近来，辽宁锦州医科大学榜首隶属医院心内科刘仁光教授等在 Circulation 杂志上宣布了一例宽 QRS 波心动过速的心电图应战，一起来学习下吧。
病例简介
患者，男，71 岁，因「重复心悸伴昏厥（持续时间不详）」至我院就诊，既往有心肌梗死病史。心悸发生时收集的 12 导联心电图如图 1 所示，呈宽 QRS 波心动过速，心率 167 次/分，II 导联 QRS 波前 P 波均直立，PR 间期 0.08s，QRS 波时限延伸，开始部分可见显着粗钝，提示可能为 delta 波。
图 1 心悸发生时的心电图（点此检查原图）
综上，心电图确诊考虑可能为房性心动过速伴预激，但由于患者既往有心梗病史，室性心动过速也暂无法扫除，因而，现在尚无法建立确诊。
心电图解析
宽 QRS 波心动过速中室速和室上性心动过速伴传导反常各占 80% 和 20%，P 波与 QRS 波之间的联系是辨别确诊的要害。在紧迫情况下，宽 QRS 波心动过速首要考虑室速，尤其是关于已知既往患有心梗等心血管疾病的患者。
本病例中，患者呈现血流动力学不稳定（低血压），予紧迫行电复律，电复律后复查心电图如图 2 所示，呈窦性心律，有两种不同形状的宽 QRS 波。II 导联中第 2、4、8、10 个 QRS 波前无窦性 P 波，且时限较长，为室性期间缩短。
图 2 复律后心电图（点此检查原图）
比照窦性心律和宽 QRS 波心动过速两份心电图，复律后窦性心律心电图中未见预激，虽然窦性心电图中 QRS 波群因右束支传导阻滞增宽，但与心动过速中呈现的左束支传导阻滞形状不同，提示心电图 1 确诊为室性心动过速。
既然是室速，那么怎么解说 II 导联中的 P 波呢？有两种可能性：真性 P 波（房速兼并室速）或假性 P 波。辨别真假性 P 波的要害在于精确符号 QRS 波开始方位。从图 3 能够看出，III 导联中虚线所示为 QRS 波开始方位，而 II 导联中 P 波极点坐落 QRS 波开始点。因而，II 导联中 P 波降段实为 QRS 波的 q 波，而升段实为倒置 T 波的升段，可见，该 P 波为假性 P 波。
图 3 此为图 1 心电图中 II、III 导联（点此检查原图）
针对该患者，咱们进一步行电生理检查并行射频融化，术中诱导的宽 QRS 波形状与心电图 1 共同，心内电图显现房室别离（图 4），进一步证明图 1 为室速，射频融化术后室速无再发。
图 4 电生理心内电图（点此检查原图）
病例总结
P 波与 QRS 波的联系是辨别宽 QRS 波心动过速的要害点之一，若心动过速心电图中 P 波与窦性心律 P 波不共同，多导联同步记载并断定 QRS 波群开始和停止点可辨别真性和假性 P 波。
扩展阅览：宽 QRS 波心动过速辨别确诊
临床首要的宽 QRS 波心动过速的辨别办法有 Brugada 四步法、Vereckei 四步法和 aVR 四步法等
Brugada 四步法
榜首步：若胸导联 V1-V6 的 QRS 均无 RS（包含 rS、Rｓ）图形，则确诊室速。否，转下一步；
第二步：若胸导联有 RS，任一导联 R-S 间期＞100ｍｓ，则确诊室速。否，转下一步；
第三步：若发现房室别离，则确诊室速。否，转下一步；
第四步：（１）宽 QRS 波群心动过速为 RBBB 时，V1 呈 R、ｑR、Rｓ，一起 V6 呈 QS，或 R/S＜１；（２）宽 QRS 波群心动过速为 LBBB 时，V1 或 V2 的 R 波宽度＞３０ｍｓ，或 R-S 间期＞６0ｍｓ，一起 V6 呈 qR 或 QS，则确诊室速。
Vereckei 四步法
榜首步：若发现房室别离，则确诊室速。否，转下一步；
第二步：若 aVR 导联开始为 R 波，则确诊室速。否，转下一步；
第三步：若 QRS 波型不呈束支或分支阻滞图形，则确诊室速。否，转下一步；
第四步：开始（Vi）和终末（Vt）室壁动速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt>1 提示室上速，Vi/Vt ≤ 1 提示室速。
aVR 四步法
榜首步：aVR 导联有初始 R 波，为室性心动过速，否，转下一步；
第二步：r 波或许 q 波＞40ms，为室速，否，转下一步；
第三步：负向开始波的降支有抑扬，为室速，否，转下一步；
第四步：Vi/Vt ≤ 1 为室速，Vi/Vt＞1 为室上速。
别的，支撑室速的特异性心电图特征包含：房室别离、心室夺获和室性交融波。
在临床实践工作中，特别是在紧迫情况下，或许需求一些经验性的宽 QRS 辨别确诊办法，以便临床快速确诊和处理
1. 胸前导联同向性高度提示室速，特别是呈 QS 型负向性简直就能肯定是室速
2. I 导联 QRS 自动向下，aVF 导联主波向下也简直能肯定是室速
3. aVR 导联单向 R 波高度置疑室速
4. 室性心动过速 RR 间期较规整，而房颤伴预激 RR 间期不同较大
5. 心梗后呈现宽 QRS 波心动过速，高度置疑室性心动过速，且多危及生命需紧迫处理
6. 室速频率多为 100~250 次/分，超越此频率的室速很少见，若心率大于 250 次/分，应考虑 1：1 传导的房扑或房颤。
最终，假如一时难以辨别，临床处理准则以室速处理准则为主，究竟宽 QRS 波室性心动过速中室速占有 80%，按室速处理一般问题不大。
更多宽 QRS 波心动过速辨别办法可参阅以下资讯：
1.《宽 QRS 波心动过速：临床常用辨别办法与经验总结》（点此检查）
2. 《心电图宽 QRS 波三步辨别法（绿色精简版）》（点此检查）
