛CCS分级Ⅰ～Ⅳ，单支血管病变（ⅠA）；药物医治后心疼痛CCS分级Ⅰ～Ⅳ，多支血管病变，非糖尿病（ⅠA）；安稳型心疼痛，经药物医治症状细微（CCS分级Ⅰ），为单支、双支或三支血管病变，但有大面积缺血的客观依据（Ⅱb C）。
CABG指征：
心疼痛伴下列状况:左骨干病变（ⅠA）；三支血管病变，大面积缺血或心室功用差（ⅠA）；两支或三支血管病变，包含左前降支（LAD）近端严峻病变（ⅠA）；CCSⅠ～Ⅳ，多支血管病变（糖尿病）（症状医治Ⅱa B）（改进预后ⅠB）；CCS Ⅰ～Ⅳ，多支血管病变（非糖尿病）（ⅠA）；药物医治后心疼痛分级CCS Ⅰ～Ⅳ，单支血管病变，包含LAD近端严峻病变。（ⅠB）；心疼痛经药物医治分级CCSⅠ～Ⅳ，单支血管病变，不包含LAD近端严峻病变。（Ⅱa B）；心疼痛经药物医治症状细微（CCSⅠ），单支、双支、三支血管病变,但有大面积缺血的客观依据（Ⅱb C）。
表1 改进预后的药物医治主张
Ⅰ级引荐
● 一切患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿司匹林不耐受的病史），给予阿司匹林75mg qd（ⅠA）；● 一切冠心病患者使用他汀类药物（ⅠA）；
● 一起有其他ACEI习惯证的患者（如高血压、心力衰竭、左心室功用障碍、既往心肌梗死伴左心室功用障碍或糖尿病）应给予ACEI（ⅠA）；
● 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β受体阻滞剂（ⅠA）。
Ⅱa级引荐
● 一切心疼痛和确诊冠心病患者，给予ACEI（B）；
● 安稳型心疼痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为代替（B）；
● 证明为冠心病高危患者（年心血管逝世率>2%）给予大剂量的他汀医治（B）。
Ⅱb级引荐
● 低HDL-C和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢归纳征患者给与贝特类（B）；
● 低HDL-C和高甘油三脂血症的高危患者给与贝特或烟酸，辅佐他汀医治（B）。
表2 改进症状的医治主张
Ⅰ级引荐
● 短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些状况下的防备用药，应该在正确的辅导下医治（B）；
● 实验β受体阻滞剂的作用，并调整到足量；考虑需求24小时供给缺血维护；
● β受体阻滞剂不能耐受或作用较差，测验单药医治：CCB（A），长效硝酸酯（C），尼可地尔（C）；
● 如β受体阻滞剂单药医医治效不满足，加用二氢吡啶类CCB（B）。
Ⅱa 级引荐
● β受体阻滞剂不能耐受，试用窦房结按捺剂ivbradine；
● 如CCB单药或联合医治（CCB加β受体阻滞剂）失利，用长效硝酸酯或尼可地尔代替CCB，留意防止硝酸酯耐药（C）。
Ⅱb 级引荐
● 当传统药物不能耐受时，如有或许，代谢类药物附加或代替医治；
● 挑选性β1受体阻滞剂与非挑选性阻滞剂作用类似，但副作用方面有优势。
修改：蓝色梦想
