金英楠 王一凡 王立平 周玲燕 徐栋
[摘要] 甲状腺作为人体重要内排泄器官，对坚持人体内环境稳态发挥重要效果。甲状腺试验室查看的反常，常提示甲状腺相关疾病的发作，而且在疾病确诊、辨别确诊、监测效果等方面具有重要含义。跟着甲状腺癌的发病率升高，临床上甲状腺相关试验室查看已作为肿瘤的辅佐确诊及监测效果和复发的相关目标。本文将对甲状腺疾病相关试验室查看的研讨进展作一总述。
[要害词] 甲状腺素；促甲状腺激素；试验室查看；甲状腺癌
[中图分类号] R725.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）18-0157-04
Research progress in laboratory examination of thyroid diseases
JIN Yingnan WANG Yifan WANG Liping ZHOU Lingyan XU Dong
Department of Ultrasound， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China
[Abstract] Thyroid gland as an important endocrine organ of the human body， plays an important role in maintaining the steady state of the environment. Thyroid laboratory abnormalities， often prompt the occurrence of thyroid-related diseases， and are of great significance for the diagnosis of disease， differential diagnosis， monitoring efficacy and so on. With the increased incidence of thyroid cancer， clinical thyroid-related laboratory tests have been used as an auxiliary diagnosis of tumor and relevant indicator of monitoring the efficacy and recurrence. This article will review the progress of laboratory tests related to thyroid disease.
[Key words] Thyroxine； Thyrotropic hormone； Laboratory examination； Thyroid cancer
甲狀腺作为人体重要的内排泄器官，首要发作甲状腺素和降钙素，具有摄碘并组成、贮存、开释甲状腺素，组成、开释降钙素的功用。对调理人体根底代谢率、物质代谢，促进机体成长发育，各器官的广泛调理效果及调理体内钙的平衡具有重要生理效果。甲状腺激素经过“下丘脑-垂体-甲状腺”中枢的调控坚持体内甲状腺激素的稳态。
甲状腺疾病的试验室检测包含：（1）功用相关目标；（2）本身免疫反常目标；（3）甲状腺癌相关目标。有助于临床确诊甲状腺疾病、点评甲状腺功用妨碍。试验室检测甲状腺疾病的特异性及灵敏性有所进步，本文对甲状腺疾病的最新试验室检测内容及临床使用进行总述。
1 血清甲状腺激素水平测定
甲状腺素T4由甲状腺排泄，反映了甲状腺的排泄功用，也是下丘脑-垂体-甲状腺调理体系中不行短少的部分。血液中简直悉数T4（99.98%）与特异血浆蛋白相结合，简直悉数处于结合状况，贮存在甲状腺滤泡的残腔中，在促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）的调解下排泄开释，仅0.02%为游离状况（FT4）。三碘甲状腺原氨酸简称T3，20%发作于甲状腺滤泡上皮，80%在甲状腺以外的安排器官（尤其是肝脏）由T4经酶摆脱碘代谢转化而发作。循环中99.7%的T3与甲状腺素结合球蛋白结合，但T3的亲和力是T4的1/10，约0.3%处于游离状况（FT3）。结合型与游离型之和为总T4（TT4）、总T3（TT3）。TT3首要效果于各种靶器官，首要反映甲状腺对周围安排效果，TT4则较好地反映甲状腺本身功用。
FT4和FT3理论上不受血清甲状腺素结合球蛋白的影响，是T3、T4的生理活性方式，与甲状腺素的生物效应亲近相关，是反映甲状腺激素活性更好的目标。可是因为其含量甚微、检测灵敏性及特异性较低，因而检测稳定性不如TT4和TT3。将结合型与游离型激素进行物理别离，其技能杂乱，本钱较高，现在试验室检测FT3、FT4成果一般受甲状腺素结合球蛋白浓度的影响，故称为“游离激素估量值”[1]。
血清TT4、TT3一般与甲状腺功用呈平行改变，甲状腺功用亢进时增高，甲状腺功用减退时下降。但TT3较TT4对轻型甲亢、前期甲亢及甲亢医治后的复发更为灵敏，在甲亢时较TT4更早呈现增高，TT3的改变可与T4不成比例，因而TT3是查明前期甲状腺功用亢进、监控复发性甲状腺功用亢进的重要目标。TT3的测定也用于前期T3型甲亢，TT4能够不增高。TT4对甲状腺功用减退较TT3灵敏，前期下降较TT3显着，前期TT3水平能够正常。某些药物如丙醇、糖皮质类固醇、胺碘酮等可影响T4转化成T3而导致TT3下降。许多严峻的全身性疾病如严峻感染，缓慢心、肾、肝肺功用衰竭，缓慢耗费性疾病均可使T3下降，即低T3综合征。
因为TT4和TT3的水平受血清TBG浓度的影响，常见引起TBG增高的状况：如遗传性高TBG血症、口服避孕药、病毒性肝炎、妊娠、三苯氧胺及雌激素等，均可使TT3和TT4水平直接增高。另一方面，一些引起TBG减低的状况如肾病综合征、缓慢肝病、低蛋白血症、遗传性低TBG血症及某些药物如雄激素、糖皮质激素、成长激素等均可使TT3和TT4水平下降。其间TT4的影响较TT3显着。
2血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）
促甲状腺激素（TSH）由腺垂体生成排泄，首要促进甲状腺激素的组成，并促进组成甲状腺激素开释入血，使血液中T3、T4浓度升高，也对甲状腺本身的成长和推陈出新起着重要效果。血清TSH浓度的改变是反映甲状腺功用的最灵敏目标，关于游离甲状腺素浓度的细小改变经过下丘脑-垂体-甲状腺体系进行反向调整。
（1）TSH是确诊甲亢和甲减的规范，当发作甲状腺功用亢进时因为T3、T4浓度添加，反应性的TSH排泄削减；当发作原发性甲状腺功用低下时，因为T3、T4浓度下降，反应性的TSH排泄增多，以调理血液中T3、T4的平衡。（2）确诊亚临床甲状腺功用反常。（3）原发性甲状腺功用减低患者进行L-T4代替治效果果的监测。TSH正常是效果点评的首要目标，医治过程中TSH增高康复时间长会形成智力发育妨碍。（4）对分解型甲状腺癌（DTC）术后使用L-T4按捺医治。DTC术后患者经过服用甲状腺素（L-T4）坚持体内甲状腺素含量，但未经按捺的甲状腺素经过添加甲状腺特异性蛋白的表达促进甲状腺肿瘤细胞的添加，继而添加了肿瘤的复发搬运[2]。因而经过TSH按捺，按捺肿瘤复发搬运。依据不同状况按捺疗法分为全按捺疗法和部分按捺疗法，按捺患者血清中超敏免疫法测得的TSH（S-TSH）浓度。全按捺疗法要求S-TSH<0.3 μIU/mL，乃至<0.01 μIU/mL；部分按捺疗法要求S-TSH坚持在0.3～1 μIU/mL[3]。（5）正常甲状腺功用病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）。其间低T3综合征最常见，血清T3水平下降，反三碘甲腺原氨酸（rT3）添加，T4正常或下降，TSH正常或轻度下降[4]。THS在康复期反跳轻度增高。（6）中枢性甲减的确诊。中枢性甲减指各种原因导致促甲状腺激素削减而呈现的甲减，常伴有性腺及肾上腺功用减退。原发性甲减时TSH>10 mU/L，TSH正常或下降应考虑中枢性甲减。（7）确诊不适当TSH排泄综合征，包含甲状腺激素反抗综合征（thyroid hormone resistance syndrome，SRTH）和垂体促甲状腺素瘤（TSH瘤），若血液T3、T4含量升高、TSH并未下降反而正常或升高时不能在外此病[5]。
3 甲状腺本身抗体测定
甲状腺本身抗体包含：（1）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）；（2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；（3）TSH受体抗体（TRAb）。
3.1甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody， TPOAb）
甲狀腺过氧化物酶抗体（TPOAb）在甲状腺细胞的微粒体中发作，并表达在细胞外表，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主。甲状腺过氧化物酶（TPO）是甲状腺素组成过程中的要害酶，在生物组成T3和T4过程中催化甲状腺球蛋白酪氨酸的碘化，甲状腺过氧化物酶抗体以甲状腺过氧化物酶为靶抗原，经过一系列免疫反应对甲状腺细胞发作毒性效果，继而导致甲状腺素组成削减[6]。
甲状腺过氧化物酶抗体测定首要临床含义在于：（1）本身免疫相关甲状腺疾病的确诊和监测。TPOAb阳性见于90%的缓慢桥本甲状腺炎及70%的Graves病，经过细胞介导和抗体的细胞毒效果引起甲状腺素排泄缺乏造本钱身免疫相关的甲减。关于本身免疫性甲状腺疾病具有更好的灵敏性和特异性，是确诊甲状腺本身免疫性疾病的首选目标。（2）TPOAb关于原发和继发甲减的辨别也有协助。对原发性甲减，结合TSH升高，可发现前期甲减患者，若TPOAb升高，应考虑本身免疫性甲状腺疾病继发甲减。（3）TPOAb阳性是猜测孕妈妈产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPI）发作的风险要素[7]。产后甲状腺炎是围产期常见并发症，一般人群中PPT发病率为8.1%，TPOAb阳性者患PPT风险为阴性者的5.7倍[8]。经过TPOAb检测也可猜测孕妈妈产后甲状腺功用妨碍的发作率。（4）TPOAb阳性是不孕症、流产和体外受精失利的风险要素[9-10]。（5）某些本身免疫性疾病如类风湿疾病，体系性红斑狼疮可见TPOAb阳性[11]。（6）TPOAb阳性是一些药物使用过程中发作甲减的原因，如胺碘酮、白介素-2、干扰素-α[12-13]；（7）Down综合征患者兼并TPOAb阳性常呈现甲减。
3.2甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies，TgAb）
甲状腺球蛋白Tg是本身潜在抗原，TgAb是针对Tg发作的多克隆抗体，以IgG型为主。甲状腺球蛋白抗体试验室检测的临床使用：（1）本身免疫相关甲状腺疾病的确诊和监测，是公认的甲状腺本身免疫过程中的重要标志。TgAb阳性常见于Graves病（约60%），经过临床医治后下降常提示有用，反之亦然，而且停药后复发率较高。（2）分解型甲状腺癌（DTC）：甲状腺球蛋白抗体与分解型甲状腺癌的发作具有相关性，TgAb是DTC相关的独立风险要素，且在猜测DTC复发或搬运中具有重要价值[14-15]。
3.3 TSH受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）
TRAb又称TSH受体抗体，包含：（1）TSH受体影响性抗体（TSAb）；（2）TSH影响阻断性抗体（TSBAb）；（3）甲状腺成长免疫球蛋白（TGI）。TSAb与TSH受体结合引起甲状腺亢进被以为是Graves病的发病机制[16]。医治甲亢过程中TRAb趋向正常后转阴，标明病况得到操控，若继续阳性，提示治效果果欠佳且停药易复发。TRAb转阴后再次转阳，即便无临床症状，常提示疾病复发，在孕妈妈兼并Graves病或存在病史是否停药以及点评新生儿甲状腺功用等方面具有重要含义[17]。
3.4甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）测定
甲状腺滤泡上皮特异排泄甲状腺球蛋白Tg，Tg在甲状腺组成并运送至滤泡的过程中可少数入血液，血液中 Tg的存在便是甲状腺滤泡上皮细胞存在的体现[18]。人体内抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的存在会导致Tg测定呈现过错，因而临床医生应了解患者体内TgAb的状况后进行检测。血清Tg测定的临床使用如下。
3.4.1 在非肿瘤性疾病中的使用 血清Tg用于亚急性甲状腺炎的确诊和效果调查，亚甲炎时Tg升高，医治后下降，如Tg仍高，则简单复发。也可使用于辨别亚急性甲状腺炎和因口服外源甲状腺激素所造成的假性甲状腺毒症，后者因TSH按捺，Tg含量低。
3.4.2 分解型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）复发搬运的监测 关于分解型甲状腺癌（DTC）患者承受甲状腺全切术和131I医治后，经过检测血清Tg含量可对肿瘤的残留或复发搬运进行监测。Tg由甲状腺特异性排泄，因而关于甲状腺全切术后并进行131I医治后的患者，血清中Tg不该测到，当监测Tg含量增高时，常提示肿瘤的复发或搬运。以为关于全切术后未承受131I清甲医治的患者，Tg检测价值有限，但也有学者[19]以为关于行甲状腺全切而未承受131I医治的患者，Tg的监测仍有含义，是术后检测随访的重要手法。约7.5%～25%的DTC患者存在TgAb阳性[20]，因为Tg的检测成果受体内TgAb浓度的影响，临床医生了解患者体内TgAb状况，美国甲状腺协会2009攻略（ATA）主张Tg和TgAb联合检测[21]。在DTC 患者的随访中，TgAb 水平下降或消失，也是预后杰出的要素之一。TgAb的檢测办法中直接检测TgAb（IMA法）比收回试验更牢靠。对已铲除悉数甲状腺的DTC 患者，Tg测定包含TSH影响后Tg测定（TSH>30 mU/L）和根底测定。影响血清TSH的办法有两种：一种是坚持甲状腺激素代替医治的一起，外源打针重组人甲状腺影响激素（rhTSH），直接进步血清TSH 水平；另一种是患者停服甲状腺激素（L-T4），致患者发作甲状腺功用低下，进而促进垂体排泄TSH，属内源性TSH 影响[22]。两种办法测得的Tg水平具有高度的一致性。但因为rhTSH的使用受限，国内常用后者测定。 DTC检测Tg切点值设定为：根底Tg（TSH 按捺状况下）为1 ng/mL；TSH 影响后（TSH >30 mU/L）的Tg为 2 ng/mL[23]。跟着试验检测办法的改善，新一代超敏Tg测定办法逐渐被使用，超敏Tg测定界说为功用灵敏度（functional sensitivity，FS）≤0.1 μg/L的测定办法。该检测办法无需TSH影响也能够检测出DTC患者L-T4代替医治过程中本来无法检出的体内低水平Tg，也避免了DTC患者因停服L-T4而导致的甲状腺功用减低的发作[24]。Giovanella L等[25]研讨发现超敏Tg测定办法检测DTC复发率较传统Tg测定检出率显着升高。
Rosario PW等[26]主张DTC患者长时间随访Tg从131I清甲医治后6个月开端，发现与医治后3个月的Tg水平比较，6个月后下降更为显着。此刻应检测根底Tg或TSH影响后的Tg。131I医治后1年经过测定TSH影响后的Tg水平进行效果点评，随后每半年至1年复查根底Tg。关于高度或中度置疑复发或搬运的患者，还应行131I全身显像。
4 降钙素（calcitonin，CT）测定
甲状腺滤泡旁细胞C细胞首要组成排泄降钙素。降钙素的排泄受血钙的浓度调理，与甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）一起参加体内钙磷代谢的调理。
甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是来源于甲状腺滤泡旁细胞恶性肿瘤，随同降钙素升高，因而降钙素是MTC的肿瘤标志物。MTC初诊经常伴颈部淋巴结的搬运，根底降钙素水平升高常提示颈部淋巴结的搬运率显着升高。因而，降钙素是使用于MTC的确诊、效果点评及提示肿瘤搬运或复发的重要标志物。MTC患者体内降钙素的浓度与肿瘤巨细呈平行相关。多发性内排泄腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）Ⅱ型大部分兼并MTC（90%以上），主张对一切嗜铬细胞瘤患者监测降钙素，以便在外MTC和MEN Ⅱ型的可能性。肺癌、乳腺癌、胃肠道癌的患者血清CT也可添加，别的肝癌和肝硬化患者也可见CT增高。甲亢患者也常兼并降钙素的升高[27]。
综上所述，甲状腺试验室查看与甲状腺的本身免疫性疾病、甲状腺恶性肿瘤以及一些全身疾病等亲近相关。不同目标其灵敏性及特异性均有差异，且同一疾病可伴有多个目标的升高，因而，临床医生应灵敏把握各项目标的临床含义，并辨别、联合使用于各种疾病的确诊。
[参考文献]
[1] The National Academy of clinical Biochemistry （NACB）.Laboratory Medicine Practice Guidelines：Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease[J].Thyroid，2003，13（1）：3-126.
[2] 阎玉芹. 全球甲状腺结节及甲状腺癌的盛行趋势及其原因剖析[J]. 中华地方病学杂志，2013，32（3）：239-240.
[3] 侯秀秀，葛明华. 分解型甲状腺癌术后促甲状腺素按捺医治现状[J]. 世界肿瘤学杂志，2014，41（8）：585-588.
[4] 王永亮，范泉. 正常甲状腺功用病态综合征的研讨现状[J]. 有用临床医药杂志，2011，15（23）：167-170.
[5] 叶蕾，韩如来. 促甲状腺激素不适当排泄综合征61例病例总结[J]. 中华内排泄代谢杂志，2015，31（11）：925-931.
[6] 商道辉.121例甲状腺功用亢进患者血清TPOAb测定剖析[J].福建医药杂志，2008；30（3）：97-98.
[7] 王晓雪，贾方. 妊娠期碘养分、甲状腺本身抗体与甲状腺功用联系的研讨[J]. 中华内排泄代谢杂志，2014，30（5）：408-410.
[8] Nicholson WK，Robinson KA，Smallridge RC，et al. Prevalence of postpartum thyroid dysfunction：A quantitative review[J].Thyroid，2006，16：573-582.
[9] 张敦兰，金志春. 甲状腺本身抗体对甲状腺功用正常女人生殖与妊娠的影响[J]. 有用妇产科杂志，2012，28（4）：259-261.
[10] 张丽，焦凯. 甲状腺本身抗体对不孕症妇女进行辅佐生殖技能后妊娠结局影响的Meta剖析[J]. 有用医学杂志，2014，（24）：4011-4014.
[11] 孙云霞. 血清抗体检测在甲状腺疾病及其他疾病确诊中使用剖析[J]. 临床研讨，2016，24（3）：202-203.
[12] 桂红莲，吴彦文，周惠娟，等. 干扰素医治缓慢病毒性肝炎发作甲状腺功用反常的临床特征和风险要素[J]. 中华流行症杂志，2013，31（2）：87-92.
[13] 关璐. 胺碘酮相关的甲状腺功用反常[J]. 中华全科医生杂志，2011，10（12）：880-882.
[14] 李玺，邱万寿，郭卫平，等.甲状腺癌与甲状腺本身抗体的联系[J]. 中华试验外科杂志，2011，28（11）：1986-1987.
[15] 李连涛，毕文凯，温俊平，等.甲状腺结节良恶性的多要素剖析研讨[J]. 中华普通外科杂志，2013，28（2）：156-157.
[16] 孙立娟，龙飞飞，郭宏华. 甲状腺本身抗体对常见甲状腺疾病诊治及预后估量的临床价值[J]. 我国老年学，2009，29（18）：2312-2314.
[17] 廖宁. 妊娠期Graves甲亢PTU医治前后TRAb改变的临床剖析[J]. 符号免疫剖析与临床，2014，21（1）：82-83.
[18] 毛敏静，叶廷军，彭奕冰，等. 甲状腺球蛋白检测确诊分解型甲状腺癌的临床含义[J]. 查验医学，2016，31（3）：185-188.
[19] Nascimento C，Borget I，Troalen F，et al. Ultrasensitive serum thyroglobulin measurement is useful for the follow-up of patients treated with total thyroidectomy without radioactive iodine ablation[J]. Eur J Endocrinol，2013， 169（5）：689-693.
[20] Chiovato L，Latrofa F，Braverman LE，et al. Disappearance of humoral thyroid autoimmunity after complete removal of thyroid antigens[J]. Ann Intern Med，2003，139（5 Pt 1）：346-351.
[21] Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.
[22] Elisei R，Schlumberger M，Driedger A，et al. Follow-up of low-risk differentiated thyroid cancer patients who underwent radioiodine ablation of postsurgical thyroid remnants after either recombinant human thyrotropin or thyroid hormone withdrawal[J]. J Clin Endocrinol Metab，2009，94（11）：4171-4179.
[23] 滕衛平，刘永锋，高超，等. 甲状腺结节和分解型甲状腺癌诊治攻略[J]. 中华内排泄代谢杂志，2012，28（10）：786-794.
[24] 魏伟军，沈晨天，宋红俊，等. 超敏甲状腺球蛋白测定在分解型甲状腺癌随访中的使用[J]. 中华核医学与分子印象杂志，2016，36（5）：474-478.
[25] Giovanella L，Ceriani L. High-sensitivity human thyroglobulin（hTG） immunoradiometric assay in the follow-up of patients with differentiated thyroid cancer[J]. Clin Chem Lab Med，2002，40（5）：480-484.
[26] Rosario PW，Mour？觔o GF. Serum thyroglobulin measured with a second-generation assay in patients undergoing total thyroidectomy without radioiodine remnant ablation：A prospective study[J]. Thyroid，2015，25（7）：769-775.
[27] 王保平. 甲亢患者血清甲状腺激素及降钙素、甲状旁腺素水平的改变及剖析[J]. 我国医药攻略，2013，（6）：575-576.
（收稿日期：2017-02-07）
