在英国，均匀每年有150，000个人患缺血性卒中，其间大约有20—25%（详细规模为17—40%）为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供给的脑安排，包含脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。
后循环缺血性卒中的前期确诊能够防备残疾和抢救生命，但与其他类型的缺血性卒中比较，后循环缺血性卒中相对较难确诊，且医治作用往往欠安。迟诊或误诊均或许导致严峻后果，当急性期医治或二级防备办法没能及时施行，则或许导致不必要的逝世或严峻残疾。
据牢靠材料显现，澳大利亚后循环脑堵塞的发病率为18/100000人/年。患者有后循环TIA发生史或其他时刻短的脑干缺血症状，特别重复发生，提示行将发生缺血性脑卒中时，应赶快寻求合理医治。针对后循环缺血性脑卒中，寻求新的急性医治计划和防备战略是当时最抢手也是最重要的研讨方向。
本总述旨在提醒正确确诊并医治后循环缺血性卒中（包含辨别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面对的严峻应战。
本文关键：
后循环缺血性脑卒中一般占缺血性脑卒中的20—25%。
后循环TIA常体现为时刻短或细微的脑干缺血症状，较前循环缺血难确诊。
与前循环缺血性卒中比较，后循环缺血性卒中难以在溶栓医治时刻窗内对患者及时进行评价并施行溶栓医治。
后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，特别是伴椎-基底动脉狭隘的患者，其复发率增加三倍。
伴脑积水或颅内压增高的患者需赶快行神经外科手术医治。
基底动脉阻塞患者常伴较高的逝世率或严峻致残率，当血供不能康复时尤甚；假如患者呈现急性昏倒、构音妨碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动反常等症状时，应立即向卒中专家寻求医治。
图1.椎-基底动脉、Willis环解剖示意图。A.小脑下后动脉阻塞方位。B.大脑后动脉阻塞方位。C.脑桥动脉阻塞方位。
1、后循环缺血性卒中的界说
后循环缺血性卒中是因椎管狭隘、原位血栓构成、或血栓性阻塞后引起后循环动脉部分缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包含颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支（图1）。阻塞部位不同，引起的临床体现不同（图1、图2）。
图2.头颅磁共振、CT成像。A.MRI T2像显现右侧小脑下后动脉堵塞灶。B.MRI DWI像显现右侧大脑后动脉急性堵塞灶。C.MRI DWI像显现急性基底动脉阻塞引起的双侧脑桥急性堵塞灶。D.头颅CT显现基底动脉急性血栓。
前、后循环缺血性卒中有着显着差异：查看仪器的确诊价值不同，最佳确诊方法不同及临床特征不同（见下表）。面-手臂-言语测验（FAST）是一种广泛应用于院前卒中确诊的测验东西，它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分支）缺血性卒中的确诊敏感性显着高于后循环。
尽管很难断定急性缺血性卒中详细累及的部位，但对医治计划和防治办法的正确挑选具有重要的辅导意义。头颅CT是急性脑卒中印象学确诊的金标准，但是对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。以往以为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环，但近年来查询数据显现，后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。
2、后循环缺血性卒中的原因
后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块构成或动脉夹层引起动脉阻塞，和心源性栓子掉落引起动脉栓塞。
在美国一所大型医院的研讨，入组了407位后循环缺血性卒中患者，发现栓塞引起的占40%，阻塞引起的占32%，其他原因有原位小血管阻塞，某些已知原因及不知道原因。其间40%的栓塞病例中，有24%为心源性栓塞，14%为动脉到动脉的栓塞，而剩下的2%为多源性混合来历。
最近的一项根据人群和医院的调查研讨显现，在有后循环TIA发生史或青少年卒中史的人群中，伴椎-基底动脉狭隘者患卒中的危险是不伴椎-基底动脉狭隘者的3倍。颅外椎动脉夹层也是引起卒中的一个重要原因，特别在年青患者中。它一般不引起痛苦，也没有清晰的症状。
在一项对椎动脉夹层患者的系统回忆研讨中发现，最常见症状为头昏或晕厥（58%），其次为头痛（51%），颈部痛苦（46%）。有报导显现，椎动脉夹层的年发病率为1—1.5/100,000。不常见的原因有动脉炎，椎-基底动脉延伸或歪曲。在年青患者中，动脉延伸或歪曲常见于Fabry病（一种稀有的X染色体连锁遗传的多系统溶酶体贮存妨碍疾病）。
与其他类型的脑血管、心血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险要素有高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房纤颤和冠状动脉疾病。
3、后循环缺血性卒中的临床症状和体征
后循环缺血性卒中在临床上确诊起来较困难，特别与TIA辨别时，当然经过症状持续时刻长短仍是能够断定的。
由于后循环担任供给脑干、小脑和枕叶皮质，所今后循环缺血性卒中一般会引起头晕、复视、构音妨碍、吞咽困难、姿态步态不稳,共济失调和视界残缺等症状。急性穿插症状一旦发生——同侧颅神经功用受损伴对侧肢体瘫痪和感觉妨碍，则一般确诊为后循环缺血性卒中。
在之前的407例后循环缺血性卒中患者中,常见的后循环症状别离顺次如下: 头晕47%,单侧肢体乏力41%,构音妨碍31%，头痛28%，厌恶和（或）吐逆27%。而常见的体征为单侧肢体肌力下降38%，步态共济失调31%，单肢共济失调30%，构音妨碍28%，眼球震颤24%。
在我国进行的一项大型调查性研讨实验中，归入很多经头颅磁共振确诊的前循环和后循环缺血性卒中患者。研讨发现，对后循环缺血性卒中具有较高确诊价值的体征有：穿插性感觉妨碍、穿插性运动妨碍、动眼神经麻木、象限盲。
但是这些体征具有较低的敏感度，一般为1.3%—4.0%。在临床实践中，当卒中患者仅体现为无特征性的一起体征时，前、后循环缺血性卒中则难以辨别。
晕厥和头昏是相似而难以差异的症状，因而给急诊科医师带来了一个特别的应战，当患者主诉头晕时，医师很难判别是哪个系统的疾病。当患者呈现急性晕厥伴其他局灶性神经功用症状时，应马上请专家会诊。
当患者有局灶性神经功用症状，伴新发的颈痛或头痛时，应紧急转诊。TIA发生常伴有构音妨碍或复视等细微症状，往往是严峻后循环缺血性卒中发生的预兆，此刻应马上认识到病况的严峻性，并赶忙请专家会诊评价。这的确是一个巨大的应战，由于这些症状非常细微、时刻短，往往没到达典型TIA的确诊标准。
时刻短的脑干症状（如单纯的晕厥）一般不能满意典型TIA的确诊标准，近年来已被以为是后循环缺血性卒中发生的预兆，当然，并非每次呈现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。
4、简单与后循环缺血性卒中混杂的疾病
全科医师或急诊科医师往往难以辨别急性周围前庭功用妨碍与后循环缺血性卒中。急性周围前庭功用妨碍一般体现为单纯的晕厥，而不伴有其他脑干症状或体征，这比后循环缺血性卒中引起单纯晕厥多见。头位改动或Dix-Hallpike方法实验有助于急性周围前庭功用妨碍的确诊。
急性脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤也或许与缺血性卒中有相似的体现，这时印象学查看显得愈加剧要。偏头痛，伴头晕和复视等前兆，伴枕部痛苦时，与后循环缺血性卒中症状相似，这种状况咱们应该马上扫除，特别在患者第一次就诊描绘时。
中毒或代谢紊乱疾病的开端体现也与脑血管疾病症状相似，包含药物滥用，低血糖，脑桥中心髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病（如Miller Fisher综合征，它引起眼肌麻木、共济失调和发射消失）。
可逆性后部脑病综合征可导致后循环缺血性卒中，可体现为视物含糊，癫痫发生，及其他局灶症状。该疾病往往累及后循环，且常伴有高血压。
神经炎症或慢性感染疾病，如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病,或许会累积脑干，一般还伴有一系列临床特征。髓质、脑桥和小脑的病毒感染（如EB病毒或西尼罗河病毒），细菌感染（如李斯特菌），或真菌感染后的直接效应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中体现相似。
5、卒中变色龙
卒中变色龙看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征。双侧丘脑缺血危害引起认识水平下降或全面遗忘综合征;双侧枕叶卒中或许变现为紊乱或精力紊乱;小脑下后动脉堵塞引起的小脑蚓部缺血危害一般导致晕厥症状,与周围性前庭功用妨碍体现相似。稀有的急性脑干缺血可导致双腿节律性运动,与肌束颤抖和癫痫抽搐较难差异。
6、后循环缺血性卒中可导致的临床综合征
尽管缺血可发生在椎-基底动脉系统的任何部位，但是来自美国的一项大型病例研讨显现，堵塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部，枕叶和颞叶）。后循环缺血性卒中引起的临床综合征别离累积不同的部位，把握这些综合征对临床医师尤为重要。
瑞士的一项查询研讨,收集了1000位后循环缺血性卒中患者,发现椎-基底动脉堵塞的患者中有48%为脑干堵塞(其间脑桥27%,延髓14%,中脑7%),7%为小脑堵塞,36%为小脑下后动脉堵塞,剩下9%为多部位堵塞。
图3.左边脊髓堵塞。A.MRI T2 扫描成像。B.MRI DWI 扫描成像。
延髓背外侧综合症（图3）是颅内椎动脉堵塞中最常见的临床综合征，是由于供给延髓背外侧的血管分支堵塞，经常被漏诊或误诊。临床体征为对侧头面部及肢体的触痛觉、温度觉减退，还有其他临床特征（见Box2）。小脑下后动脉堵塞常导致共济失调，其供给部位受损引起的各项局灶性神经功用妨碍（图2）后既发引起同侧后枕部、颈部痛苦。
同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪，是大脑后动脉堵塞的临床特征（图2B）。基底动脉尖阻塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供给的部分）的堵塞。脑干被盖区堵塞首要会影响警惕、行为、回忆、动眼和瞳孔等功用。
完好的脑桥堵塞（图2C、2D）则导致“闭锁综合征”——四肢瘫痪，构音妨碍，但认识保存，患者可经过眼球或面部的部分运动与外界沟通。还有许多与之齐名的后循环堵塞综合征，但大多都是不完好的神经功用危害症状。
此外，这些临床综合征的临床症状常常会发生变化，特别是感觉症状，例如小脑下后动脉综合征，初始症状或许体现为面部痛苦，后来则为单侧面部感觉减退。
后循环缺血性卒中的首发症状很少为昏倒（一项查询研讨的成果为2%），但断定其是否因基底动脉血栓构成引起尤为重要。首要经过问询是否有TIA发生史和急性昏倒史，马上查看眼球运动、神经反射和瞳孔巨细等判别昏倒程度，再行头颅CT、CTA或MRA等印象学查看以清晰确诊。
7、后循环缺血性卒中怎么确诊
后循环缺血性卒中的确诊首要根据大脑局灶功用受损引起的临床体征的快速开展，并扫除其他非血管源性病因。首发症状和症状开展速度对卒中开端确诊或评价特别重要，当患者呈现急性复视，视界残缺后吞咽困难时，应马上考虑后循环缺血性卒中。还能够凭借确诊东西，如急诊室卒中辨认攻略，能够协助急诊室工作人员快速辨认急性卒中。
后循环缺血性卒中的确诊首要依托病史问询、神经系统体格查看及印象学等辅佐查看。众所周知，由卒中专家团队对卒中状况进行评价，决议卒中患者是否转入卒中单元进行医治为最佳战略。急诊室评价能够经过查看视界残缺、眼球运动，调查是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔巨细、共济失调等来协助前期确诊。
当患者被置疑脑卒中时，应马上行头颅CT或MRI印象学查看以扫除脑出血。假如患者具有溶栓医治指征时，有必要行CTA以清晰基底动脉阻塞。这些查看应赶快完结，由于一般来说，在溶栓医治时刻窗内，越早溶栓，医治作用越好。
在脑堵塞急性期，头颅CT可看清大血管阻塞或动脉夹层。除后颅窝部位，CT或CTA的敏感性显着高于MRI。特别当某些医院没有磁共振查看设备时，头颅CT查看的确诊价值显得尤为重要。关于动态调查颅内血管并辨认血管阻塞方面，与数字减影CT血管成像（DSA）比较，CTA与MRA具有更高的敏感性（别离为100%和87%）。
置疑后循环缺血性卒中时，特别在卒中超前期，MRI 弥散象（DWI）查看为最佳挑选，但在英国和其他许多国家都难以做到。关于急性缺血性卒中的确诊，MRI DWI成像比CT的敏感性高得多。研讨显现，在卒中后24小时内，MRI DWI的敏感性为80—95%，而CT的敏感性为16%。
关于后循环缺血性卒中前期，MRI的敏感性较低，即假阴性率较高——一项归入31位后循环缺血性卒中患者的病例研讨，成果显现假阴性率为19%。MRI或MRA T1像有助于辨认椎动脉管壁剥离，但相关于辨认颈动脉管壁剥离，是具有必定应战性的。
最新世界攻略引荐运用MRI检测TIA，包含后循环TIA。这有助于辨别缺血性卒中与TIA,清晰危害部位，DWI像还可独立猜测TIA发生后发生卒中的危险。在卒中发生后几天内，特别是较细微的卒中或TIA，头颅MRI成像具有最重要的确诊价值。为了辨别卒中与其他体现相似的疾病（如脑炎），当印象学查看无特异性时，有必要行其他检测手法（如腰椎穿刺取脑脊液化验）进一步清晰。
8、后循环缺血性卒中的办理
与其他类型的卒中和大多急性神经疾病相同，在后循环卒中急性期，安稳病况、避免加剧和康复症状至关重要。在运送患者至医院的途中，要确保呼吸晓畅，保持正常的血液循环，必要时装备专门的麻醉小组。
9、溶栓医治
欧洲协作性急性卒中研讨-3（ECASS3）大型随机对照实验发现，契合溶栓标准的后循环缺血性卒中患者，在起病4.5小时内，可静脉注射安排型纤溶酶原激活物(tPA)。该随机对照实验对实验组卒中患者行静脉溶栓（tPA），三个月后用改善Rankin评分法对患者功用康复进行评价，成果显现静脉溶栓组较对照组功用康复显着。
不幸的是，关于专业评价、静脉溶栓的施行，后循环缺血性卒中往往比前循环来得慢，或许这是由于后循环缺血性卒中常常被误诊或迟诊导致的。一项归入237例卒中患者的调查性病例研讨显现，这些患者从发病至溶栓开端的均匀间隔时刻是：后循环156.2分钟（标准差23.2），前循环141.1分钟（标准差30.7），P=0.01。
与前循环卒中静脉溶栓比较，后循环溶栓更简单引起出血、过敏反应和血管性水肿等。静脉溶栓禁忌症第一条则为颅内出血，包含全部已知或很大或许会在静脉溶栓后发生出血的状况，如颅内肿瘤、脓肿、血管变形、动脉瘤、伤害或心内膜炎；还有蛛网膜下腔出血，只需临床体现提示为蛛网膜下腔出血，即便头颅CT显现正常，也不可行溶栓医治。
其他的禁忌症还包含难以操控的高血压(收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg)，颅内出血史，活动性内脏出血，骨折，急性外伤，严峻的头部伤口，曩昔三个月内有过颅内或脊柱手术，或出血性疾病。
10、急性血管内医治
急性血管内医治(动脉内的凝块移除或溶解)现已应用于急性基底动脉阻塞，由于，假如血管不能再通，患者的逝世率、严峻致残率将显着增高。一项对已报导的很多病例研讨进行系统性回忆，有420位基底动脉阻塞患者在动脉或静脉溶栓后仍未再通，而其间只要2%的患者没有导致严峻后果。
但是，并无依据标明动脉内医治具有很好的作用。在一项归入592位基底动脉阻塞患者的世界病例研讨中，动脉内医治与静脉内医治的作用无统计学差异。
这一成果与来自基底动脉世界研讨协会的数据根本共同，该研讨归入了347位神经功用严峻危害(昏倒、闭锁综合征或四肢瘫痪)的患者，调查了承受静脉内或动脉内医治后的预后状况（相对危险值为1.06,95%置信区间为0.91—1.22）。一起有另一随机对照实验正在研讨基底动脉阻塞患者前期行动脉内医治的作用。
基底动脉阻塞的医治时刻窗或许比其他类型的卒中要宽，尽管4.5个小时姑且满足，但能够考虑把静脉内或血管内的医治时刻窗上调至24小时。在芬兰的一项调查性病例研讨，选用血管造影技能调查184位基底动脉阻塞后走静脉内医治的患者医治时刻与预后的联系。研讨发现，医治时刻与预后无显着联系。
有人估测，后循环堵塞半暗带脑安排比前循环堵塞半暗带脑安排的抗缺血才能强，所以医治时刻窗相对要宽。这或许是由于后循环中脑干的白质成分份额高，抗缺血才能比其他脑安排强，所今后循环堵塞后安排坏死进程比前循环缓慢。
关于伴口吃症状的TIA患者或无印象学依据的广泛堵塞患者，溶栓医治或许是最有用的医治手法。急症血管成形术或颅外椎动脉支架成形术关于广泛卒中患者并非有用。、
11、神经外科
关于大规模的小脑堵塞，伴颅内压增高或脑积水引起的认识水平下降时，神经外科介入医治或许是救命的医治手法。小脑大规模堵塞往往会引起水肿。尽管前期仅体现为小脑功用受损，但是水肿会压榨脑干，快速引起脑干功用受损。快速后颅窝解压，移除部分坏死安排很或许是救命性医治手法，但是这一推论缺少随机对照实验的证明。
一项归入52位小脑堵塞患者的病例研讨，头颅CT证明了后颅窝的水肿占位，其间有39人开展为脑干压榨的症状，41人呈现认识妨碍。手术前先行减压手术的21位患者均康复杰出，而不能做手术的患者康复状况则不尽人意。
12、后循环缺血性卒中医治后需注意哪些状况
辨认引起卒中的或许原因或危险要素对卒中防治具有重要意义，由于它对卒中的医治有辅导意义，如关于心房纤颤的卒中患者，咱们应考虑抗凝医治。因而，世界卒中防治攻略引荐的各项辅导方针应恪守履行，有助于清晰可操控的危险要素并辅导卒中二级防备战略的实施。
需检测有心电图，肝肾功用，全血细胞计数（包含血小板），血糖，血脂，电解质，凝血酶原时刻，世界标准化比值(INR)及活化部分凝血活酶时刻。
一些卒中类型，如单纯的大脑后动脉堵塞和基底动脉尖综合征，往往是心源性栓塞引起的。新英格兰杂志报导，40%的大脑后动脉堵塞归于心源性脑栓塞。当遇到这些临床综合征时，有必要对心源性病因做详细评价，如监测心率以辨认心房纤颤。
当卒中患者找不到显着或许机制和危险要素时，咱们应把注意力放到心源性要素上，此刻，长时程动态监测心率可进步心房纤颤的检出率。超声心动图查看可挑选性应用于有心脏疾病和置疑有心脏、大动脉栓塞或空气栓塞的患者。当依然找不出原因时，还可针对全身性疾病行血清学查验，清晰是否有感染或其它可引起动脉血栓构成的疾病。
13、后循环缺血性卒中该怎么医治
最新世界卒中防治攻略引荐健康的日子方法和药物操控来完成卒中二级防备，其间详细包含抗血小板集合，降血脂，血压操控在80mmHg/140mmHg以下。当卒中患者扫除脑出血及溶栓医治24小时之后，便可开端运用抗血小板集合药物。
血栓构成的长时刻二级防备引荐独自运用氯吡格雷（阿司匹林或双嘧达莫）。急性缺血性卒中患者医治两周后，契合抗凝医治指征时（如有心房纤颤），应考虑堵塞危害及出血危险，权衡利弊后即可开端抗凝医治。
当患者有患脑堵塞高危险时，如有症状的椎基底动脉狭隘，应考虑运用两层抗血小板集合药物。最近一项归入5170位我国卒中患者的随机对照实验发现，细微卒中发生24小时内或TIA发生刚开端后短期一起运用氯吡格雷和阿司匹林后，卒中复发率显着下降。
一项下降胆固醇随机对照实验，对各种缺血性卒中的类型进行研讨，发现这些卒中患者每天服用80mg阿托伐他汀后，致命性卒中或非致命性卒中的发生率有所下降。但是，这项研讨较少涉及到卒中超急性期。
14、后循环细微脑堵塞和TIA患者中哪些人最简单加剧或复发
基底动脉阻塞患者开端或许伴有口吃，症状动摇相似TIA，但当基底动脉阻塞后，则发展为毁灭性的脑干卒中。55%-63%的基底动脉阻塞患者有前驱症状，如TIA、细微卒中或其他症状。有研讨显现，急性基底动脉阻塞患者的逝世率为41—95%，上述某研讨也说到，基底动脉阻塞不能再通时，逝世率很高。未再通的幸存者，大多也是严峻残疾，如闭锁综合征。
一项中心病例研讨中，50位经过血管造影确诊的基底动脉阻塞患者，静脉溶栓后均血管再通，3个月后，这些患者均能独立日子。关于有症状的椎-基底动脉狭隘患者，90天内卒中复发危险约为25%。
因而，清晰哪些卒中患者有前期复发高危险至关重要，既有利于针对性医治，也有利于分配最佳办理方法。假如不断研讨椎-基底动脉狭隘以证明血管内医治的作用，高危险患者的辨认将越来越有必要。惋惜的是，现在没有专门猜测这种高危险的详细标准。
应用于TIA的ABCD2临床猜测评分（年纪，血压，临床症状，症状持续时刻和糖尿病）是否适用于椎-基底动脉系统TIA尚不断定。但是，有一项根据医院的调查性病例研讨显现，后循环卒中或TIA患者90天内的复发率为30%，与ABCD2临床猜测评价成果不符。为了改善后循环TIA复发危险的猜测才能，正不断完善相关评分系统。
新英格兰杂志有报导在美国，后循环缺血性卒中30天内的逝世率为3.6%，栓子机制引起，末梢堵塞的卒中和基底动脉阻塞疾病预后很差。
15、后循环缺血性卒中的展望
卒中急性期医治，二级防备和危险猜测仍是最为重视的问题。急性基底动脉阻塞的医治时刻窗问题和不同的医治战略应进一步选用随机实验重复检测。现在有学者选用BASICS实验研讨基底动脉阻塞患者静脉内溶栓后走动脉内溶栓的作用和安全性。
伴椎-基底动脉狭隘的后循环大动脉疾病的办理医治，特别是一起伴TIA和细微卒中的患者，这是当时的研讨热门。现在进行的研讨有关于椎动脉支架成形术与药物医治的多中心随机对照临床实验。
