「强心、利尿、扩血管，冷静、吸氧、脚下垂」，实习医生都能够把急性左心衰的抢救口诀滚瓜烂熟。当值勤遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速精确地做出确诊？当患者的血氧饱满度现已低至 35%，怎么着手抢救？
病例介绍
患者女，76 岁，入院确诊「ANCA 相关性小血管炎、缓慢肾脏病 5 期」。患者入院时双下肢水肿，尿量 400-500 ml/d，Scr 400-500umol/L，BNP 1063pg/ml（参考值<100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析医治。
入院第 5 天的晨起 7 点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：BP 202/115 mmHg，HR 123bpm，SpO2 78%，RR 30bpm。神志清楚；双肺可闻及显着的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及显着杂音；腹软；双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见 ST-T 段改动」。查体进程中，患者开端烦躁不安，大汗，SpO2 动摇在 70%-80%，HR 动摇在 120-140bpm。病况紧迫，确诊是什么？
晚年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧饱满度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及显着湿罗音和哮鸣音。信任许多同路能够快速和精确地做出「急性左心衰」的确诊。患者血氧饱满度下降至 70%-80%，现已面对生命危险，怎么分秒必争地进行抢救？
抢救通过
当即举高床头，将患者由平卧位调整为座位；储氧面罩吸氧，一起联络设备科借无创呼吸机。当即予患者静推呋塞米 40 mg，皮下注射吗啡 3 mg，泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每 1-2 min 依据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护，联络床旁胸片，急查血惯例、生化+心肌酶+BNP、凝血全项、血气剖析。
在抢救进程中，患者氧合不能坚持，吸氧 10L/min（储氧面罩）的情况下，血氧饱满度降至 35%，一起呈现认识一过性损失。当即予简易呼吸设备（507 气囊）辅佐通气，联络麻醉科搭档紧迫气管插管。
通过 507 呼吸设备辅佐通气，患者血氧饱满度上升至 80%%，一起认识康复。
麻醉科搭档也及时赶来，气管插管仍是不插管？
由于患者血氧饱满度现已上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。
予患者无创呼吸机辅佐通气：S/T 形式，IPAP 18 cmH20，EPAP 10 cmH20，f 12bpm。异舒吉已加量至 16 ml/h = 16 mg/h，但血压仍 170-190/100-110 mmHg，予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐步加量至 6 ml/h = 60ug/min。无创呼吸机辅佐通气后，患者仍有显着哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶碱 0.125 g 缓解气道痉挛。
阅历了近 1 个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡冷静和扩张血管，硝酸异山梨酯扩张静脉，硝普钠扩张动、静脉，无创呼吸机供给呼气末正压支撑（EPAP/PEEP），氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻，不再烦躁。心电监护：BP 140-150/80-100 mmHg，HR 90-110bpm，SpO2 88%-94%，RR 20-25bpm。
后续诊治
床旁胸片：肺部感染兼并心功用不全。
查验：BNP 3610ng/ml↑，Scr 432 mmol/L↑，K 4.07 mmol/L， cTnI 0.079 ug/L（0-0.03）↑，CRP 22.40 mg/L↑，Hb 88 g/L↓，D-dimer2.61 mg/L↑。
考虑心衰的诱由于：肺部感染、容量负荷。
经充沛的抗感染医治以及 CRRT 超滤脱水，患者现在生命体征平稳，现已脱离无创呼吸机辅佐通气。
抢救心得
关于急性心力衰竭患者， ESC 心衰攻略和我国心衰攻略均引荐依据患者的临床体现，即有无「淤血」（湿 vs 干）、有无「外周低灌注」（冷 vs 暖）进行分型。「湿干冷暖」临床分型简练，与血流动力学想对应，便于快速运用。
ESC 攻略说到，95% 的急性心衰患者均存在不同程度的淤血体现。因而临床上最常见的急性心力衰竭类型多为「湿而暖」或许「湿而冷」。一起，急性左心衰患者常体现为缩短压正常（90-140 mmHg）和缩短压升高（>140 mmHg），只要少量（约 5%）体现为缩短压下降（<90 mmHg）。低血压性急性心力衰竭与预后不良相关，特别是一起存在低灌注。相较于「湿而冷」，咱们在临床上更多遇见的是「湿而暖」急性心力衰竭；可是「湿而冷」心力衰竭预后更差。医治战略流程图见表 1 。
表 1 不同临床分型的急性心衰患者医治战略流程图（2017 我国攻略）
该患者大汗、湿啰音、水肿，有「淤血」，为「湿」；血压升高，无「外周低灌注」，为「暖」。「湿而暖」，因而首要的医治战略为呼吸支撑、利尿剂、血管扩张剂。抢救战略根本与攻略共同。
笔者在值大内科住院总夜班期间抢救过多例急性左心衰的患者，在此共享一些自己的浅见。如有不当之处，也欢迎同路纠正。
1. 急性左心衰的抢救必须分秒必争，用药不要左顾右盼，犹犹豫豫。
关于病况较轻的急性左心衰患者，或许仅体位、吸氧、利尿剂就能够减轻肺水肿、缓解症状；可是关于病况阴险的急性左心衰患者，死亡率很高，病况发展非常快，不要企图以为仅单运用利尿剂就能够有用缓解肺水肿，必定要敏捷地联合运用多种医治办法，乃至面对气管插管。
个人以为，吗啡、硝普钠、无创呼吸机是医治危重急性左心衰的三大神器！抢救危重的急性左心衰患者，这三大神器必定要及时呈现在脑子里，并能够正确地运用。
2. 血管活性药物要及时调整剂量。
抢救急性左心衰患者，不是泵点上硝普钠或许硝酸酯类等血管活性药物就万事大吉了，必定要快速地调整其至有用剂量。咱们常常被奉告血管活性药物要小剂量开始，缓慢加量。
可是，关于阴险的急性左心衰，这个进程必定要快，必定要快，必定要快！
咱们依据患者的症状和血压，每几分钟乃至每 1 min 就要调整剂量。比方该患者，咱们在 5-10 min 内就将其异舒吉的用量加量至 16 ml/h = 16 mg/h，硝普钠的用量加量至 6 ml/h = 60ug/min，就是为了敏捷下降其心脏前、后负荷。当然，敏捷加量的一起，咱们也要依据血压及时减量；假如患者血压现已显着下降了，及时减量，防止医源性的低灌注事情。
3. 辨认并正确处理急性左心衰的可逆诱因和病因。
关于本例患者，感染和容量是其急性左心衰的诱因，因而充沛的抗感染医治以及透析医治非常重要。笔者在心内科监护室也遇见过多例以急性左心衰起病的急性心梗患者；关于这些患者，更重要的则是注册血管、行血运重建医治。关于快速心室率房颤诱发的心力衰竭，最重要的则是复律或许操控心室率。因而，关于急性心力衰竭的患者，必定还要注重诱因和病因的医治。
附急性心衰的药物医治攻略引荐
（一）根本处理
1. 体位：半卧位或端座位，双腿下垂，以削减静脉回流。答应患者采纳最舒适的体位，一般为端座位，两下肢下垂，坚持此体位 10-20 min，可使肺血容量下降约 25%。留意：单纯座位而下肢不下垂收益不大。
2. 吸氧：氧疗适用于呼吸困难伴低氧血症的患者。惯例氧疗效果不满意，赶快习惯无创正压通气（IB）。经活跃医治病况仍恶化或许不能耐受无创正压通气，应气管插管，有创机械通气（IC）。
无创正压通气（CPAP、BiPAP）能够添加肺泡内压，既能够加强气体交流，又可对立组织液向肺泡内浸透。
3. 冷静：吗啡不只能够冷静，削减烦躁带来的额定心脏负荷；一起也具有舒张小血管的功用而减轻心脏负荷。但攻略说到现在尚无依据标明吗啡能改进预后，不引荐惯例运用。
4. 快速利尿：利尿剂是缓慢心力衰竭的医治柱石。95% 的急性心力衰竭，也存在有不同程度的容量负荷，因而利尿剂也具有重要的位置。急性左心衰时，需静脉运用利尿剂，除利尿效果外，还有静脉扩张效果，有利于肺水肿缓解。
5. 氨茶碱：免除支气管痉挛，并有必定的增强心力缩短、扩张外周血管效果，一起还能够添加肾脏血流与利尿效果。但其会添加心脏耗氧量，急性心梗及心肌缺血患者不宜运用。
（二）血管活性药物：
1. 血管扩张药：
（1）硝普钠：扩张静、动脉，下降心脏前、后负荷。
（2）硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。扩张小静脉，下降回心血量，下降心脏前负荷。大剂量时也能够扩张动脉，下降心脏后负荷。
（3）α受体拮抗剂：乌拉地尔等，下降心脏后负荷。
（4）新活素：重组人 BNP，具有扩张静脉、动脉、冠脉，下降前、后负荷，添加心排量，添加钠盐分泌，按捺 RAS 体系和交感体系。
2. 正性肌力药物：
（1）洋地黄类药物：合适用于快速心室率的心房颤动并心室扩展伴心室缩短功用不全的患者。
（2）多巴胺/多巴酚丁胺：儿茶酚胺类药物。小剂量可添加肾血管量，大剂量可添加心肌缩短力和心输出量。
（3）米力农：磷酸二酯酶按捺剂。正性肌力以及下降外周阻力。
（4）左西孟旦：新式钙增敏剂。添加心肌缩短力而不添加心肌耗氧量，并能改进舒张功用。
参考文献：
1. 葛均波, 徐永建. 内科学. 第 8 版. 北京: 公民卫生出版社,2013.
2. 我国急性心力衰竭急诊临床实践攻略（2017）.
3. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
