长时间选用巯嘌呤类药物医治的患者或许会发展为重度CD4淋巴细胞削减症。假使患者有人类疱疹病毒第四型(Epstein-Barr Virus,EBV)的感染,则有EBV所造成的淋巴瘤的危险。原发性中枢神经系统淋巴瘤尽管稀有,但对表现出神经系统症状的免疫按捺患者来说,有必要考虑到该病的或许。
病例报导
一名33岁男性,选用硫唑嘌呤(150mg/天)医治Crohn’s病12年。2013年夏天因结肠炎开端泼尼松医治,40mg/天;2013年9月,因直肠出血和呕血入院后,滴定减量泼尼松,呈现偏头痛样症状1周,伴厌恶、吐逆;因Crohn’s病活动增强,添加泼尼松的剂量;胃镜示Mallory-Weiss 病灶;患者出院时病况安稳,泼尼松剂量为50mg/天,硫唑嘌呤仍继续服用。
4天后,患者因腹痛、头痛和吐逆再次入院,轻度认识妨碍,组词困难。脑部CT显现左边颞叶3处局灶性病损,伴周围水肿;MRI示多发性脑脓肿或许(图1),或许为心里膜炎的感染性栓子所造成的,开端美罗培南(6 g/天)和庆大霉素(240mg/天)医治。
图1. (A)MRI液体衰减回转康复序列显现双侧白质高信号。(B)MRI T1 C+显现病灶的片状增强。
血液查看显现白细胞增多 ( 13.5×109/L ,参考值3.5~8.8×109/L),但淋巴细胞削减 (0.1×109/L,参考值1.00~4.00×109/L) ,CD4 T细胞 为 50×106/L (参考值300~1700×106/L),CD8 T 细胞为20×106/L (220~880×106/L)。
脑脊液查看示细胞增多,单核细胞为18×106/L(参考值<5×106/L),多形核白细胞为14×106/L(参考值<1×106/L),红细胞为78×106/L。脑脊液蛋白水平位0.96 g/L (参考值0.15~0.50 g/L),葡萄糖水平为3 mmol/L。脑脊液显微镜检未见细菌或真菌,PCR试验发现EBV DNA计数>54 000 仿制/mL。外周血EBV DNA计数为1460 仿制/mL。
患者开端伐昔洛韦医治(1g,3次/天),按捺EBV仿制;5天后脑脊液PCR复查显现EBV DNA计数为9239仿制/mL。因为脑脊液中发现EBV,因而置疑脑内淋巴瘤或许。脑部活检确诊为原发性脑淋巴瘤(图2)。骨髓活检和PET CT查看未见播散性疾病。
图2. (A)脑安排活检的Giemsa染色显现大的淋巴瘤细胞,内含1~3个核仁,细胞核不规则形。(B)免疫组化染色显现CD20激烈表达。(C)Ki67染色显现出较高的细胞增殖。(D)原位杂交显现EBV前期区域强阳性。
医治
原发性脑淋巴瘤的最佳医治没有清晰,但大剂量甲氨蝶呤可作为规范医治,常联合使用其它中枢神经系统细胞毒性药物,如阿糖孢苷。本患者选用了改进Bonn 计划医治,包含了大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、长春花碱、地塞米松,联合腰椎鞘内阿糖胞苷和鞘内甲氨蝶呤医治,每个阶段加用利妥昔单抗。
通过三个阶段的上述化疗,患者再接受了三个阶段的大剂量甲氨蝶呤、甲基苄肼和泼尼松医治后,彻底缓解;4个月后随访仍为彻底缓解。
评论
EBV归于疱疹病毒丙亚科,可引起单核细胞增多症,与免疫抑制患者的恶性疾病(如Burkitt 淋巴瘤、 Hodgkin’s病、免疫缺点相关B细胞淋巴瘤)有关。现在普遍认为,炎症性肠病自身不会添加癌症的危险,但一些研讨显现,选用硫唑嘌呤医治炎症性肠病可将淋巴瘤的危险添加4~6倍,添加的危险与硫唑嘌呤医治的继续时间有关。
原发性中枢神经系统淋巴瘤较为稀有,在免疫正常患者中仅占脑部恶性肿瘤的2%,大都病例为进行性大B细胞淋巴瘤,预后较差。添加MRI检测和安排活检可确诊,但有必要留意,因为泼尼松可影响原发性中枢神经系统淋巴瘤的病理和印象学查看,因而活检应在泼尼松医治之前进行。
学习关键
1. 硫唑嘌呤医治或许引起重度CD4淋巴细胞削减。
2. 免疫按捺状况添加了恶性淋巴瘤的危险。
3. 免疫按捺患者的原发性中枢神经系统淋巴瘤常为EBV所造成的,脑脊液中可检测到EBV DNA。
4. 脑脊液检测EBV DNA和印象学发现可确诊。
5. 对表现出神经系统症状的长时间免疫按捺患者,有必要考虑时机性感染。