贾海明+张文权+米泰宇+谢峰
[摘要] 意图 调查腹腔镜胆囊切除术患者运用加快恢复外科技能对心思应激反响及生化目标的影响。 办法 挑选腹腔镜胆囊切除术患者600例，将患者随机分为ERAS组（n=300）和对照组（n=300）。ERAS组运用加快恢复外科技能处理；对照组运用传统医治理念处理。比较两组患者入院时、术前1 h、术后24 h及术后72 h 的心思应激反响及生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，对恢复功用的影响及术后并发症胆囊窝积液、胆漏、术后出血、腹腔感染、胆管损害及中转开腹发作率的影响，对住院时刻、住院费用的影响。 成果 ERAS组和对照组相比较：入院时，心思应激反响及生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN无显着差异（P>0.05）；术前1 h，ERAS组心思应激反响低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平无显着差异（P>0.05）。术后24 h及术后48 h，ERAS組心思应激反响低于对照组，差异具有统计学含义（P<0.05）；ALT、AST、DBIL、IBIL水平无显着差异（P>0.05）；PAlb、Alb、BUN水平差异有统计学含义（P<0.05）。ERAS组患者肠鸣音恢复时刻、排气时刻、排便时刻均短于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）；ERAS组与对照组胆囊窝积液、胆漏、术后出血、腹腔感染发作率两组差异无统计学含义（P>0.05），住院时刻及住院费用差异具有统计学含义（P<0.05）。 定论 加快恢复外科技能有助于下降患者的心思应激反响，改进养分状况，缩短住院时刻，下降医疗费用，促进患者恢复。
[关键词] 腹腔镜胆囊切除；加快恢复；应激反响；生化目标
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）20-0013-05
[Abstract] Objective To observe the effect of accelerated rehabilitation surgery on psychological stress and biochemical indexes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 600 patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into ERAS group（n=300） and control group（n=300）. ERAS group was treated with accelerated rehabilitation surgical technique. The control group was treated with traditional treatment concepts. The psychological stress response and the levels of ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h， 24 h and 72 h after surgery were compared. The effects on recovery function and postoperative complications such as gallbladder fissure fluid， bile leakage， postoperative bleeding， abdominal infection， bile duct injury and the incidence of open laparotomy between the two groups were compared. And the effects on hospital stay， hospitalization costs were analyzed. Results There were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the ERAS group and the control group at admission（P>0.05）. The psychological stress response in the ERAS was lower than that in the control groups（P<0.05）. And there were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h（P>0.05）. After 24 hours and 48 hours after surgery， the psychological stress response in ERAS group was lower than that in control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time of the patients in the ERAS group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in gallbladder infusion， bile leakage， postoperative bleeding and the incidence of infection between the ERAS group and the control group.The differences in the hospitalization time and hospitalization cost were statistically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Accelerated rehabilitation surgery technique can help reduce the psychological stress response， improve the nutritional status and shorten the hospital stay. And it can also reduce the medical expenses and promote the rehabilitation of the patients.
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Accelerated rehabilitation； Stress response； Biochemical index
胆囊结石是普外科或肝胆外科最常见的疾病之一，腹腔镜胆囊切除术作为其首选的医治办法，具有伤口小、恢复快的长处。加快恢复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也称“促进术后恢复归纳计划”，指选用有循证医学依据的一系列围手术期优化办法，以阻断或减轻机体的应激反响，促进患者术后恢复。加快恢复外科技能首要经过围手术期患者情志和身体两方面的预备削减应激影响，下降或阻断传入神经对应激信号的传递，加快患者术后的恢复[1]。经过医治理念的改动，缩短住院时刻，下降住院费用。住院时刻的缩短是ERAS技能的一个重要目标，但临床含义不单单局限于住院时刻的缩短[2]。不良的心思应激反响能够加剧身体的应激状况，对患者恢复形成晦气影响[3]，因而经过临床干涉，减轻患者心思和身体的应激反响，具有活跃的临床含义。
对腹腔镜胆囊切除术患者运用ERAS技能，运用应激相关评价量表-应激反响问卷（stress reaction questionnaire，SQR）评价个别心思应激反响，比较对谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBIL）、直接胆红素（IBIL）、前白蛋白（PAlb）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）的影响，评论围手术期运用ERAS技能对腹腔镜胆囊切除术患者的优势，为ERAS技能在临床的运用供给理论支撑，现报导如下。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
研讨目标为2015年5月～2016年5月在我院普外科住院行腹腔鏡胆囊切除术的患者。当选标准：（1）胆囊结石确诊清晰；（2）单纯的胆囊结石并缓慢胆囊炎的患者，扫除急性发作病例；（3）扫除既往有情志妨碍者；（4）伴有其他兼并症的一切病例。查随机数字表，按彻底随机原则将当选患者分为ERAS组和对照组。ERAS组与对照组患者临床特征比较，差异无统计学含义（P>0.05）。具有可比性。见表1。
1.2 办法
ERAS组围手术期选用加快恢复外科技能处理，传统医治组围手术期选用传统医治理念处理。见表2。
选用应激相关评价量表-应激反响问卷（stress reaction questionnaire，SQR）评价个别心思应激反响的相应心身症状及程度，按心思应激理论的情绪反响（FER）、躯体反响（FPR）和行为反响（FBR）三方面，编制应激反响条目28项，所以、基本是、中等是、有点是、不是别离计1分、2分、3分、4分、5分。以条目总分（SR）标明应激反响程度，应激反响总分SR=FER+FPR+FBR。别离检测两组患者入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h 的ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，并对患者的恢复状况及并发症进行比较。
1.3 统计学办法
用SPSS 19.0软件进行数据剖析。计量材料以均数±标准差标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验。取α=0.05，双侧查验，P<0.05为有统计学含义。
2 成果
2.1 ERAS组与对照组患者的心思应激反响比较
入院时，ERAS组与对照组心思应激反响比较，无显着差异（P>0.05）。术前1 h，ERAS 组与对照组心思应激反响比较，差异有统计学含义（P<0.05）。术后24 h，ERAS 组与对照组心思应激反响比较，差异有统计学含义（P<0.05）。术后48 h，ERAS 组与对照组心思应激反响比较，差异有统计学含义（P<0.05）。见表3。
2.2 ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比较
入院时，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比较，无显着差异（P>0.05）。术前1 h，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比较，无显着差异（P>0.05）。术后24 h，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比较，无显着差异（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平差异有统计学含义（P<0.05）。术后48 h，ERAS组与对照组患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比较，无显着差异（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平比较，差异有统计学含义（P<0.05）。见表4。
2.3 ERAS组与对照组患者恢复状况比较
ERAS组患者肠鸣音恢复时刻、排气时刻、排便时刻均短于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。见表5。
2.4 ERAS组与对照组并发症比较
ERAS组发作胆囊窝积液32例，胆漏1例，术后出血0例，腹腔感染0例，胆管损害0例，中转开腹2例；对照组发作胆囊窝积液37例，胆漏0例，术后出血1例，腹腔感染0例，胆管损害0例，中转开腹3例，两组差异无统计学含义（P>0.05）。见表6。
2.5 住院时刻及住院费用比较
患者认识恢复后，ERAS组患者先喝少数温水，然后进食少数流食并逐步添加摄入量，最终过渡到低脂饮食，二便恢复正常后患者即可出院，住院时刻显着缩短，进步了床位周转率并节省了医疗开支；对照组通气通便后开端进食少数温水，缓慢过渡至流食，待饮食、二便恢复正常出院。ERAS组住院时刻（2.0±1.0）d，对照组住院时刻（7.0±2.0）d。ERAS组住院费用（6900.0±800.0）元，对照组住院费用（8900.0±800.0）元，住院时刻及住院费用比较，差异具有统计学含义（P<0.05）。见表7。
3 评论
加快恢复外科这一概念由2002年Henrik Kehlet等初度提出展开至今，已取得了飞速展开，2010年欧洲成立了ERAS学会，召开了屡次国际性学术会议，并拟定了ERAS的专家一致与攻略[4-7]。最近几年，加快恢复外科技能在国内的运用与推行已敏捷迈入快车道，2015年我国成立了ERAS协作组，发布《结直肠手术运用加快恢复外科我国专家一致（2015版）》[8]，在南京召开了第一届ERAS全国大会，2016年国家卫生计生委医管中心成立了加快恢复外科专家委员会，这标志着我国加快恢复外科技能的推行及遍及将更标准更高效。
腹腔镜胆囊切除术尽管具有伤口小、出血少、恢复快等长处，但患者依然对手术危险及并发症存在忧虑，围手术期心思应激反响显着偏高，部分患者呈现严峻的焦虑、郁闷等不良情绪，严峻影响患者围手术期的日子质量及恢复速度[9]。研讨标明，心思应激反响过高能够导致冠状动脉痉挛，诱发心绞痛及心肌梗死、乃至猝死等不良事情的发作[10]，活跃的心思安慰与引导能够协助患者稳定情绪，下降应激反响[11]。加快恢复外科技能充沛考虑到了这一点，从患者入院时，即对患者进行充沛的心思安慰与心思引导，协助患者习惯医院的环境，缓解不良情绪，详细办法包含：患者入院后医护人员均给予热心的招待，言语亲热，与患者树立杰出的互动，使患者赶快消除生疏感，并充沛了解自己的病况及注意事项，增强患者打败疾病的决心；向患者解说过度的应激反响对健康的损害，尽量让患者坚持达观，心情舒畅；向患者及家族做健康宣教，纠正不良日子习惯，戒烟戒酒，呼吸功用训练等。
本研讨发现，刚入院时患者的心思应激反响及生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN大体坐落同一基线，未见显着差异。加快恢复外科组的患者进行体系的心思辅导，并且在术前給予抗焦虑药加巴喷丁口服和冷静催眠药地西泮肌注，对照组患者不进行心思引导，不给抗焦虑药、冷静催眠药。一切研讨目标均手术前1 d签署手术知情同意书，手术前1 h检测心思应激状况及生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN，加快恢复外科组心思应激反响显着低于对照组，但两组间生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN无显着差异。在入院初期，患者的注意力重视于完善各项查看，多无暇考虑详细的手术细节，所以加快恢复外科组与对照组患者心思应激反响未见显着差异，生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN检测成果也未见显着差异。当各项术前查看已完善，进入手术前预备阶段时，两组患者心思应激反响呈现差异，心思应激反响差异有统计学含义，研讨显现体系的心思引导辅佐药物医治，能够有效地减轻患者的心思应激状况，但对生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN无显着影响。手术完成后，运用长效局麻药对手术切断周围进行部分滋润麻醉，患者认识恢复后自诉手术切断无苦楚，感觉无显着不适感，麻醉彻底清醒后，嘱患者先喝少数温水，无显着不适后进食流食，给予口服止痛药，加强苦楚办理。苦楚办理是ERAS技能的重要组成部分之一，患者反响杰出。而对照组切断不必局麻，患者清醒后即开端自诉切断苦楚难忍，表情苦楚，术后不给予止痛药物，待患者苦楚难耐时再给予盐酸哌替啶肌肉注射。高效的苦楚办理，有效地缓解了加快恢复外科组患者的应激反响。术后前期进水、进食、下地活动，促进了胃肠功用的活动，缩短了排气排便时刻，加快了全身血流动力学的恢复。患者无痛、排气排便、饮食如常，片面感觉好，是患者最重要的体会，能够显着下降应激反响，Lehofer M[12]研讨也显现，应激反响与苦楚之间具有显着的相关性，应激反响能够加剧苦楚，而减轻应激反响则能缓解苦楚[13]。ALT、AST、IBIL能够直接提示肝细胞的损害，假如肝细胞损害，则ALT、AST、IBIL均升高，除非发作大面积的肝细胞坏死，ALT、AST不会升高，乃至有可能下降，但IBIL会快速升高，发作酶胆别离现象，DBIL一般在胆道发作梗阻的时分升高比较显着。运用加快恢复外科技能，入院时、术前1 h、术后24 h和48 h，ERAS组与对照组ALT、AST、DBIL、IBIL无显着差异，标明内行腹腔镜胆囊切除术时加快恢复外科技能的运用对ALT、AST、DBIL、IBIL无显着影响，差异无统计学含义。PAlb、Alb、BUN入院时、术前1 h ERAS组与对照组无显着差异，术后24 h及术后48 h差异有统计学含义，是因为PAlb、Alb、BUN对养分的供给反响特别灵敏，所以前期就有显着改变。研讨标明[14-16]，当机体处于养分不良或亚临床养分缺少状况时，机体的养分目标、免疫目标可呈现各种反常的改变，标明前期进食，加强养分供给，能够进步免疫力，促进恢复[17，18]。ERAS组与对照组两组间术后并发症的发作率无显着差异，证明了加快恢复外科技能在在腹腔镜胆囊切除术患者中运用的安全性。研讨证明，加快恢复外科技能进步了医护质量，能够削减并发症，下降病死率，削减不良医疗事情的发作[19]。
胃肠道功用的快速恢复是加快恢复外科的中心机制之一[20]。本文要点评论了腹腔镜胆囊切除术患者运用ERAS技能对心思应激反响及ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN等生化目标的影响，并评论了应激反响与生化目标ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN的联系，研讨显现，加快恢复外科技能有助于下降患者的心思应激反响，改进养分状况，缩短住院时刻，下降医疗费用，促进患者恢复。影响患者应激反响及生化目标的相关要素有许多，本文未将很多影响要素（如家庭成员间的联系是否友善、手术时刻的长短、麻醉过程中运用的药品的品种及剂量、患者的胃肠道功用是否正常等）均归入研讨规模进行剖析，这能够作为未来的一个研讨方向，对多要素进行回归剖析，或施行ERAS技能干涉后，评论患者的代谢、免疫、养分等相关目标的改进状况；针对不同的病种与手术，拟定不同的ERAS途径。往后，需求着重以病种为主导的ERAS途径[21，22]。
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（收稿日期：2017-03-18）
