布地奈德医治早产儿呼吸困顿综合征的临床研讨_技术_

陈创鑫　郑庆藩　余智荣

[摘要] 意图觀察运用布地奈德制剂合作肺表面活性物质（PS）医治新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）的临床效果。办法选取 2015 年 11 月～2016 年 11 月在本院住院且契合确诊标准新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）早产极低体重儿（VLBWI）100例，随机分红医治组和对照组，每组 50例。对照组给予归纳医治合作肺表面活性物质（PS），医治组在此根底上给予布地奈德制剂联合医治。成果医治组4例改用机械通气，占 8.16%；对照组15 例改用机械通气，占30.61%，两组比较差异有统计学含义（P<0.05）；医治组 5 例需重复运用肺表面活性物质（PS），占10.2%；对照组16例，占32.65%，差异有统计学含义（P<0.05）；医治组吸气性三凹征较对照组显着改进，吸氧时刻较对照组缩短，差异有统计学含义（P<0.05）。定论布地奈德制剂联合肺表面活性物质（PS）合作鼻塞继续气道正压通气（CPAP）医治新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）能削减肺表面活性物质（PS）的运用，削减机械通气，改进呼吸困难，缩短吸氧时刻，有利于早产极低体重儿尽早停氧，避免呈现肺部危害，值得临床推行运用。

[关键词] 早产极低体重儿；新生儿呼吸困顿归纳征；布地奈德；鼻塞继续气道正压通气

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0048-06

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of budesonide preparations combined with pulmonary surfactant （PS） in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）. Methods A total of 100 preterm low birth weight infants （VLBWI） in our hospital who met the diagnostic criteria of neonatal respiratory distress syndrome （NRDS） from November 2015 to November 2016 were chosen and randomly divided into the treatment group（n=50） and the control group（n=50）. The control group was treated with the comprehensive treatment combined with pulmonary surfactant（PS）， and the treatment group was given budesonide preparations on the basis of the treatment of the control group. Results 4 patients in the treatment group switched to mechanical ventilation， accounting for 8.16%.15 patients of the control group switched to mechanical ventilation， accounting for 30.61%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. In the treatment group， 5 cases were treated repeatedly with pulmonary surfactant（PS）， accounting for 10.2%. In the control group， 16 cases were treated repeatedly with pulmonary surfactant（PS）， accounting for 32.65%. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The inspiratory three concave sign of the treatment group was significantly improved， and the oxygen time in the treatment group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The combination of budesonide preparations， pulmonary surfactant（PS） and nasal congestion positive airway pressure（CPAP） in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）， can reduce the use of pulmonary surfactant（PS）， reduce mechanical ventilation， improve breathing difficulties， and shorten the oxygen time. The combined treatment is conducive to early termination of oxygen for very low birth weight preterm children，which prevents the emergence of lung injury， and is worthy of clinical application of newborns.

[Key words] Very low birth weight preterm children；Neonatal respiratory distress syndrome；Budesonide；Nasal congestion positive airway pressure

新生儿呼吸困顿归纳征[1]（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早产极低体重儿[2]（very low birth weight infant，VLBWI）出世后肺部发育不老练及肺部严峻感染的前期体现；肺表面活性物质的代替医治[3]和机械通气[4]的呼吸支撑是当时新生儿医学界公认的医治办法。当时很多文献报导以肺表面活性物质[5]（pulmonary surfactant，PS）为载体的布地奈德[6]（budesonide，BUD）混合制剂对防备和医治新生儿呼吸困顿归纳征、改进预后效果显着，优于单用肺表面活性物质（PS），并能显着削减肺表面活性物质（PS）的重复运用；并且肺表面活性物质（PS）商场价格昂贵，广泛推行及重复运用存在困难。为清晰了解气管内滴入肺表面活性物质和布地奈德的混合制剂的前期临床效果及特色，对本院100例出世后呈现新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）的高危早产极低体重儿（VLBWI）进行了临床比照研讨，现报导如下。

1 材料与办法

1.1一般材料

选取广东省汕头市妇幼保健院 2015 年 11 月～2016 年 11 月收治的100 例早产极低体重儿[7]（VLBWI），胎龄≤32周，出世体重≤1.5 kg，出世后4～6 h内即发作新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）[8]，均契合《有用新生儿学》第4版[8]确诊标准。归入和扫除标准：（1）生后1 h内发作严峻的新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS），需求CPAP无创机械辅佐通气医治。（2）初始需求的吸氧体积分数≥0.06。（2）扫除患有严峻的先天缺点疾病和严峻的先天性心脏病者。由计算机编列随机编号分为两组，每组50例。两组性别、日龄、体重、临产办法和新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）的病况严峻程度等基本材料相仿（P>0.05），见表1。

1.2 办法

医治组运用肺表面活性物质（PS）（固尔苏，意大利凯西制药，出产批号：LOT 1049970）和布地奈德（BUD）（普米克令舒，阿斯利康制药有限公司出产，出产批号：LOT 319723），剂量：肺表面活性物质（PS）120 mg/次，BUD 1 mg/次。对照组独自运用肺表面活性物质（PS），剂量120 mg/次。在出世后30～60 min内呈现嗟叹、气促、三凹征等临床体现，随即由气管内经气管导管滴入肺表面活性物质（PS），药物滴入时患儿上身呈30°举高，别离分四个体位（俯卧位、左边卧位、右侧卧位、俯卧位）等量注入，注入后由球囊加压泵入。如病况需求，在出世后6～12 h重复运用1次（气管插管及药物滴注由同一人操作，导管深度契合标准）。运用肺表面活性物质（PS）或肺表面活性物质混合制剂后根据患儿病况及动态血气剖析状况调理呼吸机参数，直至撤离呼吸机。

1.3 调查目标

从出世后呼吸机医治开端至出世第7天，每天在同一时刻予床边头颅索诺声B超机探查（体系参数设置：扇形小突阵扫描探头频率为5.5～7.5 mHz，增益条件为100 dB）。受检者均在安静状态下取仰卧位，将探头置于左边颧弓上方，眼眶外缘和耳之间的颞窗，探头稍向前倾，以获取最佳大脑中动脉（MAC）血流信号[9]，丈量参数包含缩短期峰值流速（Vs）、舒张晚期血流速度（Vd）、均匀血流速度（Vm）、血流阻力指数（RI）及搏动指数（PI），丈量时尽量使声束与血流方向平行或夹角小于20°，以便记录到最佳血流频谱。撤离呼吸机后纠正胎龄[10]40周头颅MRI查看。

1.4 PVH-IVH和PVL确诊标准

按Papile分级法将PVH-IVH分为4级[11]。Ⅰ级：单侧或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血；Ⅱ级：出血破入脑室，引起IVH；Ⅲ级：IVH伴脑室扩张；Ⅳ级：伴脑室周围出血性梗死或许脑本质出血。其间Ⅰ级和Ⅱ级为轻度PVH-IVH，Ⅲ级和Ⅳ级为重度PVH-IVH。部分PVL在超声中的病变程度，根据 De Vries分级法分为4级[12]。Ⅰ级：双侧脑室周围部分强回声，继续或>7 d，这以后无囊腔呈现；Ⅱ级：双侧脑室周围部分强回声，数周后（最早在出世2周）改变为脑室周围部分小囊腔改动；Ⅲ级：双侧脑室周围广泛性强回声，数周后（最早在出世2周）改变为脑室周围广泛性囊腔改动，囊腔可交融成片；Ⅳ级：双侧脑室周围广泛性强回声，并触及皮质下浅表白质，数周后（最早在出世2周）改变。

1.5 统计学办法

运用SPSS 17.0软件进行统计剖析，计量材料以（x±s）标明，两组间比较选用独立样本的t查验；计数材料以率标明，两组间比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义；两组间不同天數数值比较选用复式差错图调查。

2 成果

2.1 两组早产极低体重儿（VLBWI）脑血流动力学比较

两组的缩短期峰值流速（Vs）值随日龄而添加，医治组的缩短期峰值流速（Vs）安稳添加，对照组缩短期峰值流速（Vs）上升缓慢，在日龄第2天上升后下降，第4天再上升。在第4、5、6、7天，两组间差异有统计学含义，见表2。两组的舒张晚期血流速度（Vd）随日龄而添加，医治组舒张晚期血流速度（Vd）安稳添加，对照组添加不安稳。在第4、5、6、7天，两组间的差异有统计学含义，见表3。对照组的均匀血流速度（Vm）也随日龄而添加，医治组全体高于对照组。在第4、5、6、7天，两组间差异有统计学含义，见表4。两组的血流阻力指数（RI）随日龄改变不大，医治组全体高于对照组。在第5、6、7天，医治组与对照组比较，差异有统计学含义，见表5。两组的搏动指数（PI）于出世第2天起呈缓慢上升趋势，医治组一直高于对照组。在第5、6、7天，两组间比较，差异有统计学含义，见表6。

2.2 两组PVH-IVH和PVL发作率

两组轻度PVH-IVH的发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05），而重度PVH-IVH和PVL的发作率比较，差异有统计学含义（P<0.05），见表7。

2.3 两组早产极低体重儿新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）干涉前后PaO2/FiO2改变比较

拔管后12 h，医治组的PaO2、SpO2均高于对照组（t=14.9，P=0.001；t=10.9，P=0.003）；拔管后24 h，医治组PaO2、SpO2均高于对照组（t=10.9，P=0.003；t=10.7，P=0.003）。而拔管前、拔管后48 h 两组的PaO2、SpO2差异无统计学含义（P>0.05）。见表8。

2.4 两组机械通气状况、运用PS状况及吸气性三凹征状况比较

医治组4例改用机械通气，占 8.16%；对照组15 例改用机械通气，占30.61%，两组比较差异有统计学含义（P<0.05）；医治组 5 例需重复运用肺表面活性物质（PS），占10.2%；对照组16例，占32.65%，差异有统计学含义（P<0.05）；医治组吸气性三凹征较对照组显着改进，吸氧时刻较对照组缩短，差异有统计学含义（P<0.05）。

3 评论

跟着NICU设备仪器的改进以及技才能量的加强，救治危重早产极低体重儿（VLBWI）的进程中机械通气构成的脑危害严峻影响了早产极低体重儿（VLBWI）的生计质量[13]现已成为当时一个热点话题。近年NICU救治技能显着进步，存活极低出世体重儿（VLBWI）和超低出世体重儿（extremely low birth weight infant，ELBWI）逐年添加。早产极低体重儿（VLBWI）生后前期的肺部发育极不老练[14]，生后肺泡由于表面张力导致萎陷，构成通气/换气功用妨碍，临床体现为继续低氧血症及高碳酸血症，新生儿呼吸困顿归纳征机械辅佐通气代替医治进程中一般为高频率、顶峰压、呼气末正压辅佐通气，导致动脉血二氧化碳分压（PCO2）动摇起伏增大的一起，然后影响大脑血管舒缩才能，最重要的是引起大脑中动脉（MAC）的血流流速、流量不安稳，脑室周围基底核生发层处（脉络丛）特色：血管丰厚、单层内皮、短少平滑肌、短少弹性纤维支撑、短少侧枝循环，缺氧简略导致该区域决裂出血乃至脑本质出血，导致后期严峻的脑危害，远期往往兼并PVL、脑积水[15]和脑性瘫痪[16]（cerebral palsy，CP）等后遗症。Okumura等对呼吸机医治的26例27～32周的早产儿进行血气监测和PVL检测的临床随访，发现PVL的发作率与出世头l～2 d二氧化碳分压（PCO2）大起伏动摇影响了脑部血供相关性呈正比。Collins等研讨400例早产极低体重儿（VLBWI）经机械辅佐通气医治后恢复者中，80例因生后前期伴有低碳酸血症[（PCO2）<4.655 kPa]，导致围生期脑部血管缩短，血供显着下降，其间22例后期随访存在脑性瘫痪（CP），320例生后前期脑部血流监测安稳者中仅30例后期随访存在脑性瘫痪（CP）；275例未经机械辅佐通气医治者中仅6例后期随访存在脑性瘫痪（CP）。因而机械辅佐通气可引起前期早产极低体重儿（VLBWI）大脑中动脉（MAC）舒缩功用然后导致血流不稳，诱发严峻PVH-IVH；或许由于心排出量削减导致脑血管血供短少发作PVL[17]。在国外现已运用多普勒超声紧密动态监测呼吸机医治进程中早产极低体重儿脑血流的改变，以便随时进行干涉尽量削减脑危害的发作。跟着肺表面活性物质（PS）的遍及临床运用，极大削减和缩短了患有新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）早产儿的机械通气时刻，可是关于VLBWI，肺表面活性物质（PS）彻底短少，乃至肺泡发育不彻底，出世时肺内液体含量多，缺氧导致肺循环压力高[18]，（通气/血流）比率[19]失調，给予单纯外源性肺表面活性物质（PS）医治后只能短时刻代替医治使肺泡表面张力暂时下降，减轻小肺泡萎缩，当表面活性物质耗费殆尽，肺泡再次萎缩，就无法继续改进肺部通气/换气功用，然后使临床机械辅佐通气时刻显着延伸。长时刻的机械辅佐通气代替医治对肺部顺应性的物理性危害，长时刻开放气道带来的呼吸机相关性肺部感染，导致肺部循环阻力进一步升高，导致高碳酸血症和低氧血症继续存在，然后导致右心室后负荷添加，肺部淤血、渗出，分泌物增多，右房室瓣返流，左心室回血量、排出量随之显着削减，构成脑部血供削减的恶性循环，为后期肺部感染供给一个杰出的细菌培养基。

布地奈德（BUD）是当时一种医治缓慢哮喘性疾病、缓慢阻塞性肺部疾病的运用气道内糖皮质激素，大都研讨发现其吸入气道后可以对受危害肺泡Ⅱ型细胞起到促进修正效果，使肺表面活性蛋白A、B（SP-A、SP-B）表达添加[20]。肺表面活性物质（PS）与布地奈德（BUD）按必定份额混合后，生后经过气管导管注入患有新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）的早产极低体重儿（VLBWI）气管内可显着削减炎症介质因子如TNF-α和IL-1B发作然后减轻肺部无菌性炎症危害和改进肺功用[21]。而Yeh等的随机对照研讨也证明了患有重度新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）的早产极低体重儿（VLBWI）前期气管内滴入了恰当份额混合的肺表面活性物质（PS）与布地奈德（BUD）后肺部功用显着改进，显着缩短了机械辅佐通气医治时刻，在随访进程中也没有发现糖皮质激素带来的远期神经体系危害陈述。本研讨研讨进程提示，以肺表面活性物质（PS）为活性载体，布地奈德（BUD）在对早产极低体重儿（VLBWI）新生儿呼吸困顿归纳征（NRDS）的医治进程中可以按捺机械辅佐通气氧疗进程中肺部炎性介质因子的发作，并且对改进机械辅佐通气对心脏功用（削减右心室回血量、下降肺循环阻力、添加左右心室射血量）的影响，有显着的临床效果，然后有利于添加和安稳脑部血供的改变。

头颅床边超声确诊是现在简略、便利、有用、经济的无创确诊早产儿脑病的技能[22]，特别是床边头颅B超在底层医院的遍及推行运用，为前期对早产极低体重儿（VLBWI）脑危害做出确诊及监测供给根底。本次实验研讨数据成果显现，两组患儿缩短期峰值流速（Vs）值随日龄逐日增大，研讨组全体上升趋势高于对照组，且上升平稳。对照组发作重度PVH-IVH显着要高于研讨组，缩短期峰值流速（Vs）值一时高数值并不会下降PVH-IVH的严峻程度，可是缩短期峰值流速（Vs）值动摇规模较大可能就是导致严峻颅内出血的重要影响要素。对照组PVL的发作率高于研讨组，比照得知，研讨组的均匀血流速度（Vm）和舒张晚期血流速度（Vd）均匀值均显着高于对照组，跟着日龄添加差异增大，因而，研讨标明，进步均匀血流速度（Vm）及舒张晚期血流速度（Vd）理论上可以可以改进大脑全体脑血供，进步大脑全体供氧量；脑室旁白质是早产儿氧代谢的首要区域，改进血供然后改进氧供，理论上可以削减PVL的发作。血流阻力指数（RI）是脑动脉调理脑血流的根底，其过高或过低都是病况危重的前兆，本研讨中，血流阻力指数（RI）取决于：（1-Vd/Vs）；医治组的血流阻力指数（RI）全体水平高于对照组，医治组缩短期峰值流速（Vs）与舒张晚期血流速度（Vd）比值显着大于对照组，阐明医治组缩短期与舒张晚期血流流速不同小于对照组，医治组血流流速尽管显着高于对照组，可是医治组血流流速动摇显着小于对照组，与上文得出理论相对应；缩短期峰值流速（Vs）、均匀血流速度（Vm）和舒张晚期血流速度（Vd）与心功用的改进有关，跟着左心射血量的添加，高碳酸血症和低氧血症的很快纠正，肺动脉高压的改进，血流速度显着增快，携氧才能进一步改进，构成良性循环，而血流阻力指数（RI）本身尽管取决于（1-Vd/Vs）；可是也和脑血流量的脑血管的本身调理有关。搏动指数（PI）值取决于（Vs-Vd）/Vm，早产极低体重儿（VLBWI）由于单层内皮、短少平滑肌、短少弹性纤维支撑而搏动指数（PI）值偏低，而跟着日龄及体质量添加搏动指数（PI）值逐步添加，本研讨两组搏动指数（PI）值均跟着日龄的添加而添加。但研讨组搏动指数（PI）值高于对照组，阐明研讨组血管弹性优于对照组，也印证了对照组大脑中动脉（MAC）跟着左心射血量的添加，高碳酸血症和低氧血症的很快纠正，肺动脉高压的改进，血流速度显着增快，携氧才能进一步改进，然后搏动指数（PI）显着增高。

综上所述，对早产极低体重儿（VLBWI）气管内标准运用肺表面活性物质（PS）联合布地奈德（BUD）联合制剂后，可以显着改进肺部通气/换气功用和心脏功用（削减右心室回血量、下降肺循环阻力、添加左右心室射血量）的影响，安稳和改进脑部血供，促进大脑中动脉（MAC）血流安稳，不但在因血流峰值不稳构成早产极低体重儿（VLBWI）脑部PVH-IVH的脑危害起到很大的效果，也减轻了因左心室射血功用导致脑部血供短少而引起的早产极低体重儿（VLBWI）PVL，在很大程度上减轻机械辅佐通气对早产极低体重儿（VLBWI）后期构成的脑危害。可是本次研讨样本量较少，下一步有必要做多中心的大样本研讨，以寻觅削减机械辅佐通气进程中早产极低体重儿（VLBWI）脑危害的更多的临床防备办法，以协助下降早产极低体重儿（VLBWI）病死率及致残率，进步其生计质量。

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