程鹏+丁长青+刘近坤
[摘要] 意图 调查右美托咪定对晚年患者前列腺电切术中寒战反响的影响。 办法 挑选ASAⅡ～Ⅲ级、年纪大于65岁、前列腺电切术患者50例，随机分为两组，盐酸右美托咪定组（D组）和生理盐水对照组（C组），每组25例。两组患者均挑选腰硬联合麻醉，见脑脊液后注入0.5%布比卡因2 mL，麻醉平面操控在T10水平。D組在15 min内继续泵注右美托咪定1 μg/kg作为负荷剂量，然后以0.6 μg/（kg·h）的速度继续泵入，C组以相同速度泵注生理盐水，两组均在手术结束时中止泵注。术中继续监测患者的生命体征，记载患者术中呈现寒战的状况。 成果 两组患者在年纪、体重、手术时刻、术中灌洗量及术中输液量上无显着差异（P>0.05）；两组患者麻醉前、腰麻后15 min、手术开端后30 min及手术结束时SBP、DBP、SpO2没有显着改变（P>0.05）；D组的HR在腰麻后15 min、手术开端后30 min显着低于C组（P<0.05），一起这两个时点D组HR显着低于麻醉前（P<0.05）；D组术中寒战的发作率及寒战程度显着低于C组（P<0.05）。 定论 术中运用右美托咪定可有用下降晚年患者前列腺电切术中寒战的发作率及严峻程度。
[关键词] 腰硬联合麻醉；右美托咪定；晚年；寒战
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0097-04
[Abstract] Objective To observe the effect of dexmedetomidine on chills during prostatectomy in the elderly patients. Methods A total of 50 patients with ASA level Ⅱ-Ⅲ and older than 65 years old undergoing prostatectomy were selected. They were randomly divided into two groups， dexmedetomidine hydrochloride group （Group D） and normal saline control group （group C）， with 25 patients in each group. Combined spinal and epidural anesthesia was selected for both groups of patients. When the cerebrospinal fluid was observed， the injection of 0.5% 2 mL bupivacaine was given， and the anesthesia plane was controlled at the level of T10. Group D was continuously given 1 μg/kg dexmedetomidine for 15 min via pump as a load dose， and the injection was maintained at a rate of 0.6 μg/（kg·h）. Group C was given normal saline via pump at the same rate. Both groups stopped the pump at the end of the procedure. Patients' vital signs were continuously monitored during the surgery， and chills during the surgery were recorded. Results There were no significant differences in age， body weight， operation time， intraoperative lavage volume and intraoperative transfusion volume between the two groups（P>0.05）； there were no significant changes in SBP， DBP and SpO2 in the two groups before anesthesia， 15 min after lumbar anesthesia， 30 min after surgery and at the end of the operation（P>0.05）； the HR in group D was significantly lower than that in group C at 15 min after spinal anesthesia and 30 min after operation （P<0.05）. At the same time， the HR in group D was significantly lower than that before anesthesia（P<0.05）； the incidence rate of chills and the degree of chills in group D were significantly lower than those in group C（P<0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine during the surgery can effectively reduce the incidence rate and severity of chills in elderly patients during prostatectomy.
[Key words] Combined spinal and epidural anesthesia； Dexmedetomidine； Elderly； Chills
经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）已成为良性前列腺增生的金规范，为了坚持术野明晰，需求用很多的室温液体继续冲刷，冲刷液带走很多热量，患者容易发作寒战反响。寒战能够导致机体耗氧量增多，添加心肺担负，一起，寒战时因为患者不能操控自己，可能会导致膀胱穿孔等并发症，给患者形成不良的影响[1，2]。现在临床上常用盐酸哌替啶或曲马多防备和医治，因为哌替啶有呼吸按捺效果，对晚年患者即便少数运用也可发作；曲马多可发作厌恶、吐逆等不良反响，这些都约束了其运用[3，4]。右美托咪定作为α2受体激动剂，具有冷静、镇痛及抗焦虑效果，是一个有潜力的麻醉辅佐药[5]。本研讨拟调查围术期运用右美托咪定对晚年前列腺电切术中防备寒战的影响，以期对晚年麻醉供给一新思路。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2016年1～12月我院收治的ASAⅡ～Ⅲ级、经尿道前列腺电切术患者50例，年纪>65岁。一切患者术前均无严峻器质性疾病，无严峻的呼吸道感染症状，无凝血功用障礙和血小板削减。随机分为两组，即右美托咪定组（D组）及生理盐水对照组（C组），每组25例。本研讨经过本院道德委员会同意并签署知情同意书。前列腺增生均由彩超、CT或MRI确诊，并结合PSA扫除前列腺恶性病变，均契合国内最新版《良性前列腺增生确诊医治攻略》[6]中规则的诊治规范，且美国麻醉师协会（ASA）评级为ASAⅡ～Ⅲ级。扫除规范：精神疾病；腰麻麻醉禁忌证；严峻心脑及肝肾疾病、恶性肿瘤者。
1.2 麻醉办法
患者入室后惯例敞开静脉，并用平衡液弥补生理需求量。衔接多功用监护仪，树立SBP、DBP、HR、SpO2的监测。在侧卧位下挑选L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后选用针内针办法置入腰麻针，见脑脊液后注入0.5%布比卡因2 mL（标准5 mL：37.5 mg，国药准字H20056442，上海朝晖药业有限公司）约1 min打针结束。拔除腰麻针，并向头端置入硬膜外导管。平卧后调整麻醉平面在T10水平，面罩吸氧。然后D组在15 min内继续泵注右美托咪定（标准2 mL：200 μg，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司）1 μg/kg作为负荷剂量，然后以0.6 μg/（kg·h）的速度继续泵注，C组以相同的速度泵注生理盐水（标准200 mL：2.25 g，国药准字H13023201，石家庄四药有限公司），两组均在手术结束时中止泵注，手术均由同一位泌尿外科医生完结。手术室环境温度操控在24℃，术中输液依据累计丢失量、生理需求量及出血量弥补平衡液（标准500 mL，国药准字H20044961，石家庄四药有限公司）和琥珀酰明胶打针液（标准500 mL：20 g，国药准字H20041992，吉林省长源药业有限公司），晶胶份额为2∶1。
1.3 调查目标
术中监测由另一名不知分组状况的麻醉医生担任。术中继续监测患者的生命体征，别离于麻醉前、腰麻后15 min、手术开端后30 min及手术结束时记载患者的SBP、DBP、HR、SpO2。记载患者术中呈现寒战的状况，寒战程度及分级参照Wrench分级[1]，0级：无寒战；1级：竖毛和（或）外周血管缩短和（或）外周紫绀，但无肌颤；2级：仅1组肌群肌颤；3级：1组以上肌群肌颤；4级：全身肌颤。
1.4 计算学剖析
一切材料均选用SPSS21.0计算学软件剖析，契合正态分布的计量材料以（x±s）表明，组间比较选用t查验，组内比较选用重复丈量的方差剖析；等级材料比较选用秩和查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者一般状况比较
两组患者均在腰硬联合下完结手术，两组患者在年纪、体重、手术时刻、术中灌洗量及术中输液量上无显着差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者术中血流动力学改变的比较
两组患者麻醉前、腰麻后15 min、手术开端后30 min及手术结束时SBP、DBP、SpO2没有显着改变（P>0.05）；D组的HR在腰麻后15 min、手术开端后30 min显着低于C组（P<0.05），一起这两个时点D组HR显着低于麻醉前（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者术中寒战发作状况的比较
D组术中寒战的发作率及寒战程度显着低于C组（P<0.05），见表3。
2.4 术中不良反响发作状况比较
两组患者术中均未发作厌恶、吐逆及呼吸按捺状况（SpO2<90%），D组患者均能安静入眠，但呼之能应。
3 评论
经尿道前列腺电切术因为伤口小、术中出血少、术后康复快等长处，已成为高龄晚年患者前列腺疾病常用的手术方法。在切除过程中因为创面出血，影响视界，因而需求运用很多的冲刷液灌洗，很多室温灌洗液灌洗就会形成热量丢失；另一方面椎管内麻醉后，交感神经阻滞导致阻滞区的血管扩张，散热添加，体温下降[7-9]。一起区域阻滞后可下降寒战的阈值，阻滞温度感受器特别是冷的感受器信号向中枢传送，中心温度下降，患者呈现寒战颤栗但不感觉冷的对立现象。寒战在全身麻醉及腰麻患者中发病率约为5%～65%和33%[10]。寒战不只导致患者不适，严峻寒战者可影响手术操作和术中监测，乃至膀胱穿孔等并发症，还可使机体氧耗添加，添加心肺担负，对高血压、冠心病患者极为晦气。因而，围术期防治寒战的发作具有极其重要的含义[11]。
现在首要运用理疗及药物医治寒战。理疗可用红外线照耀头颈部和躯体，但因运用场所及环境约束而难以广泛运用。哌替啶曾为医治术中寒战常用药物，但易受患者呼吸、认识及血流动力学影响而约束其广泛运用[3，7]。
右美托咪定是一種高挑选性α2肾上腺素能受体激动剂，能发作镇痛、冷静、抗焦虑及抗寒战等效应[12]。本研讨运用右美托咪定后术中寒战的发作率显着低于对照组，其机制是经过激动突触前膜α2受体，按捺去甲肾上腺素的开释，停止痛苦信号的传导；经过激动突触后膜受体，右美托咪定按捺交感神经活性然后引起血压和心率的下降[6]，可是当用量过大时，可引起血压升高，心率减慢；经过按捺腺苷酸环化酶的活性，削减细胞内环磷腺苷的生成。因而右美托咪定按捺了大脑体温调理中枢，下降了寒战的阈值；一起该药具有冷静催眠效果，缓解患者严峻焦虑的心情，然后削减了寒战的发作[13]。
一项荟萃剖析提示，右美托咪定用于腰硬联合麻醉可延伸镇痛继续时刻，削减感觉阻滞时刻，削减镇痛药物的需求，冷静评分显着提高。尽管右美托咪定辅佐医治不影响均匀动脉压，但可下降心率，本研讨中右美托咪定组心率相对也稍低，但其作为硬膜外麻醉中的佐剂安全及耐受性好。此外，右美托咪定起协同效果，并改进冷静和镇痛特征[14]。患有Steinert综合征可由低温、寒战和机械或电影响致肌肉强直性挛缩，特别是肌肉松懈剂和阿片样物质的过敏可使术后办理复杂化。右美托咪定无阿片样物质，可在此类患者中运用[15]。
右美托咪定关于血流动力学的调理具有双向效果。一方面，其效果于中枢添加副交感神经传出，削减交感神经输出，按捺去甲肾上腺素的开释，下降血压和心率；另一方面效果于外周血管平滑肌上的α2b受体，缩短血管导致一过性高血压病反射性下降心率。因而关于右美托咪定的临床运用剂量不宜过大，尤其是负荷剂量[3]。右美托咪定最佳剂量仍在研讨之中，大都报导的运用剂量为（0.3～0.6）μg/kg[14-18]。有学者运用0.5 μg/kg、0.3 μg/kg及0.2 μg/kg 3个剂量研讨中，发现0.3 μg/kg对操控寒战、适度的血流动力学和冷静有用果[3]。但大都研讨以为0.5 μg/kg是一种很好的佐剂，能够供给前期发觉的感觉和运动阻滞、满足的冷静和延伸的术后镇痛，副效果最小[16-18]。
本研讨成果显现，右美托咪定关于寒战反响有较好的操控效果。本研讨麻醉后15 min和手术开端后30 min，右美托咪定组心率显着低于对照组，可能是因为本研讨中所用的剂量偏大引起，缩短压和舒张压的均数均高于对照组，但计算成果没有不同，可能是因为样本例数缺乏导致的，这也是本研讨的缺乏之处。
总归，术中运用右美托咪定可有用下降晚年患者前列腺电切术中寒战的发作率及严峻程度。
[参考文献]
[1] 陈敬锋，陈磊，郑德华，等. 右美托咪定与咪达唑仑冷静对经尿道前列腺电切术患者术中寒战反响及术后前期认知功用的影响[J]. 我国晚年学杂志，2016，36（6）：1409-1410.
[2] 郑丽花，杨淑芬，占霖森. 右美托咪定对经尿道前列腺汽化电切术中寒战反响的影响[J].我国中西医结合外科杂志，2014，20（5）：542-544.
[3] Abdel-Ghaffar HS，Mohamed SA，Fares KM，et al. Safety and efficacy of dexmedetomidine in treating post spinal anesthesia shivering：A randomized clinically controlled dose-finding trial[J]. Pain Physician，2016，19（4）：243-253.
[4] Kundra TS，Kuthiala G，Shrivastava A，et al.A comparative study on the efficacy of dexmedetomidine and tramadol on post-spinal anesthesia shivering[J]. Saudi J Anaesth，2017，11（1）：2-8.
[5] Qi X，Chen D，Li G，et al.Comparison of intrathecal dexmedetomidine with morphine as adjuvants in cesarean sections[J]. Biol Pharm Bull，2016，39（9）：1455-1460.
[6] 果宏峰，那彦群. 《良性前列腺增生确诊医治攻略》解读及相关研讨进展[J]. 现代有用医学，2014，26（10）：1193-1195.
[7] 熊显良. 右美托咪定与布托啡诺对前列腺电切患者术中及术后寒战效果的比较[J]. 现代仪器与医疗，2016， 22（1）：90-92.
[8] Jo YY，Chang YJ，Kim YB，et al. Effect of preoperative forced-air warming on hypothermia in elderly patients undergoing transurethral resection of the prostate[J]. Urol J，2015，12（5）：2366-2370.
[9] Singh R，Asthana V，Sharma JP，et al. Effect of irrigation fluid temperature on core temperature and hemodynamic changes in transurethral resection of prostate under spinal anesthesia[J]. Anesth Essays Res，2014，8（2）：209-215.
[10] Sahi S，Singh MR，Katyal S.Comparative efficacy of intravenous dexmedetomidine， clonidine，and tramadol in postanesthesia shivering[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2016，32（2）：240-244.
[11] Nasseri K，Ghadami N，Nouri B. Effects of intrathecal dexmedetomidine on shivering after spinal anesthesia for cesarean section：A double-blind randomized clinical trial[J].Drug Des Devel Ther，2017，11：1107-1113.
[12] 鄧小明，姚尚龙，曾因明. 麻醉新进展[M]. 北京：公民卫生出版社，2013：149-151.
[13] 杨自娟，张兴安. 右美托咪定的临床运用研讨[J]. 我国药物与临床，2013，13（2）：189-191.
[14] Zhang X，Wang D，Shi M，et al.Efficacy and safety of dexmedetomidine as an adjuvant in epidural analgesia and anesthesia：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Clin Drug Investig，2017， 37（4）：343-354.
[15] Gaszynski T. Opioid-free general anesthesia in patient with Steinert syndrome（myotonic dystrophy）：Case report[J].Medicine （Baltimore），2016，95（37）：4885.
[16] Panneer M，Murugaiyan P，Rao SV. A comparative study of intravenous dexmedetomidine and intravenous clonidine for postspinal shivering in patients undergoing lower limb orthopedic surgeries[J]. Anesth Essays Res，2017， 11（1）：151-154.
[17] He L，Xu JM，Liu SM，et al. Intrathecal dexmedetomidine alleviates shivering during cesarean delivery under spinal anesthesia[J].Biol Pharm Bull，2017，40（2）：169-173.
[18] Karhade SS，Acharya SA，Harnagale K.Comparative analysis of epidural bupivacaine versus bupivacaine with dexmedetomidine for vaginal hysterectomy[J].Anesth Essays Res，2015，9（3）：310-313.
（收稿日期：2017-05-12）
